安徽省立醫(yī)院影像科(安徽 合肥 230022)

季學(xué)兵 劉 暢 魏建林趙樹立 李少朋 王 晶

MSCT在房顫射頻消融術(shù)前評價肺靜脈的價值

安徽省立醫(yī)院影像科(安徽 合肥 230022)

季學(xué)兵 劉 暢 魏建林趙樹立 李少朋 王 晶

目的 采用多層螺旋CT研究肺靜脈與左心房連接方式的解剖變異，指導(dǎo)臨床射頻消融術(shù)的進(jìn)行。方法 收集我院2011年1月至2012年8月心內(nèi)科擬行房顫射頻消融的患者120例，以橫斷面CT圖像為基礎(chǔ)，采用MPR、CPR和VR及仿真內(nèi)窺鏡等重建方式，對肺靜脈解剖變異進(jìn)行觀察，并對房顫組及正常組肺靜脈變異發(fā)生的性別及左右側(cè)分布進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 肺靜脈可分為5種類型,標(biāo)準(zhǔn)型最常見,占房顫組的62.5%(75/120)；左肺靜脈共干是房顫組最常見的變異類型，占18.3%(22/120)；房顫患者肺靜脈變異在左右側(cè)及性別無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 多層螺旋CT可準(zhǔn)確顯示肺靜脈的解剖變異，對臨床手術(shù)及房顫射頻消融治療有重要指導(dǎo)價值。

房顫；多層螺旋CT；肺靜脈；射頻消融術(shù)

心房顫動是臨床最常見的房性心率失常,隨著對房顫的研究不斷深入，研究表明肺靜脈在心房顫動的觸發(fā)和驅(qū)動中起著重要作用，大部分陣發(fā)性房顫起源于肺靜脈[1,11]，肺靜脈具有自行發(fā)放電活動的能力，通過射頻消融技術(shù)直接去除興奮灶或電隔離這些靜脈與心房的電連接可使房顫消失[2]，從而達(dá)到治療的目的。在射頻消融治療之前對肺靜脈的解剖變異細(xì)節(jié)進(jìn)行評價對手術(shù)方式的選擇具有重要臨床意義。隨著多層螺旋CT技術(shù)的飛速發(fā)展,其快速的多層容積掃描方式,完善的三維重建功能及圖像后處理能力，并且手術(shù)中圖像與電生理三維標(biāo)測系統(tǒng)融合，有助于房顫射頻消融治療手術(shù)的順利進(jìn)行。本研究通過多層螺旋CT對房顫患者肺靜脈變異進(jìn)行影像學(xué)評價,分析肺靜脈變異類型,以利于射頻消融術(shù)的順利進(jìn)行。

1 材料和方法

1.1 一般資料收集我院2011年1月至2012年8月心內(nèi)科擬行房顫射頻消融術(shù)的患者120例，并且排除肺及先天性心臟病等影響肺靜脈的疾病。其中男性72例，女性48例，年齡37～85歲，平均年齡54.76±16.47歲。其中92例為陣發(fā)性房顫，28例為持續(xù)性房顫。

1.2 檢查前準(zhǔn)備患者檢查前禁食6～8小時，掃描前12小時內(nèi)禁食咖啡因及茶類食物，以免引起心率加快；患者提前至少30分鐘到達(dá)檢查準(zhǔn)備室，靜坐以穩(wěn)定心率；訓(xùn)練患者屏氣，囑其放松心態(tài)，以利于心率平穩(wěn)。

1.3 儀器與掃描方法CT掃描機(jī)器采用Philip Brilliance 64層CT。采用Bolus Tracking觸發(fā)掃描程序，在二尖瓣層面左心房內(nèi)設(shè)定興趣區(qū)，閾值設(shè)為140HU，自動觸發(fā)掃描。MEORAO雙筒高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘前正中靜脈注射造影劑(優(yōu)維顯370mgI/ ml)65～75ml及生理鹽水35ml，注射速率4.5～5ml/s。掃描方向從足至頭，掃描范圍包括整個心臟及肺靜脈血管。

