江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院CT室(江蘇 南通 226361)

周玉鳳 夏淦林

18F-FDG PET-CT顯像對非小細(xì)胞肺癌術(shù)前區(qū)域淋巴結(jié)診斷及分期的臨床價(jià)值

江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院CT室(江蘇 南通 226361)

周玉鳳 夏淦林

目的 探討18F-FDG PET-CT顯像對非小細(xì)胞肺癌術(shù)前區(qū)域淋巴結(jié)診斷及分期的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析64例非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)前PET-CT及CT對肺門、縱隔淋巴結(jié)的診斷及分期結(jié)果，并與術(shù)后病理診斷結(jié)果進(jìn)行對照。結(jié)果 64例患者共清掃淋巴結(jié)280組(828枚)，其中34組(39枚)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移。PET-CT術(shù)前正確診斷陽性淋巴結(jié)25組，陰性淋巴結(jié)237組；CT術(shù)前正確診斷陽性淋巴結(jié)9組，陰性淋巴結(jié)243組。PETCT與CT診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性及陰性預(yù)測值分別為73.5%(25/34)、96.3%(237/246)、93.6%(262/280)、73.5%(25/34)、96.3%(237/246)與26.5%(9/34)、98.7%(243/246)、90.0%(252/280)、75.0%(9/12)、91.0%(243/267)。其中兩種檢查方法的靈敏度和陰性預(yù)測值之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PET-CT與CT對區(qū)域淋巴結(jié)N0、N1、N2分期的準(zhǔn)確率分別為88.4%(38/43)、20%(2/10)、81.8%(9/12)與93.0%(40/43)、20%(2/10)、45.4%(5/11)。PET-CT較CT對N2分期的正確率與CT比較雖呈明顯增高態(tài)勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。比較PET-CT對N0、N1、N2分期正確率，N0＞N1，N2＞N1，兩兩相比有明顯差異(P＜0.05)，但N0和N2分期正確率相比則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 PET-CT較CT對NSCLC術(shù)前區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷和分期具有明顯的優(yōu)勢，但存在一定的假陽性和假陰性，診斷時需要結(jié)合臨床及其它檢查結(jié)果綜合判斷。

非小細(xì)胞肺癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；氟代脫氧葡萄糖；正電子發(fā)射斷層與計(jì)算機(jī)斷層成像；計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)

Clinical Value of18F-FDG PET-CT Imaging in the Preoperative Diagnosis and Staging of Regional Lymph Nodes in Non-small Cell Lung Cacer

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌(Nonsmall Cell Lung Cancer，NSCLC)約占整個肺癌的80%[7，9]。NSCLC的治療方法首選手術(shù)，而對肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的正確診斷及分期是決定手術(shù)與否的關(guān)鍵。回顧性分析我院行18F-FDG PET-CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)64例NSCLC患者的資料，探討PET-CT對NSCLC術(shù)前區(qū)域淋巴結(jié)診斷及分期的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2010年4月～2013年2月期間，在我院經(jīng)PETCT檢查后行原發(fā)灶切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃手術(shù)的NSCLC患者64例，均有完整的臨床、病理及PET-CT影像檢查資料，且PET-CT檢查前臨床未行任何干預(yù)性治療。男性34例，女性30例。年齡40～83歲，平均60歲，其中≤50歲10例，＞50歲54例。所有病例均于術(shù)前2周內(nèi)行全身PET-CT顯像。術(shù)后病理證實(shí)腺癌41例，鱗癌12例，肺泡細(xì)胞癌4例，腺鱗癌3例，大細(xì)胞癌3例，肉瘤樣癌1例。其中高分化15例，中分化27例，中低分化5例，低分化17例。淋巴結(jié)分期N043組，N110組，N211組。

表1 PET-CT與常規(guī)CT診斷價(jià)值比較（%）

表2 區(qū)域淋巴結(jié)N分期PET-CT及CT與病理分期對照

表3 PET-CT對區(qū)域淋巴結(jié)不同分期的效能比較

1.2 檢查方法使用Philips Gemini TF 16型PET-CT掃描儀，檢查前患者禁食6h以上，注射顯影劑前使其空腹血糖＜11.0mmol/ L。靜脈注射18F-FDG，劑量為0.08mCi/kg，之后囑患者安靜休息60min。先行16排螺旋CT掃描，管電壓120KV，管電流150mAs，層厚3 m m，層間距3 m m，矩陣512×512；每個進(jìn)床位置采集時間1min。PET數(shù)據(jù)經(jīng)TOF(飛行時間)及LOR(響應(yīng)線)標(biāo)準(zhǔn)重建，進(jìn)行圖像融合。

