1.廣東省第一榮軍醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510260) 2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(廣東 廣州 510160)

陳敬鋒1 肖玉聯(lián)2

CT診斷非侵襲性胸腺瘤和侵襲性胸腺瘤的價(jià)值探討

1.廣東省第一榮軍醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510260) 2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(廣東 廣州 510160)

陳敬鋒1肖玉聯(lián)2

目的 探討CT對(duì)非侵襲性胸腺瘤和侵襲性胸腺瘤的臨床診斷意義。方法結(jié)合臨床、手術(shù)、病理，回顧性分析12例非侵襲性胸腺瘤及16例侵襲性胸腺瘤的CT表現(xiàn)。結(jié)果 12例非侵襲性胸腺瘤，腫瘤最大徑＜10cm10例，邊緣光滑9例，形態(tài)規(guī)則10例，密度均勻9例；16例侵襲性胸腺瘤，腫瘤最大徑≥10cm者10例，邊緣不光滑12例，形態(tài)不規(guī)則13例，密度不均勻13例，另外縱隔淋巴結(jié)腫大6例,大血管侵犯4例,出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移9例,胸腔積液5例,心包侵犯4例,肺部轉(zhuǎn)移3例，與病理結(jié)果對(duì)比，這些指標(biāo)CT均有較高的診斷敏感度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，其中CT對(duì)縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、肺部轉(zhuǎn)移陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，各個(gè)指標(biāo)的陰性預(yù)測(cè)值也很高。結(jié)論 CT的影像學(xué)特征能夠有效鑒別將侵襲性胸腺瘤與非侵襲性胸腺瘤；CT在判斷侵襲性胸腺瘤局部侵犯和轉(zhuǎn)移上有較高的可靠性。

胸腺瘤；回顧性研究；病理學(xué)；診斷

胸腺瘤占前縱隔腫瘤50%，是前縱隔最常見的腫瘤,起病隱匿，約40%患者無(wú)臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)進(jìn)入癌癥期，錯(cuò)過(guò)最佳治療機(jī)會(huì)，且預(yù)后不良[1]。CT是公認(rèn)的早期檢出及診斷胸腺瘤的最佳方法之一[2]。術(shù)前影像學(xué)的正確診斷對(duì)治療方案的選擇和預(yù)后判斷具有重要作用。本文對(duì)本院收治28例病理證實(shí)胸腺瘤的CT資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料我院住院部及門診部2008年10月～2013年9月發(fā)現(xiàn)具有胸部腫塊患者40例，最后確定胸腺瘤患者且具有完整臨床資料(包括手術(shù)病理等資料)28例，其中男患者15例，女患者13例，年齡21～59歲，平均39.9歲。臨床表現(xiàn)：氣促胸悶11例，胸痛7例；咳嗽、發(fā)熱5例；有重癥肌無(wú)力表現(xiàn)者7例，心包積液4例、胸腔積液5例。部分患者兼有2項(xiàng)或以上臨床癥狀。5例未見臨床癥狀，僅在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法采用通用公司的螺旋CT機(jī)，型號(hào)為ProspeedⅡ，行胸部平掃及增強(qiáng)掃描(其中22例行增強(qiáng)掃描)，掃描范圍自胸廓入口至膈肌橫斷面。掃描參數(shù)為電壓120kV，電流200mA，層厚5mm，部分病例在感興趣區(qū)用3～5 mm薄層掃描，其中增強(qiáng)掃描采取肘正中靜脈團(tuán)注法注射，320mg/ml碘佛醇,劑量90～100ml，3.0ml/s，延遲時(shí)間為38s。

1.3 組織病理學(xué)分型根據(jù)2004年WHO的胸腺瘤病理學(xué)分型[3]如下：A型，AB型，B型(包括B1、B2、B3)，C型(胸腺癌)。其中將A型及AB型定為非侵襲性胸腺瘤，B型及C型定為侵襲性胸腺瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采取SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料對(duì)比分析采用χ2檢驗(yàn)。指標(biāo)正確性分析采用敏感度和預(yù)測(cè)值分析。

