彭 晶

驚恐障礙是一種較常見的精神障礙，臨床以反復(fù)發(fā)作的心慌、胸悶、頭暈、發(fā)抖、出汗、上腹不適、恐懼、害怕，可伴有瀕死感為特點(diǎn)。驚恐障礙患者常將闖入性思維災(zāi)難性的解釋為是對(duì)個(gè)人有重要意義、將會(huì)產(chǎn)生危險(xiǎn)后果的信號(hào)，并認(rèn)為完全控制想法是可能的、不能控制想法是心理脆弱和無(wú)能的表現(xiàn)[1]。近年來(lái)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑作為驚恐障礙的一線治療藥物[2]，其有效性、安全性已經(jīng)為臨床試驗(yàn)所驗(yàn)證[3-5]。然而單純藥物治療的遠(yuǎn)期效果并不確切。認(rèn)知行為治療識(shí)別和矯正患者對(duì)闖入性思維的歪曲認(rèn)知。本研究旨在觀察認(rèn)知行為治療合并艾司西酞普蘭治療驚恐障礙患者是否較單用艾司西酞普蘭更具優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 來(lái)自2012年1月-2013年6月在湖北省孝感市康復(fù)醫(yī)院住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～56歲；②符合《國(guó)際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者和監(jiān)護(hù)人知情同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；②藥物或酒精過(guò)敏及依賴；③妊娠或哺乳期婦女；④實(shí)驗(yàn)室查血常規(guī)、心電圖、肝腎功能、血糖血脂等明顯異常。符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)共60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組(認(rèn)知行為治療合并艾司西酞普蘭治療)和對(duì)照組(單用艾司西酞普蘭治療)各30例。研究組：男性16例，女性14例；平均年齡(34.8±4.9)歲；平均病程(13.7±9.8)月；婚姻情況：未婚 17例，已婚13 例；受教育程度：高中/大學(xué)21例，高中以下6例，大學(xué)以上3例。對(duì)照組：男性14例，女性16例；平均年齡(38.1±7.2)歲，平均病程(14.5±8.9)月，婚姻情況：未婚 18例，已婚12 例；受教育程度：高中/大學(xué)20例，高中以下6例，大學(xué)以上4例。兩組性別、年齡、婚姻、受教育程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。療程6周。其中兩組均有1例病例脫落。本研究得到湖北省孝感市康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.2 認(rèn)知行為治療 研究組除藥物治療外，于第1周起，還接受經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的心理治療師進(jìn)行的個(gè)別短程認(rèn)知行為治療。每次40～50分鐘，每周2次，療程6周。具體步驟：①與患者建立相互信任的治療關(guān)系，全面了解患者的年齡，性別，受教育程度，婚姻，職業(yè)，宗教信仰，個(gè)人成長(zhǎng)、學(xué)習(xí)、工作、社交等領(lǐng)域的特殊經(jīng)歷、應(yīng)對(duì)模式、人生觀，成癮物質(zhì)的使用，日常生活的安排。②讓患者了解驚恐障礙的基本知識(shí)，向患者營(yíng)銷認(rèn)知行為治療的技術(shù)，傳授治療原理，進(jìn)行治療的設(shè)定，包括：次數(shù)、頻率、每次治療的時(shí)間、費(fèi)用等。幫助患者識(shí)別驚恐發(fā)作時(shí)的植物神經(jīng)功能變化，找出誘發(fā)因素，識(shí)別不適應(yīng)的應(yīng)對(duì)方式、人際強(qiáng)化因素、保護(hù)行為，認(rèn)識(shí)發(fā)作間期的回避行為。③對(duì)驚恐的程度進(jìn)行0～100的評(píng)分，涉及可行的等級(jí)任務(wù)，策劃如何應(yīng)對(duì)困難。讓患者能找到更好的應(yīng)對(duì)方式。④指導(dǎo)患者進(jìn)行角色扮演、放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、去災(zāi)難感、檢驗(yàn)假設(shè)等行為治療訓(xùn)練，幫助患者形成良好的事件解決模式，使患者遇到類似問題時(shí)能以積極的方式去面對(duì)和解決。⑤對(duì)患者及其家人進(jìn)行驚恐障礙的健康宣教，解釋治療理由及干預(yù)步驟，治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)、常見不良反應(yīng)，充分利用家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)。

1.2.3 療效評(píng)定 兩組分別于治療前及治療后2、4、6周采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)、臨床總體印象量表-病情嚴(yán)重程度量表(Clinical Global Impression-Severity of Illness，CGI-SI)進(jìn)行評(píng)定。療效評(píng)定中以驚恐發(fā)作次數(shù)減少50%以上定義為治療有效，以驚恐發(fā)作完全消失定義為治療痊愈。所有評(píng)定均由2名精神科主治醫(yī)師以上人員同時(shí)進(jìn)行，評(píng)定者之間一致性kappa值=0.88。

