1.廣東省東莞市中醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523000) 2.廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523000)

杜二珠1 王 剛2 王豫平1涂建華1 張禮娟1 麥春華1

睪丸惡性腫塊的影像學(xué)表現(xiàn)(附24例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))

1.廣東省東莞市中醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523000) 2.廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523000)

杜二珠1王 剛2王豫平1涂建華1張禮娟1麥春華1

目的 探討睪丸內(nèi)各類型惡性腫塊影像學(xué)特征。方法 對(duì)一組24例病理證實(shí)的睪丸惡性腫塊CT、MR影像表現(xiàn)及病理進(jìn)行分析。結(jié)果 本組24例中精原細(xì)胞瘤17例；混合性生殖細(xì)胞瘤、淋巴瘤各2例；未成熟型畸胎瘤、卵黃囊瘤、睪丸網(wǎng)腺癌各1例。影像學(xué)檢查對(duì)睪丸惡性腫塊定位準(zhǔn)，尤其MR對(duì)腫塊組織特征顯示清楚，部分腫瘤具有特征性影像表現(xiàn)。結(jié)論 結(jié)合患者臨床資料和影像學(xué)特征對(duì)大部分睪丸惡性實(shí)性腫塊可明確診斷及臨床分期。

睪丸；腫瘤；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

睪丸實(shí)性腫塊惡性多見(jiàn)[1]，但惡性實(shí)性腫塊因病理類型不同影像學(xué)特征各異，且治療方法和預(yù)后也不同，因此，提高對(duì)睪丸惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)很重要。

1 資料與方法

1.1 1.1 收集2006年2月～2013年10月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的24例睪丸惡性腫瘤患者的影像資料，23例單側(cè)病變，1例雙側(cè)；年齡5個(gè)月～69歲；臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性睪丸腫大者15例，9例伴疼痛。本組病例均行HCG、AFP檢測(cè)。

1.2 儀器與方法

CT檢查使用Toshiba Aquilion型4排全身螺旋CT掃描機(jī),掃描層厚、層距均3mm；增強(qiáng)掃描，注藥流率3ml/s，動(dòng)脈期30s，靜脈期75s兩期。MR檢查使用1.5T Philips Achieva和Siemens symphony超導(dǎo)MR儀，體部線圈，層厚3mm，層間距2mm；快速自旋回波(TSE)進(jìn)行軸位、冠狀位及矢狀位掃描。T1WI(TR 500ms～600ms，TE 13ms～20ms)，T2WI(TR4000ms～4200ms，TE 100ms～120ms)、T2WI脂肪抑制序列，橫斷面、冠狀面及矢狀面掃描，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑應(yīng)用Gd-DTPA，0.1ml/kg。

2 結(jié) 果

2.1 2.1 本組患者臨床資料見(jiàn)表1。精原細(xì)胞瘤17例，占生殖細(xì)胞瘤80.95%(17/21)，1例非生殖細(xì)胞腫瘤和2例淋巴瘤發(fā)病年齡均大于55歲。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)2例精原細(xì)胞瘤HCG升高，未見(jiàn)AFP升高病例；混合性生殖細(xì)胞瘤、未成熟型畸胎瘤、卵黃囊瘤患者AFP或者HCG升高相對(duì)于非生殖細(xì)胞瘤瘤及其他類腫瘤多見(jiàn)。