1.3 圖像分析及結(jié)果判定以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，參照美國胸科協(xié)會淋巴結(jié)站點(diǎn)圖及國際抗癌聯(lián)盟第七版肺癌TNM分期，由2位有多年影像診斷經(jīng)驗(yàn)的PETCT醫(yī)師，根據(jù)病灶的位置、大小、形態(tài)、濃聚程度、放射性分布均勻性及與毗鄰組織的關(guān)系等分別進(jìn)行閱片分析，判別PET-CT在肺癌肺門或縱隔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出情況及N分期；有分歧時共同商討得出一致意見。PET圖像上測出淋巴結(jié)的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)≥2.5且符合淋巴引流方向者確定為陽性，CT圖像上淋巴結(jié)最短徑≥1.0cm者為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算PET-CT對局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、假陰性率、假陽性率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用配對卡方檢驗(yàn)(McNemar檢驗(yàn))，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(雙側(cè))。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果64例NSCLC患者共清掃淋巴結(jié)280組(828枚)，術(shù)后病理診斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移34組(39枚)，無轉(zhuǎn)移者246組中3組診斷淋巴結(jié)炎。

2.2 CT診斷結(jié)果34組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)術(shù)前CT正確定性9組，診斷靈敏度為26.5%；246組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移術(shù)前CT正確診斷243組，特異性為98.7%。有3組淋巴結(jié)因炎性增生腫大(短徑≥1.0cm)被誤診。

圖1-8 為同一患者，右肺下葉腺癌（腺泡為主型）。CT顯示右肺門淋巴結(jié)大小為0.6cm×0.5cm，PET-CT顯示其SUVmax為2.2，原發(fā)灶SUVmax為4.7。手術(shù)病例證實(shí)此枚淋巴結(jié)為陽性。圖9-18 為同一患者，右肺下葉中分化鱗癌。CT顯示右肺門淋巴結(jié)大小為2.3cm×1.7cm，PET-CT顯示其SUVmax為10.1。手術(shù)病理證實(shí)此枚淋巴結(jié)為陰性。

2.3 PET-CT診斷結(jié)果

34組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，PET-CT顯像術(shù)前正確定性25組，診斷靈敏度為73.5%。淋巴結(jié)大小為0.5cm×0.3 cm×0.4cm～2.4cm×1.6cm×2.5 cm，短徑小于1.0cm者共16組。9組PET-CT顯像呈陰性，陰性預(yù)測值為96.3%。246組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，PET-CT正確定性237組，特異性為96.3%。假陽性9組，陽性預(yù)測值為73.5%。

2.4 PET-CT與CT診斷結(jié)果比較 對NSCLC區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度、陰性預(yù)測值，PET-CT明顯優(yōu)于CT(P＜0.05)，但二者的準(zhǔn)確性、特異性及陽性預(yù)測值無明顯差異(P＞0.05)(見表1)。

2.5 PET-CT與CT對N分期的效能比較 PET-CT較CT對N2分期的正確率雖呈明顯增高態(tài)勢，但樣本量較小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對N0、N1、N2分期正確率，N0＞N1，N2＞N1，兩兩相比有明顯差異(P＜0.05)，但N0和N2分期正確率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表2，3)。

2.6 PET-CT假陽性及假陰性結(jié)果 本組病例有9組淋巴結(jié)呈現(xiàn)假陰性，陰性預(yù)測值96.3%，假陰性率3.7%。淋巴結(jié)最短徑均＜1.0cm，其中腺癌7例，鱗癌2例，低分化癌2例，中分化癌6例，高分化癌1例。原發(fā)灶SUVmax4.7～23.6(圖1-8)。另有9組淋巴結(jié)呈現(xiàn)假陽性，陽性預(yù)測值73.5%，假陽性率26.5%。淋巴結(jié)最短徑0.5cm～3.1cm，SUVmax2.9～14.8，其中7例合并肺部炎癥及肺氣腫、肺大泡(圖9-17)。

3 討 論

NSCLC外科手術(shù)治療五年生存率逐步上升，主要源于術(shù)前對腫瘤的精確評估及準(zhǔn)確的分期。若臨床分期過低會使患者接受不必要的手術(shù)探查，分期過高則可能導(dǎo)致患者失去手術(shù)機(jī)會。因此NSCLC患者術(shù)前建立正確的N分期，有利于選擇最佳治療手段及方案，而PET-CT在NSCLC的N分期中具有舉足輕重的地位。

H a s h i m o t o等[1,8]以SUVmax≥2.5作為診斷惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)，則PET-CT定性診斷的靈敏度和特異性分別為100%和63%。本組病例對照病理診斷金標(biāo)準(zhǔn)，PET-CT診斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異性分別為73.5%、96.3%，CT則分別為26.5%、98.7%，診斷靈敏度PET-CT高于CT，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。發(fā)生差異的主要原因在于對最短徑＜1.0cm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，PETCT正確診斷率為64%(16/25)，CT則無法定性(0/25)。而PET-CT和CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的特異性則無明顯差異。

本組病例N0、N1、N2分期，術(shù)前PET-CT準(zhǔn)確率分別為88.4%(38/43組)、20.0%(2/10組)、81.8%(9/11組)。PET-CT對N1分期準(zhǔn)確率低于N0和N2，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析主要原因在于肺門淋巴結(jié)較小。本組PETCT顯像10組假陰性患者肺門淋巴結(jié)短徑均小于1.0cm，最小者短徑約為0.3cm。而短徑＜0.5cm的淋巴結(jié)，超出了PET-CT最大空間分辨率范圍不能顯示，導(dǎo)致PET-CT對肺門淋巴結(jié)檢出敏感性降低。于麗娟等報(bào)道[2]肺門區(qū)血管的濃聚也是影響肺門區(qū)淋巴結(jié)辨別的重要原因，本組病例未出現(xiàn)肺門血管濃聚征。