2 結(jié) 果

2.1 病理分型28例患者A型3例，AB型9例，B型12例(其中B1型6例，B2型4例，B3型2例)，C型4例。非侵襲性胸腺瘤12例，侵襲性胸腺瘤16例。

2.2 影像學(xué)特征所有病變部位均在前縱隔，其中右前14例，左前12例，兩者均有者2例。

(1)腫瘤最大徑≥10cm者12例，其中非侵襲性胸腺瘤2例(AB型2例)，侵襲性胸腺瘤10例(B型7例，C型3例)，腫瘤最大徑＜10cm 16例，其中非侵襲性胸腺瘤10例(A型3例、AB型7例)，侵襲性胸腺瘤6例(B型5例，C型1例)；(2)邊緣不光滑14例，非侵襲性胸腺瘤3例(AB型2例)，侵襲性胸腺瘤12例(B型8例，C型4例)；邊緣光滑14例，非侵襲性胸腺瘤9例(A型3例、AB型7例)，侵襲性胸腺瘤4例(B型4例)；(3)腫瘤形態(tài)不規(guī)則15例,其中非侵襲性胸腺瘤2例(AB型2例)，侵襲性胸腺瘤13例(B型9例，C型4例)；形態(tài)規(guī)則13例，非侵襲性胸腺瘤10例(A型3例、AB型7例)，侵襲性胸腺瘤3例(B型3例)；(4)腫瘤密度均勻12例，其中非侵襲性胸腺瘤9例(A型3例、AB型7例)，侵襲性胸腺瘤2例(B型2例)；密度不均勻16例，其中非侵襲性胸腺瘤3例(AB型2例)，侵襲性胸腺14例(B型10例，C型4例)，詳見表1。另外侵襲性胸腺瘤中縱隔淋巴結(jié)腫大6例，大血管侵犯4例，出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移9例，胸腔積液5例，心包侵犯4例,肺部轉(zhuǎn)移3例(部分病例存在2項(xiàng)或以上)。

2.3 侵襲性胸腺瘤CT表現(xiàn)與術(shù)后病理表現(xiàn)比較 以手術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算各指標(biāo)的敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值：詳見表2。

表1 非侵襲性胸腺瘤和侵襲性胸腺瘤影像特征比較

表2 侵襲性胸腺瘤CT表現(xiàn)與術(shù)后病理表現(xiàn)比較

圖1 非侵襲性胸腺瘤；圖2侵襲性胸腺瘤伴心包積液。

3 討 論

胸腺瘤起源于胸腺上皮，由淋巴細(xì)胞和上皮細(xì)胞構(gòu)成，是前縱隔最為常見的原發(fā)腫瘤，起病隱匿，普通體檢和x光檢查未能提供有效線索幫助診斷，往往是出現(xiàn)腫瘤壓迫癥狀后才引起臨床醫(yī)生重視。為了更好的診斷、治療、預(yù)后判斷，近年來(lái)的主流觀點(diǎn)是根據(jù)其生物學(xué)行為將腫瘤分為非侵襲性胸腺瘤和侵襲性胸腺瘤。侵襲性是影響預(yù)后的重要因素，侵襲性胸腺瘤早期診斷積極治療年存活率可以達(dá)到70～90%[3]。本研究資料顯示，非侵襲性胸腺瘤傾向于腫塊最大直徑較小、形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑、腫瘤內(nèi)部密度均勻、增強(qiáng)幅度＞20Hu、不存在轉(zhuǎn)移以及無(wú)局部侵犯等影像學(xué)特征(圖1)，侵襲性胸腺瘤腫塊傾向于腫塊最大直徑較大、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光滑、腫瘤內(nèi)部密度不均勻、增強(qiáng)幅度≤20Hu、較多轉(zhuǎn)移以及局部侵犯等影像學(xué)特征(圖2)。從本資料的影像特征可以看出非侵襲性胸腺瘤和侵襲性胸腺瘤之間存在著一定的差異性，有助于臨床鑒別診斷。