表1 本組24患者臨床資料

圖1-2 為精原細(xì)胞瘤患者，30歲，CT平掃左側(cè)睪丸稍高密度腫塊，腫塊下部?jī)?nèi)可見(jiàn)鈣化結(jié)節(jié)（圖1白箭）。CT增強(qiáng)掃描腫塊輕度強(qiáng)化，內(nèi)呈分隔團(tuán)狀（圖2黑箭）。圖3-4 為精原細(xì)胞瘤患者，47歲，T2WI左側(cè)睪丸等信號(hào)團(tuán)塊，內(nèi)見(jiàn)更低信號(hào)不規(guī)則條樣分隔（圖3白箭）；T1WI增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫塊內(nèi)分隔明顯強(qiáng)化（圖4白箭）。圖5-6 患者4歲，惡性混合型生殖細(xì)胞瘤瘤伴鞘膜積液，T2WI顯示左側(cè)睪丸內(nèi)腫塊呈呈等稍高信號(hào)，信號(hào)稍顯不均勻(圖5)；T1WI增強(qiáng)后掃描腫塊明顯強(qiáng)化（圖6）。圖7 為未成熟畸胎瘤患兒，5個(gè)月大；睪丸內(nèi)見(jiàn)囊性腫塊（圖7空箭頭），密度不均，內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化（圖7黑箭）。圖8 為卵黃囊瘤患者，20歲，右側(cè)睪丸內(nèi)見(jiàn)類圓形腫塊，邊界清楚，密度稍欠不均勻（圖8星）。圖9-10 為睪丸網(wǎng)腺癌患者，69歲；CT平掃可見(jiàn)左側(cè)睪丸腫塊伴鞘膜積液，其內(nèi)見(jiàn)等密度腫塊，增強(qiáng)動(dòng)脈期腫塊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化（圖10箭）。圖11-12 為另一淋巴瘤患者，T2WI顯示雙側(cè)睪丸腫塊，包膜完整，T2WI呈均勻稍高信號(hào)（圖11），增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化（圖12）。

2.2 精原細(xì)胞瘤17例，本組病例中3例同時(shí)行CT、MR檢查，僅行CT或MR檢查分別8例、6例。病灶位于右側(cè)7例，左側(cè)10例，其中7例伴有隱痛，壓痛，病變最大徑3.0cm～14cm。CT平掃11例病灶為稍高密度，7例伴不規(guī)則低密度區(qū)，其中4例伴有點(diǎn)片細(xì)小狀鈣化灶，鈣化直徑1mm～3mm(圖1)。MR掃描9例病灶T1WI呈均勻等或稍低信號(hào)、T2WI呈等或稍高信號(hào)，7例腫塊T2WI可見(jiàn)更低信號(hào)不規(guī)則條樣分隔(圖3)。CT、MR增強(qiáng)掃描病灶均呈輕、中度強(qiáng)化14例(圖2)，3病灶明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)CT8例可見(jiàn)伴分隔的團(tuán)狀強(qiáng)化，增強(qiáng)MR有6例腫塊內(nèi)分隔強(qiáng)化較腫塊實(shí)質(zhì)明顯(圖4)。8例腫塊為類圓形，7例為分葉狀，2例形狀不規(guī)則，13例腫塊邊界局部或大部分不清楚，7例患者伴有不同程度同側(cè)睪丸鞘膜積液(占41.18%，7/17)。

2.3 其他生殖細(xì)胞瘤影像表現(xiàn) 其中惡性混合型生殖細(xì)胞瘤2例，均發(fā)生在左側(cè)，分別行CT和MR檢查；腫塊大小分別為4cm×6cm和5cm×6cm，輪廓均光整，為橢圓形，邊界清楚。1例MR表現(xiàn)信號(hào)稍欠均勻，呈稍低T1信號(hào)、高T2信號(hào)為主，內(nèi)可見(jiàn)小片狀出血灶，增強(qiáng)后腫塊呈明顯強(qiáng)化(圖5-6)；其中1例CT腫塊有實(shí)性和脂肪主要成份，實(shí)性部分強(qiáng)化明顯，動(dòng)脈期條片狀強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化范圍擴(kuò)大。1例未成熟畸胎瘤，發(fā)生在右側(cè)睪丸，行CT檢查?；紓?cè)睪丸類圓形腫塊大小約4.2cm，腫塊邊界清楚，內(nèi)部密度不均，含較大鈣化結(jié)節(jié)；部分與陰囊隔分界欠清(圖7)。1例卵黃囊瘤，患者出生一直發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸腫大，CT掃描可見(jiàn)右側(cè)睪丸腫塊直徑約4.5cm，呈類圓形，邊界清楚，密度稍欠不均勻，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化(圖8)。實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲胎蛋白(AFP)有顯著增高2300ng/ml。

