黃 洪 陳彥君 鄒志禮

原發(fā)性高血壓是一種公認的嚴重心身疾病，已經(jīng)成為威脅我國城鄉(xiāng)居民健康的常見病和多發(fā)病。大量研究表明高血壓與焦慮抑郁情緒之間的關(guān)系密切，尤其是焦慮情緒。據(jù)2005年胡大一等在北京十家二三級醫(yī)院的心血管科門診，對連續(xù)就診的3260例病人進行的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在高血壓人群中，抑郁發(fā)生率為4.9%，焦慮發(fā)生率則高達47.2%。Ginty等[1]對455名參與者進行了5年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁與高血壓的發(fā)生呈正相關(guān)。Bajko等[2]運用焦慮特質(zhì)問卷(State-Trait Anxiety Inventory,STAI-T)及貝克抑郁問卷(Beck Depression Inventory,BDI)對98名自愿者進行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓組在焦慮上得分較高，而抑郁分數(shù)無差異，并認為焦慮比抑郁在發(fā)展為高血壓中扮演著更重要的角色。這些研究提示，原發(fā)性高血壓不僅伴發(fā)焦慮情緒的發(fā)生率高，而且是高血壓發(fā)生、發(fā)展的重要因素，同時也將嚴重影響治療高血壓的藥物療效、疾病的轉(zhuǎn)歸及預后。既往研究提示降壓藥物合并帕羅西汀等抗抑郁藥物能有效控制血壓及改善伴隨的焦慮抑郁情緒[3-4]，但先前的研究多集中在原發(fā)性高血壓伴隨的抑郁情緒，而很少研究伴隨較高發(fā)生率的焦慮情緒障礙[5]，且關(guān)于帕羅西汀(樂友)治療原發(fā)性高血壓患者伴焦慮的研究在國內(nèi)尚未見報道。因此，本研究比較觀察樂友聯(lián)合降壓藥物與單用降壓藥物對原發(fā)性高血壓并發(fā)焦慮患者的降壓及抗焦慮的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 為2009年9月-2013年2月在巴中市巴州區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科、精神科門診或住院的高血壓患者254例。漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)評分>14分者共113例(44.5%)。入組標準：①符合2010年中國高血壓防治指南中高血壓病診斷標準，收縮壓(systolic blood pressure, SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)≥90mmHg (1mmHg=0.1333 kPa)[6]；②年齡45～70歲；③獲得受試者和家屬或監(jiān)護人的書面知情同意。排除標準：①排除繼發(fā)性或惡性高血壓、高血壓合并心、腦、腎疾病及內(nèi)分泌疾病的患者；②符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)診斷標準的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、酒精藥物依賴史患者；③對研究藥物過敏者；④嚴重抑郁患者且有自殺傾向者。脫落標準：①違反本研究方案者；②無法耐受研究藥物副反應者及發(fā)生嚴重不良事件者；③研究藥物治療不到3天，或連續(xù)≥3天未服藥者；④患者出院后不愿堅持治療及撤銷知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 分組 將113例原發(fā)性高血壓伴有明顯焦慮患者隨機分到觀察組(卡托普利片+樂友)和對照組(卡托普利片)，并隨訪6周。隨機化過程采用“抽簽”的辦法，將事先準備好的2個標簽，在上面標記“觀察組”、“對照組”幷放于一盒子中，在符合入組條件的患者及監(jiān)護人知情同意后，由研究人員隨機抽取一個標簽，根據(jù)其標簽的組別進入相應的組。

觀察組共61例，脫落5例(其中1例因副作用退出，2例失訪，2例因停用抗焦慮藥)。男性24例，女性32例，平均年齡(55.2±6.2)歲。對照組共52例，脫落2例(其中1例失訪，1例違反治療方案換用其他降壓藥物)，男性21例，女性29例，平均年齡(56.4±5.7)歲。入組前，兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.008，t=-1.031，P均>0.05)。

1.2.2 調(diào)查工具 HAMA由Hamilton[7]于1959年編制。它是精神科臨床中常用的量表之一，包括14個項目。按照全國量表協(xié)作組提供的資料，評分>29分，可能為嚴重焦慮；>21分，肯定有明顯焦慮；>14分，肯定有焦慮；>7分，可能有焦慮；<6分，病人無焦慮。

1.2.3 治療方案 兩組均給予卡托普利片(生產(chǎn)批次：140603，汕頭金石制藥總廠)治療，起始劑量12.5mg，治療量為25mg口服，3次/d。同時觀察組加用鹽酸帕羅西汀(樂友，浙江華海藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批次：008A13011)，起始劑量10mg，治療劑量為20～40 mg/d；兩周內(nèi)均達到治療量，療程共6周。所有患者禁止合用其他抗精神病藥物、抗抑郁劑、心境穩(wěn)定劑等藥物。由2名經(jīng)培訓后精神科醫(yī)師測定治療前后血壓和HAMA評分情況。血壓測量時，患者需安靜坐位15min后并測量右肱動脈血壓3次，每次間隔1～2分鐘，取其平均值作為患者血壓測量值。包括收縮壓和舒張壓。