1.4 CT圖像后處理方法全部原始數(shù)據(jù)重建后所得數(shù)據(jù)均傳至Philip EBW或GE ADW 4.5工作站，以橫斷面CT影像為基礎(chǔ)并應(yīng)用其配備的Advanced vessel analysis軟件，原始數(shù)據(jù)采用容積重現(xiàn)(VR)，多平面重建(MPR)，曲面重建(CPR)和CT仿真內(nèi)鏡(CTVE)等技術(shù)重建圖像,進(jìn)行任意方向旋轉(zhuǎn)和觀察,對肺靜脈與左心房連接方式進(jìn)行分析研究。

1.4.1 肺靜脈與左心房連接方式分型：目前國內(nèi)外已經(jīng)報道的肺靜脈與左心房連接方式共有5種類型，約60%情況下，有四條肺靜脈分別開口于左心房，即左上、左下肺靜脈，右上、右下肺靜脈(圖1)。肺靜脈與左心房連接方式解剖變異分為①左肺靜脈共干注入左心房(圖2)；②單支右中肺靜脈單獨注入左心房(圖3、4)；③雙支右中肺靜脈單獨注入左心房(圖5)。④單支右中肺靜脈并右側(cè)最上肺靜脈單獨注入左心房(圖6)。

1.4.2 肺靜脈變異確認(rèn)方法：按照肺靜脈在左心房的開口數(shù)目，利用橫斷面結(jié)合VR圖像可以任意角度觀察的特點，重點對肺靜脈異常分支及肺靜脈共干進(jìn)行確認(rèn)。若細(xì)小的肺靜脈分支靠近肺靜脈根部，VR圖像難以做出準(zhǔn)確判斷,可以通過CTVE圖像加以鑒別。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺靜脈統(tǒng)計結(jié)果(見表11)) 120例房顫患者肺靜脈總數(shù)為491支，120例中標(biāo)準(zhǔn)4支肺靜脈75例，標(biāo)準(zhǔn)4支血管共300支(圖1)。120例中有45例發(fā)現(xiàn)肺靜脈變異，變異血管55支，其中左肺靜脈共干22支(圖2)，單支右中肺靜脈13支(圖3、4)，雙支右中肺靜脈變異20支(圖5)。

2.2 肺靜脈變異發(fā)生率(見表22)) 房顫患者中男性肺靜脈共23例變異，變異率19.2%(23/120)，女性肺靜脈22例變異，變異率18.3%(22/120)，經(jīng)卡方檢驗，χ2=0.056，p＞0.05，肺靜脈變異的發(fā)生在房顫組性別上無統(tǒng)計學(xué)意義。右側(cè)肺靜脈變異共23例，變異率19.2%(23/120)，左側(cè)肺靜脈變異共22例，變異率18.3%(22/120)，經(jīng)卡方檢驗，χ2=0.056，p＞0.05，肺靜脈變異的發(fā)生率房顫組左右側(cè)無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討 論

3.1 肺靜脈電生理與房顫 組織學(xué)研究表明，左心房心肌組織延伸入肺靜脈外層，形成肌袖，Haissaguerre等[3]研究表明，左心房肌延伸至肺靜脈的發(fā)生率約為89%，且房顫組明顯高于非房顫組。近年來，國內(nèi)外的大量學(xué)者對肺靜脈的組織學(xué)及電生理學(xué)相關(guān)研究表明延伸至肺靜脈肌袖內(nèi)的心肌細(xì)胞有自律性，大多數(shù)房顫均源自肺靜脈肌袖的異常興奮在此出現(xiàn)顫動樣傳導(dǎo)，且易于在此處形成折返激動，從而使房顫的維持更具有自穩(wěn)性[4,5]，因而肺靜脈肌袖在房顫的始發(fā)及房顫的維持中起著重要的作用，這為射頻消融治療房顫提供了理論基礎(chǔ)。

表1 房顫患者肺靜脈統(tǒng)計數(shù)據(jù)