侵襲性胸腺瘤最常見前中上縱隔，由于側(cè)向性生長(zhǎng)特點(diǎn)，可蔓延至前上中下縱隔區(qū)或中后縱隔，出現(xiàn)局部腫塊及縱隔淋巴結(jié)腫大，腫瘤毗鄰心臟、前縱隔大血管、肺組織，因此常見對(duì)這些組織的侵犯，甚至破壞肋骨、胸椎等骨質(zhì)。本資料中縱隔淋巴結(jié)腫大8例,但未見到胸外淋巴結(jié)腫大。胸腔大血管也是腫瘤主要侵犯部位[4]，本組4例侵犯大血管，主要為上腔靜脈、胸主動(dòng)脈、雙側(cè)無(wú)名靜脈，其中2例直接侵犯上腔靜脈，1例伴有瘤栓形成，增強(qiáng)掃描顯示上腔靜脈內(nèi)部分充盈缺損，與相關(guān)報(bào)道一致[4]。胸膜以及心包種植播散是侵襲性胸腺瘤重要征象，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)50%以上[5]。本組中胸膜轉(zhuǎn)移9例，5例伴有胸腔積液,其中心包侵犯3例，心包積液1例，影像上顯示胸膜、心包不規(guī)則增厚，與腫塊分界不清，部分患者出現(xiàn)積液征象。腫瘤-心臟界面凹凸不平,形成灌鑄型，很有診斷意義，文獻(xiàn)報(bào)道其診斷侵襲性胸腺瘤敏感性高達(dá)90%，如呈現(xiàn)凸出型則診斷良性的敏感性為72.3%[6]。本組中肺部轉(zhuǎn)移4例，影像上顯示肺部腫瘤界面出現(xiàn)毛刺影。本資料以手術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，分析侵襲性胸腺瘤的CT影像表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)CT有較高的診斷敏感度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，特別是在縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、肺部轉(zhuǎn)移方面陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到100%，高敏感度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值表明CT陽(yáng)性結(jié)果的具有較好可靠性，另外我們的研究顯示各個(gè)指標(biāo)的陰性預(yù)測(cè)值也很高，表面CT的陰性結(jié)果表明其具有可靠的排他性。其中，因此CT在判斷局部侵犯和轉(zhuǎn)移上有較高的可靠性。

與胸腺瘤要鑒別的疾病主要有淋巴瘤及縱隔型肺癌等，除了臨床表現(xiàn)各異，CT的重建技術(shù)亦有助于鑒別，如多平面重組(MPR)有助于判斷腫瘤的起源[7]?？傊?，CT密度分辨力高，特別是增強(qiáng)薄層及后處理技術(shù)，能夠清晰顯示腫瘤的大小、形態(tài)、縱隔內(nèi)器官解剖關(guān)系、腫瘤侵犯范圍，能很好地顯示縱隔脂肪線，通過(guò)腫塊直徑、形態(tài)、邊緣、腫瘤內(nèi)部密度、增強(qiáng)幅度以及有無(wú)存在轉(zhuǎn)移以及局部侵犯等影像學(xué)特征，判斷是否為胸腺瘤及將侵襲性胸腺瘤與非侵襲性胸腺瘤做鑒別，特別是對(duì)侵襲性腫塊侵犯大血管、肺部轉(zhuǎn)移、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸膜轉(zhuǎn)移、心包侵犯等有其顯著的影像學(xué)特征，而且，CT透視下還能引導(dǎo)縱隔病灶的穿刺活檢，此診斷方法安全準(zhǔn)確[8]。因此，CT檢查能為臨床治療提供更多有意義的信息，對(duì)于胸腺瘤的預(yù)后判斷也有重要價(jià)值。

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(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)

The Study on CT Diagnosis Value of Noninvasive Thymoma and Invasive Thymoma

CHEN Jing-feng1, XIAO Yu-lian2.
1 The First Military Honor Rehabilitation Hospital of Guangdong, Guangzhou, 510260; 2 Guangzhou Women and Children Medical Center Guangzhou, 510120

ract] Objectivective To investigate the CT diagnosis value of noninvasive thymoma and invasive thymoma. Methodsthods The CT findings of 12 cases noninvasive thymoma and 16 cases invasive thymoma were retrospectively analyzed with the combination of clinical manifestation, surgery and pathology. Resultssults In 12 cases noninvasive thymoma, the tumor maximum diameter ＜10 cm of 10 cases, smooth margins of 9 cases, regular figure of 10 cases, homogeneous density of 9 cases. In 16 cases invasive thymoma, the maximum diameter of tumor≥10 cm of 10 cases, rough edge of 12 cases, irregular shape of 13 cases, uneven density of 13 cases, besides mediastinal enlarged lymph node of 6 cases, macro-vascular invasion of 4 cases, pleural metastasis of 9 cases, pleural effusion of 5 cases, pericardium infringement of 4 cases, lung metastases of 3 cases. These index have higher diagnosis sensitivity and masculine forecast value for CT compared with pathological results. The CT masculine forecast value is 100% in mediastina enlarged lymph node, pleural metastasis and pleural effusion, the index of negative predictive values is high too. Conclusionusion CT imaging characteristics can effectively identify invasive thymoma and noninvasive thymoma, and have high reliability on local invasion and metastasis of invasive thymoma.

rds] Thymoma; Retrospective Study; Pathology; Diagnosis

R445.3,R734.5

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.14

2014-05-25

陳敬鋒