2.4 睪丸網(wǎng)腺癌及淋巴瘤影像表現(xiàn) 睪丸網(wǎng)腺癌1例，屬低分化腺癌，發(fā)生左側(cè)睪丸，腫塊呈類圓形，大小約5.6cm×6.2cm，CT平掃內(nèi)部密度不均勻，伴鞘膜積液；增強(qiáng)后腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，未見(jiàn)鈣化及出血灶(圖9-10)。淋巴瘤2例，1例右側(cè)睪丸腫大，CT平掃密度均勻，精索受累，所見(jiàn)髂主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大融合(圖1 1)；另1例雙側(cè)睪丸腫大，左右分別為7cm×3cm×2cm和6cm×4cm×3cm，包膜完整，MR可見(jiàn)均勻稍低T1WI、稍高T2WI信號(hào)，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化(圖11-12)。

3 討 論

3.1 睪丸惡性腫塊臨床表現(xiàn) 睪丸腫瘤占全部男性腫瘤的1～1.5%，占泌尿系腫瘤5%，其中良性腫瘤少見(jiàn)、絕大多數(shù)為惡性，是青少年男性最常見(jiàn)惡性腫瘤[2、3、14]。病變?cè)缙诎Y狀不明顯，查體可見(jiàn)睪丸增大，后期可有脹痛。睪丸惡性腫瘤成分復(fù)雜、組織學(xué)類型多樣，依據(jù)WHO2004年睪丸腫瘤分類，主要分為生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤，生殖細(xì)胞腫瘤又分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞性腫瘤。在人體的不同發(fā)育階段，睪丸內(nèi)各類型細(xì)胞的活躍程度不同，故以上各種類型腫瘤的發(fā)病年齡存在差異[3]，結(jié)合文中表1和復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，睪丸腫瘤有兩個(gè)發(fā)病年齡高峰，第一高峰為25～35歲，主要為睪丸原發(fā)腫瘤，第二高峰為71～90歲，以淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤為主[4]。精原細(xì)胞瘤多發(fā)生于35～50歲，大于50歲及兒童少見(jiàn)，本組病例中位年齡38歲。非精原細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤多年齡較小，本組中混合型生殖細(xì)胞瘤、惡性畸胎瘤和胚胎癌各1例，患者均年輕，其中卵黃囊瘤患者，出生即發(fā)病，20歲才就診。1例腺癌、2例淋巴瘤患者年齡均在50歲以上。本組多數(shù)類型腫瘤病例少，年齡分布差異不足以分析。在血清學(xué)檢查中，本組88.24%的精原細(xì)胞瘤未見(jiàn)AFP及HCG異常。1例惡性混合型生殖細(xì)胞瘤和1例卵黃囊瘤HCG、AFP升高，1例畸胎瘤則AFP升高，HCG無(wú)升高。睪丸網(wǎng)腺癌和淋巴瘤則未見(jiàn)AFP及HCG異常，如表1所示。

3.2 不同睪丸惡性腫塊影像學(xué)表現(xiàn) 超聲為診斷睪丸疾病的首選影像學(xué)檢查方法[2、5]，超聲檢查可以提示睪丸腫物的存在，且漏診率較低[5]；而CT能發(fā)現(xiàn)合并睪丸明顯增大的腫瘤，表現(xiàn)為睪丸內(nèi)密度不均的軟組織腫塊，如結(jié)合年齡、鈣化形態(tài)、增強(qiáng)后某些特征可以對(duì)部分腫瘤做出診斷。MRI近年來(lái)在睪丸病變檢查應(yīng)用越來(lái)越多，其在腫塊定位、診斷準(zhǔn)確性及顯示周圍情況方面有優(yōu)勢(shì)[4]。睪丸惡性腫瘤影像表現(xiàn)與其病理改變有關(guān)[6]，其中一些睪丸腫瘤的病理表現(xiàn)具有特征性。