表2 房顫患者肺靜脈變異發(fā)生率

圖1 標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈。圖2 左肺靜脈共干型。 圖3 單支右中肺靜脈單獨注入左心房。圖4 通過CTVE圖像確定肺靜脈異常分支。圖5 雙支右中肺靜脈單獨注入左心房。圖6 單支右中肺靜脈并右側(cè)最上肺靜脈單獨注入左心房（模式圖，本組病例未見到）。

3.2 肺靜脈解剖與變異

在胚胎形成早期,肺靜脈生成于內(nèi)臟血管叢與原始心房之間，隨后竇房結(jié)區(qū)域發(fā)育并融合成肺靜脈總干，同時肺靜脈干向肺芽延伸形成原始的肺靜脈，并逐級向上匯合成左、右共四條肺靜脈。原始肺靜脈干開口最初位于原始的左心房的位置，隨著原始左心房的不斷生長，左心房體積逐漸增大，原始肺靜脈干與左心房不斷融合并構(gòu)成了左心房的一部分，而連于肺靜脈干的四支靜脈也融合入不斷增大的左心房背部，而且分別獨立開口于左心房背部，最終發(fā)育形成左房壁和四支分支開口，而原始左心房則逐漸演變?yōu)樽笮亩?。原始肺靜脈的小分支逐漸退化、消失,如果不退化則發(fā)育成為匯入左心房的異常肺靜脈。

3.3 房顫患者肺靜脈變異分析 正常情況下，左心房背面分別有四支肺靜脈開口，左右兩側(cè)分別有兩條肺靜脈分別單獨注入左心房，即右側(cè)上肺靜脈、右側(cè)下肺靜脈、左側(cè)上肺靜脈及左側(cè)下肺靜脈。左心房一側(cè)肺靜脈開口數(shù)目超過兩個在本組資料房顫組發(fā)生率為19.2%(23/120)，這種情況多發(fā)生在右側(cè)，引流右肺中葉或下葉背段，其中3支右肺靜脈者房顫患者13例，4支右肺靜脈患者房顫患者10例。而肺靜脈共同開口多見于左側(cè)，共干的肺靜脈一般較單支肺靜脈粗大，本組中房顫肺靜脈共干發(fā)生率為18.3%(22/120)。國外近期報道的房顫患者肺靜脈變異發(fā)生率在20%～40%之間，本組病例中房顫組肺靜脈變異率為37.5%，與國外文獻(xiàn)報道一致。Marom等[6]對房顫病人肺靜脈研究變異發(fā)現(xiàn)14%為共干、單一開口于左心房。弓靜等[7]對50例房顫病人研究左肺靜脈共干者9例，占全部患者的18%；3支或4支右肺靜脈為7例，占全部患者的14%。通過本組統(tǒng)計，房顫組左肺靜脈共干發(fā)生率18.3%，變異率高于Marom檢出概率，但與弓靜等檢出概率基本一致，推測可能與樣本人群選擇及樣本量有關(guān)。Edith[8]報道的左肺靜脈共同開口為15%，國內(nèi)金彪[9]等報道左肺靜脈共干為23%，何珍[10]等報道肺靜脈共干為21.7%，本組數(shù)據(jù)房顫患者的左肺共干發(fā)生率與國內(nèi)報道基本一致。

Marom[6]同時指出，28%的右肺靜脈在左心房有3或4個開口且單支右中肺靜脈變異為最常見變異，單支右中肺靜脈變異患者房顫發(fā)生率明顯高于其他連接方式。右側(cè)3支及4支肺靜脈發(fā)生率為19.2%，低于Marom檢出概率。通過本組資料，筆者認(rèn)為房顫組最常見的變異類型為左肺靜脈共干，通過本組病例無法得出單支右中肺靜脈變異患者房顫發(fā)生率高于其他引流方式的結(jié)論，變異類型與房顫發(fā)生是否有關(guān)聯(lián)需要進(jìn)一步研究。

