張文蔚 杜啟峰 于 妍 張建龍 陳貽華 李水洪

抑郁癥具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高自殺率的特點，是最常見的精神疾病之一，該病治療難度大，其中約15%的患者對多種干預(yù)措施均無效[1]，稱之為“難性性抑郁癥”(Treatment-Resistant Depression，TRD)。國際學(xué)術(shù)界已經(jīng)對其進行了一些相關(guān)研究并逐漸形成了比較一致的定義，即符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在患者依從性良好的情況下，經(jīng)過2種或2種以上不同類型的抗抑郁藥物足劑量、足療程(≥6周)治療后無效或療效甚微的抑郁癥[1]。TRD嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，給患者及家屬帶來了沉重的經(jīng)濟和社會負(fù)擔(dān)[2-3]。這類患者的臨床特征是否具有獨特性目前還不是很清楚。本研究對48例TRD患者和54例非TRD患者的一般情況、焦慮和抑郁水平以及血清甲狀腺激素水平進行比較分析，以探討TRD的臨床特征。

1 對象與方法

1.1 對象 為2012年5月-2014年10月在中山市第三人民醫(yī)院住院部及門診治療的抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②符合ICD-10抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)使用過2種或2種以上不同種類抗抑郁藥物足量足療程(藥物達(dá)到治療量維持6周以上)治療無效或效果甚微的抑郁癥患者納入TRD組，不符合TRD標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥患者納入非TRD組；③漢密爾頓抑郁量表17項版(Hamilton Rating Scale for Depression-17 item，HRSD-17)評分≥18分；④患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除存在嚴(yán)重肝腎疾病或者其他軀體疾病者；②排除雙相障礙患者；③排除接受過甲狀腺素治療者；④排除酒精依賴或有吸毒史者；⑤排除孕婦或哺乳期婦女。共收集49例TRD患者(住院31例，門診18例)及54例非TRD患者(住院42例，門診12例)資料，其中有1例TRD患者在之后的研究時發(fā)現(xiàn)其涉及司法問題，為避免其中有詐病或其它因素的干擾，將其剔除，故最終納入統(tǒng)計的TRD患者共48例，其中男性22例(45.8%)，女性26例(54.2%)，非TRD患者54例，其中男性23例(42.6%)，女性31例(57.4%)，兩組性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.11，P>0.05)。本次研究獲中山市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 量表評定 所有患者在本次發(fā)病治療之前由兩位精神科醫(yī)師采用HRSD-17和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)進行評定。測評均在安靜無干擾的診室內(nèi)進行，評分標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照量表操作要求進行。測評醫(yī)師包括1名教授、1名博士、3名碩士，所有測評醫(yī)師均參加過統(tǒng)一的培訓(xùn)，并進行一致性檢驗(Kappa值>0.95)。

1.2.3 血清甲狀腺激素檢測使用r-免疫計數(shù)器，采用放射免疫法測定血清甲狀腺激素水平。早7點抽取空腹靜脈血，測定血清TSH、TT3、TT4、FT3、FT4。參考值范圍：TSH0.34～5.60mU/L，TT31.30～2.73nmol/L，TT478.4～157.4nmol/L，F(xiàn)T33.67～6.50pmol/L，F(xiàn)T49.5～19.0pmol/L。血清TSH、TT3、TT4、FT3、FT4共5項指標(biāo)水平，其中任何一項異常即視為異常，5項指標(biāo)均正常者視為正常。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS16.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在年齡、家族史及總病程上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但兩組起病年齡、受教育年限、本次發(fā)病病程差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組HRSD-17及HAMA總評分及各因子分比較 兩組的HRSD-17總評分及焦慮軀體化、睡眠障礙、體重減輕因子分，HAMA總評分及其精神焦慮、軀體焦慮因子分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，HRSD-17中行為阻滯因子分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組HRSD-17、HAMA總評分及各因子分比較分)