3.2.1 生殖細(xì)胞腫瘤：①精原細(xì)胞瘤CT平掃呈等、稍高密度腫塊，相對(duì)其他睪丸惡性腫塊密度較均勻，可見(jiàn)囊變、壞死及鈣化，大部分邊界清楚；本組17例CT檢查發(fā)現(xiàn)邊界清楚13例(占76.47%，13/17)，內(nèi)部可見(jiàn)鈣化4例(23.53%，4/17)。MRI腫瘤T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈均勻等、稍高信號(hào)；CT/MRI增強(qiáng)掃描病變呈輕中度強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。腫塊內(nèi)分隔樣強(qiáng)化被認(rèn)為是精原細(xì)胞瘤影像學(xué)特征表現(xiàn)[7、8、9]，其病理基礎(chǔ)是纖維血管分隔，在T2WI顯示為帶狀更低信號(hào)，增強(qiáng)后纖維血管強(qiáng)化明顯，超過(guò)腫瘤組織，本組病例增強(qiáng)后顯示分隔強(qiáng)化征象達(dá)14例(占82.35%)。我們?cè)谂R床上結(jié)合超聲檢查結(jié)果及病人年齡等通常對(duì)可疑精原細(xì)胞瘤病人行全腹CT或MR增強(qiáng)掃描，找出轉(zhuǎn)移病灶，對(duì)腫瘤分期。②惡性混合型生殖細(xì)胞瘤：在非精原細(xì)胞瘤中，混合性生殖細(xì)胞瘤相對(duì)于其他純正的組織類型而言要常見(jiàn)的多，約占所有生殖細(xì)胞瘤的32%～60%?；旌闲陨臣?xì)胞瘤含有不只一種生殖細(xì)胞成分。實(shí)際上，所有生殖細(xì)胞類型的細(xì)胞任何形式的組合方式都可以發(fā)生，通常合并有一種或多種其他成分如畸胎瘤、精原細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤。影像學(xué)表現(xiàn)可出現(xiàn)多種生殖細(xì)胞腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)，這種多樣性，常伴囊變、出血、壞死、鈣化、脂肪等成分，故CT或MR表現(xiàn)密度/信號(hào)不均勻。腫塊實(shí)性成分增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，本組2例影像表現(xiàn)與文獻(xiàn)一致。③未成熟型畸胎瘤：一般發(fā)病年齡小于4歲，影像學(xué)上畸胎瘤的復(fù)雜成分特性顯示明確，囊樣結(jié)構(gòu)是較為常見(jiàn)的一種表現(xiàn)，其囊內(nèi)成分多樣，軟骨、鈣化、纖維可表現(xiàn)為相應(yīng)影像表現(xiàn)，本例患兒5個(gè)月大，病灶囊性成分為主，內(nèi)可見(jiàn)大塊鈣化及纖維分隔。④卵黃囊瘤：也叫內(nèi)胚竇瘤，其占所有兒童睪丸腫瘤的80%，通常在2歲以前發(fā)病，本例出生即發(fā)現(xiàn)異常，20歲就診明確。血清AFP顯著升高是其重要生物學(xué)特性，本例AFP升高顯著。影像學(xué)方面沒(méi)有什么特異性，本例CT平掃密度欠均勻，未見(jiàn)明確脂肪、鈣化等多種成分，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。結(jié)合患者發(fā)病年齡、AFP檢查對(duì)與其他生殖細(xì)胞腫瘤鑒別非常重要。我們發(fā)現(xiàn)腫塊中明顯液化與粗大鈣化是胚胎性癌、卵黃囊瘤、畸胎瘤與混合性生殖細(xì)胞腫瘤等非精原細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤的重要影像特征，畸胎瘤液化范圍較大且互相融合，內(nèi)部鈣化較大，部分可見(jiàn)脂肪，其液化及鈣化大小與畸胎瘤組織分化成熟程度有關(guān)。