1.2.4 藥物安全性評(píng)定 采用副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)評(píng)定不良反應(yīng)，與療效評(píng)定同步。在入組時(shí)及各隨訪時(shí)點(diǎn)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血生化等檢查。

1.2.5 長(zhǎng)期服藥的依從性和復(fù)發(fā)率 分別于治療后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)采用門診、電話、信件等形式對(duì)患者各隨訪1次。服藥依從性分完全依從(按醫(yī)囑服藥)、部分依從(不按醫(yī)囑劑量和方法服藥)和不依從(停藥)；復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為HAMA評(píng)分>18分。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 運(yùn)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。脫落病例未納入統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效 研究組痊愈10例，治療有效17例，顯效率75.9%；對(duì)照組痊愈6例，治療有效12例，顯效率51.7%。兩組顯效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.51，P<0.05)。

2.2 兩組治療前后HAMA評(píng)分比較 治療前兩組HAMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第2、4、6周研究組HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。 見表1。

表1 兩組治療前后HAMA評(píng)分比較分)

2.3 兩組治療前后CGI-SI評(píng)分比較 兩組治療前CGI-SI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2、4、6周，兩組CGI-SI評(píng)分均較治療前低，研究組較對(duì)照組降分更多(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后CGI-SI評(píng)分比較分)

2.4 兩組安全性比較 研究組出現(xiàn)4例不良反應(yīng)：食欲不振2例，頭痛1例，便秘1例，對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)5例：胃腸道不適3例，惡心1例，頭暈1例。癥狀均較輕，未進(jìn)行特殊處理。兩組TESS評(píng)分各期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.5 兩組服藥依從性和復(fù)發(fā)率比較 6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，服藥依從(完全+部分)率研究組為89.7%(26例)及72.4%(21例)，對(duì)照組為75.9%(22例)及62.1%(18例)，研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。12月隨訪復(fù)發(fā)率研究組為20.7%(6例)，對(duì)照組為41.4%(12例)，研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

認(rèn)知行為治療是一組通過(guò)改變思維或信念和行為的方法來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程治療方法[6]。其重點(diǎn)在于幫助患者了解其癥狀背后的認(rèn)知根源-不合理信念，重新建立正確認(rèn)知系統(tǒng)和行為應(yīng)對(duì)方式，包括認(rèn)知治療和行為治療兩方面內(nèi)容。而認(rèn)知理論認(rèn)為，人們的情感，行為及其反應(yīng)均與認(rèn)知有關(guān)，所以通過(guò)糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知可改善情感和行為[7]。

本研究在艾司西酞普蘭治療驚恐障礙的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理行為干預(yù)，雙管齊下幫助患者解決驚恐癥狀、功能失調(diào)性認(rèn)知和負(fù)性思維模式。研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者HAMA和CGI-SI評(píng)分在治療第2、4、6周時(shí)下降，且下降幅度大于對(duì)照組，說(shuō)明艾司西酞普蘭合并認(rèn)知行為治療驚恐障礙起效快速且明確。在6個(gè)月及12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組服藥依從性好于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。這可能是認(rèn)知行為治療與其著重發(fā)展個(gè)性持久的學(xué)習(xí)和技巧有關(guān)，患者可以應(yīng)用獲得的認(rèn)知模式應(yīng)對(duì)不同的處境；同時(shí)可促進(jìn)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)康復(fù)的信心和治療的主動(dòng)性。本研究表明，認(rèn)知行為療法能改善驚恐障礙癥狀，提高遠(yuǎn)期服藥依從性，減少?gòu)?fù)發(fā)率，提高患者社會(huì)功能[8]。

本研究的不足之處在于，樣本觀察例數(shù)較少，隨訪時(shí)間為12個(gè)月，時(shí)間較短。

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[3] 張曉東,趙秀君.艾司西酞普蘭與帕羅西汀治療驚恐障礙對(duì)照研究[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2012,24(2):302-303.

[4] 樂守江,蔡琳,周晶.度洛西汀與帕羅西汀治療驚恐障礙患者對(duì)照研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(5):339-341.

[5] 劉曉,李侃虔,周文娟,等.艾司西酞普蘭與氯丙咪嗪治療驚恐障礙的臨床對(duì)照研究[J].四川精神衛(wèi)生,2014,27(1):57-59.

[6] 汪軍,崔曉,周翠俠,等.認(rèn)知行為療法臨床應(yīng)用研究發(fā)展[J].中國(guó)健康理論與實(shí)踐,2013,19(9):834-838.

[7] 沈漁邨.精神病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:800-803.

[8] 周升寶,趙繼舒,孫曉丹,等.艾司西酞普蘭合并認(rèn)知行為治療在老年抑郁癥治療中的作用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(5):305-308.