雖然PET-CT顯像對NSCLC區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率很高，并可提高N分期的準(zhǔn)確性，但由于分辨率、部分容積效應(yīng)及良性疾病干擾等因素，也存在假陰性和假陽性的現(xiàn)象[3]。本組PET-CT顯像假陰性率為3.7%，假陽性率為26.5%。但與CT假陰性率(9.0%)比較，PET-CT假陰性率(3.7%)仍顯著為低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而假陰性比假陽性對患者預(yù)后可能造成更為嚴(yán)重的后果，所以PET-CT的高靈敏度使其對區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷較CT具有更大的優(yōu)勢。

PET-CT假陰性的出現(xiàn)可能與下列因素有關(guān)：(1)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小，尤其直徑小于5.0mm的淋巴結(jié)常由于部分容積效應(yīng)不能很好顯示而造成假陰性。本組9例假陰性者，淋巴結(jié)最短徑均小于1.0cm。而有學(xué)者認(rèn)為，PET-CT假陰性結(jié)果與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小無明顯相關(guān)性，而與淋巴結(jié)的Glut-1表達(dá)水平顯著降低有關(guān)[4]，這有待我們進(jìn)一步研究。(2)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有代謝活性較低的原發(fā)惡性腫瘤的生物學(xué)行為和代謝特點(diǎn)。但本組9例假陰性者中，有5例原發(fā)灶的SUVmax＞8.6，2例SUVmax接近8.6，提示原發(fā)灶具有較高代謝活性。因此當(dāng)原發(fā)灶SUVmax較高時，不能輕易否定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，因?yàn)檩^高的SUVmax常常提示腫瘤具有較強(qiáng)的增殖和侵襲潛能。(3)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞密度較低，散在分布，導(dǎo)致計(jì)數(shù)率太低被低估。(4)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)癌灶小，對FDG攝取不高。(5)高血糖競爭性抑制轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對18FFDG的攝取。

假陽性的出現(xiàn)可導(dǎo)致分期過高，發(fā)生不必要的過度治療，或使患者失去最佳的手術(shù)時機(jī)而造成不良后果。假陽性的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：(1)淋巴結(jié)炎癥或增生使巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等代謝活躍，容易造成18F-FDG的攝取增加[5]，導(dǎo)致肺門、縱隔淋巴結(jié)呈假陽性。(2)合并淋巴結(jié)自身病變?nèi)缌馨徒Y(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病及肉芽腫等，也可造成假陽性現(xiàn)象。(3)老年人的縱隔淋巴結(jié)、長期吸煙及慢性阻塞性肺病引起的淋巴濾泡增生可呈非特異性18FFDG高攝取。(4)中央型肺癌侵及肺門或縱隔，與周圍淋巴結(jié)混淆不清。本組9組假陽性淋巴結(jié)中7組除原發(fā)病灶外，都合并不同程度的肺部炎癥、肺氣腫、肺大泡等疾病，可能導(dǎo)致淋巴結(jié)炎癥，18F-FDG代謝增高。1組病灶較大，侵及肺門，誤診為肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

因此，PET-CT診斷時應(yīng)結(jié)合病史和其他客觀檢查綜合判定，可以減少假陰性和假陽性的發(fā)生。本組1例增強(qiáng)CT清楚顯示右肺門5枚大小不等淋巴結(jié)，PET-CT除顯示一枚較大且SUVmax較高淋巴結(jié)外，其余4枚淋巴結(jié)與肺門血管無法辨別，表現(xiàn)為假陰性。所以PET-CT結(jié)合增強(qiáng)CT檢查，對NSCLC區(qū)域淋巴結(jié)尤其是肺門淋巴結(jié)顯示效果更佳，可以降低假陰性的發(fā)生率；而延遲顯像則可減少假陽性的發(fā)生。因?yàn)槟[瘤細(xì)胞內(nèi)18FFDG隨時間延長呈持續(xù)增高，而炎性病灶中因巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞活躍，隨時間延長對18F-FDG的攝取反而減少。Demura等[6]應(yīng)用延時顯像研究發(fā)現(xiàn)，惡性病灶延時3小時的SUVmax明顯增加(P＜0.001)，而良性病灶則呈下降趨勢(P＜0.007)，延時顯像可明顯提高PET-CT診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。

總之，PET-CT較常規(guī)CT在NSCLC術(shù)前區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷和分期方面具有明顯的優(yōu)勢，但也存在一定的假陽性和假陰性，診斷時需要結(jié)合病史及其它檢查結(jié)果綜合判斷。

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(本文編輯:謝婷婷)

R445.6

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.20

2014-04-20

夏淦林