1.2.4 臨床療效評定 焦慮癥狀臨床療效判定標準：治療后以HAMA的減分率為指標，減分率=(治療前分數(shù)-治療后分數(shù))/治療前分數(shù)×100%。分為臨床痊愈(減分率>75%)、顯著進步(減分率50%～75%)、進步(減分率25%-50%)、無效(減分率≤25%)。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSSl3.0進行統(tǒng)計分析。組內(nèi)、組間比較采用χ2檢驗、t檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組焦慮癥狀臨床療效的比較 觀察組臨床痊愈29例，顯著進步16例，進步7例，無效4例，有效93.0%；對照組分別為3例、5例、4例和38例，有效24.0%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=98.054，P<0.05)。

2.2 治療前后兩組HAMA評分比較 治療前兩組HAMA評分差異無統(tǒng)計學意義(t=0.686，P>0.05)。治療6周后，觀察組HAMA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-8.032，P<0.01)；觀察組在治療6周后HAMA評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而對照組在治療前后HAMA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組HAMA評分比較分)

2.3 兩組治療前后血壓比較 治療前兩組收縮壓和舒張壓差異無統(tǒng)計學意義(t=0.957、1.410，P均>0.05)。治療6周后，觀察組的收縮壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.490，P<0.05)，而舒張壓兩組差異無統(tǒng)計學意義(t=1.557，P>0.05)；兩組在治療6周后收縮壓及舒張壓均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。見表2。

表2 治療前后兩組血壓比較

注：t1、P1為觀察組治療前后血壓比較；t2、P2為對照組治療前后血壓比較。

3 討 論

近年來，隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學科學正在由“生物醫(yī)學模式”向“生物-心理-社會模式”轉(zhuǎn)變，一些常見的心身疾病的治療干預受到了臨床工作者的重視。高血壓是一種常見的心身疾病，與焦慮抑郁情緒尤為密切，尤其是焦慮情緒。本研究顯示原發(fā)性高血壓伴焦慮情緒的發(fā)生率為44.5%。先前Vetere等[8]通過對57例高血壓患者和100名健康人群進行DSM-IV結(jié)構(gòu)式臨床訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓組焦慮障礙明顯多于健康組。Grimsrud等[9]對4351人進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)16.7%在過去1年被診斷為高血壓，其中8.1%滿足DSM-IV焦慮障礙的診斷，4.9%滿足抑郁癥的診斷，并進一步分析發(fā)現(xiàn)焦慮是高血壓發(fā)生的風險因素，而抑郁或焦慮合并抑郁與高血壓沒有關(guān)系。這些研究雖與本研究結(jié)果不一致，但均提示原發(fā)性高血壓伴發(fā)焦慮的發(fā)生率較高。先前研究使用了嚴格的焦慮癥的診斷標準進行了診斷。關(guān)于兩者的關(guān)系，既往研究學者認為具有高血壓遺傳素質(zhì)的人處于心理社會或情緒應激時，大腦皮質(zhì)與邊緣系統(tǒng)功能失調(diào)，通過神經(jīng)和內(nèi)分泌途徑使全身細小動脈痙攣，從而導致血壓升高[10]。其次，高血壓患者可能易受情緒、工作生活環(huán)境因素影響，進而產(chǎn)生煩躁不安、恐懼、焦慮、抑郁等消極心態(tài)，并進一步使高血壓惡化。

既往研究顯示，是否存在焦慮、抑郁及其嚴重程度與高血壓患者的預后密切相關(guān)。因此，在給予降壓藥物的同時，聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物綜合治療有利于對血壓的控制及改善患者情緒。本研究顯示在常規(guī)降壓藥的基礎上聯(lián)合使用樂友治療更有效降低患者血壓，且能有效改善焦慮情緒。既往類似研究也證實這一結(jié)果，如沈華等[11]發(fā)現(xiàn)帕羅西汀聯(lián)合抗高血壓藥物治療原發(fā)性高血壓療效顯著；馬曉英等[12]發(fā)現(xiàn)舍曲林聯(lián)用氨氯地平能有效控制血壓，并能有效改善患者的焦慮抑郁癥狀。Duma[13]在女性高血壓病人發(fā)現(xiàn)，在降壓藥的基礎上聯(lián)合抗焦慮藥的降壓效果優(yōu)于單用降壓藥。這些研究均提示常規(guī)降壓藥物聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物比單用降壓藥物更有優(yōu)勢。這也許是通過有效的改善患者煩躁、緊張、擔心等焦慮情緒，有效緩解患者心慌、心悸、氣緊的軀體性焦慮，使交感神經(jīng)的興奮性降低，從而輔助達到降壓效果。帕羅西汀(樂友)為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，可使突觸間隙中5-羥色胺濃度升高，增強中樞5-羥色胺神經(jīng)功能，是一個有效的抗焦慮抑郁藥。因此，在臨床工作中，原發(fā)性高血壓患者可常規(guī)進行情緒篩查，提高非?？漆t(yī)生對焦慮抑郁的識別，對于有明顯焦慮抑郁情緒原發(fā)性高血壓患者，可合并改善情緒藥物。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者伴焦慮情緒的檢出率高，聯(lián)合使用樂友能有效控制血壓及改善情緒。因此，在臨床工作中應積極倡導“雙心”醫(yī)學，提高對原發(fā)性高血壓伴焦慮的識別，對該類患者除應用常規(guī)降壓藥物治療外，同時應給予抗焦慮治療。本研究樣本量偏少，隨訪時間短，未來可進一步隨訪觀察。

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