3.4 多層螺旋CT三維重建技術(shù)的應(yīng)用 多層螺旋CT尤其是64排及以上CT具有快速的容積掃描和較高的空間和時間分辨率等特點并且64層螺旋CT圖像后處理及重建技術(shù)強大，MPR、CPR、VR及仿真內(nèi)窺鏡等多種三維重建方法應(yīng)用于臨床。容積三維重建(VR)技術(shù)對三維血管進(jìn)行實時重建，同時可以立體、三維、多角度的顯示左心房、左心耳與肺靜脈復(fù)雜的解剖關(guān)系，觀察其形態(tài)及結(jié)構(gòu)變異等，運用后處理工具進(jìn)行切割后可以得到更為直觀的圖像，適合對肺靜脈的數(shù)量、各屬支的匯入情況及有無變異進(jìn)行評價。MPR是基本的重建方法，雖然是一種二維圖像序列但MPR可以冠狀位、矢狀位及任意方向旋轉(zhuǎn)角度顯示肺靜脈重建圖像，可按照肺靜脈走形方向，以最大限度顯示病灶為目的，多角度旋轉(zhuǎn)圖像[11]。曲面重建技術(shù)(CPR)是MPR技術(shù)的延伸與發(fā)展，通過操作者在電腦上勾畫描點選擇合理的路徑，將彎曲角度過大難以顯示全貌的結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)在同一幅二維圖影像圖片上成像。仿真內(nèi)窺鏡通過內(nèi)窺鏡的形式可以逼真的顯示血管內(nèi)及心房腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，可以清晰的顯示各肺靜脈口的形態(tài)及各肺靜脈口之間的關(guān)系(距離)，以及肺靜脈口與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系(二尖瓣及左心耳)，能提供給術(shù)者細(xì)膩的仿真的腔內(nèi)結(jié)構(gòu)構(gòu)型，對射頻消融術(shù)前肺靜脈的評價非常重要。

4 結(jié) 論

肺靜脈解剖變異較大,應(yīng)用多層螺旋CT能對肺靜脈與左心房的關(guān)系的進(jìn)行準(zhǔn)確的解剖學(xué)評估，在射頻消融術(shù)前充分的了解肺靜脈口的變異，引導(dǎo)射頻消融術(shù)的進(jìn)行，對射頻消融肺靜脈電隔離術(shù)治療房顫具有重要的指導(dǎo)價值。

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(本文編輯:謝婷婷)

The Evaluation of the Pulmonary Vein in Patients with Atrial Fibrillation before Radiofrequency Catheter Ablation by Multislice CT

JI Xue-bing, LIU Chang, WEI Jian-lin, et al.,
Department of Medical Imaging, Hefei, Anhui Province 230001, P.R.China

ract] Objectivective To investigate the anatomical variations of the way which pulmonary veins connect to the left atrium before the radiofrequency ablation of the atrial fibrillation by using multi-slice CT, and provide the evidence for the radiofrequency ablation. Methodsthods We evaluated 120 subjects who suffered atrial fibrillation and planed to receive radiofrequency ablation of atrial fibrillation in our hospital from January 2011 to August 2012. The MPR, CPR and VR and virtual endoscopy were post-processed and the pulmonary vein anatomic variations were observed. The gender and location of the pulmonary vein anatomic variations were recorded and the difference were analyzed by statistical method. Resultssults Pulmonary vein can be divided into five types, the standard type is the most common, accounting for 62.5% of the atrial fibrillation group (75/120); Common trunk of left pulmonary veins is the most common variation of the atrial fibrillation group, accounting for 18.3% (22/120). The occurrence of pulmonary vein variation in gender and left/right side has no statistical significance. Conclusionusion Multislice CT can accurately demonstrated the anatomical variations of the pulmonary veins and left atrium. It contribute to the smooth progress of atrial fibrillation radio frequency ablation. [Key words] rds] Atrial Fibrillation; Multi-slice Spiral Computed Tomograpgy; Pulmonary Vein; Radio Frequency Cather Ablation

R814.42

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.12

2014-04-15

季學(xué)兵