3.2.2 睪丸網(wǎng)腺癌和淋巴瘤影像表現(xiàn)：①睪丸網(wǎng)腺癌屬非生殖細(xì)胞腫瘤，本病罕見(jiàn)，全世界報(bào)道睪丸網(wǎng)腺癌不足60例[10]。其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病高峰為70歲，常伴鞘膜積液，影像表現(xiàn)腫塊組織成分相對(duì)均勻，呈分葉狀軟組織腫塊，該例增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯；常不能與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，只有通過(guò)病理和免疫組織化學(xué)檢查才能確診，本例為低分化腺癌，免疫組化CK(l)和CEA陽(yáng)性，其他腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)均陰性。②淋巴瘤，淋巴瘤可以通過(guò)原發(fā)受累灶、臨床隱匿疾病的最初表現(xiàn)、復(fù)發(fā)灶三種形式發(fā)生，但只有1%的淋巴瘤病人會(huì)出現(xiàn)睪丸淋巴瘤。臨床上睪丸淋巴瘤主要發(fā)生在老人多見(jiàn)于60歲以上患者，這與其他睪丸腫瘤有很大區(qū)別。大多數(shù)病人訴睪丸無(wú)痛性腫大，但是通常合并有其他全身系統(tǒng)性疾病表現(xiàn)如體重減輕、納差、發(fā)熱和虛弱。淋巴瘤是最常見(jiàn)的雙側(cè)睪丸同時(shí)患病的腫瘤，最常見(jiàn)的組織類型是彌漫性的大B細(xì)胞型。本組1例雙側(cè)發(fā)病。學(xué)者報(bào)道[11、12]影像表現(xiàn)多呈睪丸彌漫侵潤(rùn)、密度或信號(hào)均勻腫塊，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI以低信號(hào)為主，可以因出血壞死呈以低信號(hào)為主的混雜信號(hào)，增強(qiáng)后輕度均勻強(qiáng)化；本組2例與文獻(xiàn)報(bào)道相符。病人的年齡、體征、既往史、合并多發(fā)雙側(cè)的病灶是作出正確診斷的所有重要因素。

3.3 鑒別診斷

在鑒別睪丸惡性腫瘤時(shí)，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)特征、發(fā)病年齡、實(shí)驗(yàn)室檢查。睪丸腫瘤最容易被誤診為附睪炎，后者的典型表現(xiàn)為有明顯觸痛的、腫大的睪丸，伴有發(fā)熱和膿尿。我們1例附睪炎病人層誤診惡性腫瘤，因此對(duì)于附睪炎的臨床診斷應(yīng)特別謹(jǐn)慎；生殖細(xì)胞腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)多樣，與以上幾種生殖細(xì)胞腫瘤相比，影像學(xué)診斷非生殖細(xì)胞腫瘤相對(duì)較易[13]。

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(本文編輯:謝婷婷)

Imaging Findings of Malignant Testicular Lesions (24 Case Report and Literature Review Aff liated)

DU Er-zhu, WANG Gang, WANG Yu-ping, et al.
Department of Radiology, Dong guan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Dongguan 523005, China

ract] Objectivective To study the imaging characteristics of malignant solid testicular lesions. Methodsthods CT and MR imaging manifestations in 24 cases with testis malignant tumor proved by pathological examinations were analyzed. Resultssults 17 cases of Seminoma were diagnosed in total of 25 cases, 2 cases of mixed germ cell tumor, 2 cases of lymphoma. One case of Immature teratoma, yolk sac tumor and testis adenocarcinoma were found. Imaging examination, especially MRI, could accurately show the location and characteristic of testicular malignant tumor. Conclusionusion It's possible to make an accurate diagnosis by the combination of clinical data with imaging features in most of the testis malignant solid tumors.

rds] Testis; Tumor; Tomography; X-ray Computed; Magnetic Resonance Imaging

R737.21

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.27

2014-04-10

杜二珠