2.3 兩組血清甲狀腺激素水平的比較

2.3.1 48例TRD患者中出現(xiàn)26例異常(54.2%)，54例非TRD患者中出現(xiàn)27例異常(50.0%)，兩組異常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.18，P>0.05)。

2.3.2 兩組血清TSH、TT3、TT4、FT4和FT3水平比較血清TSH、TT3、TT4、FT4水平兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，血清FT3水平兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組甲狀腺激素各項指標(biāo)比較分)

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，TRD患者相對非TRD患者的受教育年限更短，說明與非TRD患者相比TRD患者文化程度偏低，這與鄭軍然等[4]研究結(jié)果一致，是否由于TRD患者的認(rèn)知功能受到了更大的影響尚不得而知，還需進一步研究。有研究發(fā)現(xiàn)TRD患者的病程更長，提示TRD患者的病程更容易慢性化[5]，盧衛(wèi)紅等[6]研究顯示TRD患者的單次病程與其社會功能恢復(fù)呈負(fù)相關(guān)，以上研究結(jié)果與本研究結(jié)論吻合，另外本研究還發(fā)現(xiàn)TRD患者起病年齡更早，這些都說明TRD患者極可能具備不同于其它抑郁癥患者的獨特的臨床特征，Zaninotto等[7]最新研究也發(fā)現(xiàn)TRD患者和其它重性精神病患者一樣，都有自己突出的精神病理學(xué)特征。這些獨特的特征是否暗示了TRD患者在遺傳、基因或者其它生物學(xué)因素方面也有其獨特性值得探討。

本研究結(jié)果顯示，無論是HAMA總評分還是各因子評分，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組患者的焦慮癥狀可能類似。兩組除行為阻滯因子評分外，HRSD總評分以及焦慮軀體化、睡眠障礙、體重減輕因子評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示TRD患者更容易出現(xiàn)行為阻滯的癥狀，如少語、動力缺乏、活力下降等。有文獻報道行為阻滯、活力下降的抑郁癥患者對藥物治療的反應(yīng)性較差[8-9]，這與本研究的結(jié)果類似。一些學(xué)者通過功能磁共振研究發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能差的抑郁癥患者服用帕羅西汀治療反應(yīng)性差，杏仁核、前扣帶回皮質(zhì)以及前額皮質(zhì)等區(qū)域的激活減少，推測TRD患者的相應(yīng)區(qū)域的腦功能減弱[10-11]。

本研究通過TRD患者與非TRD患者的甲狀腺功能指標(biāo)進行對比，發(fā)現(xiàn)TRD組相對非TRD組的FT3值更低，提示血清FT3水平的高低可能是區(qū)分TRD與非TRD的一項參考指標(biāo)，也印證了臨床上治療TRD患者加用甲狀腺激素可能提高療效，F(xiàn)T3與臨床特征之間是否具有相關(guān)性也值得進一步探討。黃佳等[12]研究顯示，TRD患者的甲狀腺功能狀況對療效有一定影響，療效越差的患者發(fā)生甲狀腺功能異常的可能性越大。另有研究發(fā)現(xiàn)[13]，TRD患者中大部分存在亞臨床型甲狀腺功能的減退。Bauer等[14]最新研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常很可能成為心境障礙的診斷和治療的一項重要指標(biāo)，尤其是TRD患者，并指出其中女性患者該項指標(biāo)更加敏感。

綜上所述，TRD患者相對于非TRD患者來說，具有單次病程更長，起病更早，文化水平更低，阻滯癥狀更重，血清FT3水平更低的特點，種種跡象表明，TRD相對于其它類型的抑郁癥具有獨特的臨床特征，這類疾病在發(fā)病機制上是否不同于其它抑郁癥值得更加深入的探討。在臨床上遇到存在上述狀況的抑郁癥患者應(yīng)該特別注意其是否將來有可能成為TRD患者，及時檢查甲狀腺激素水平，及時處理，這對更早的發(fā)現(xiàn)和更好的治療該類疾病很有意義。

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