1.陜西省榆林市第二醫(yī)院影像科(陜西 榆林 719000) 2.陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科(陜西 榆林 719000)

賈 喆1 紀(jì)文軍2 田 波2張海斌1 劉麗君1 任聰云1姬小瑩1

3D-CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷與治療中的應(yīng)用

1.陜西省榆林市第二醫(yī)院影像科(陜西 榆林 719000) 2.陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科(陜西 榆林 719000)

賈 喆1紀(jì)文軍2田 波2張海斌1劉麗君1任聰云1姬小瑩1

目的 探討三維CT血管造影(3DCTA)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因診斷和治療中的臨床價(jià)值。方法 對(duì)2010年9月至2013年10月就診的75例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者先行頭顱3D-CTA檢查，3D-CTA診斷為動(dòng)脈瘤的患者行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或介入栓塞術(shù)，3D-CTA診斷陰性的患者進(jìn)一步行DSA檢查。結(jié)果 75例患者中3D-CTA檢出63例動(dòng)脈瘤，后經(jīng)介入栓塞或手術(shù)證實(shí)63例動(dòng)脈瘤患者中61例為動(dòng)脈瘤，2例為血管扭曲。12例3D-CTA檢查陰性，后經(jīng)DSA檢查后1例確診為動(dòng)脈瘤。3DCTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因診斷的敏感性為96.8%，特異性為91.7%。結(jié)論 對(duì)于急性蛛網(wǎng)膜下腔出血懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，3D-CTA診斷準(zhǔn)確率高，且可提供許多有用的治療信息，在基層醫(yī)院是首選的診斷方法。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；3D-CTA

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性突起，好發(fā)于顱內(nèi)Willis環(huán)，其人群發(fā)病率為1%～14%[1，12]。動(dòng)脈瘤破裂可導(dǎo)致急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，第一次出血后死亡率和致殘率30%左右，而第二次出血的死亡率和重殘率上升至70%左右[2，3，14]，因此在發(fā)病時(shí)需要早診斷，早治療。CT血管造影(CT Angiography，CTA)因其無(wú)創(chuàng)，檢查快速、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)在臨床上應(yīng)用日益廣泛[4，5，6]。本文通過(guò)3D-CTA診斷的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與手術(shù)結(jié)果相比較，評(píng)價(jià)3D-CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷和手術(shù)治療方面的意義。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象本研究收集了自2010年9月至2013年10月就診于我院蛛網(wǎng)膜下腔出血75例患者先進(jìn)行頭顱CTA檢查，其中男性40例，女性35例，年齡23～72歲，平均43.4歲。13例行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，50例行介入栓塞術(shù)。

1.2 影像學(xué)檢查采用西門(mén)子公司64層CT或飛利浦公司256層螺旋CT，被檢患者均于右側(cè)肘正中靜脈建立輸液通路，應(yīng)用高壓注射器4～5ml/s的速度注射對(duì)比劑(碘帕醇，50ml)，所得數(shù)據(jù)經(jīng)機(jī)器配置的工作站處理。

1.3 圖像后處理

1.3.1 利用西門(mén)子64層CT工作站(syngo acquisition workplace)處理，①用Neuro DSA軟件將注射對(duì)比劑后的增強(qiáng)圖像減去平掃圖像，得到減影的原始數(shù)據(jù)；②分別用重建后的增強(qiáng)圖像和減影的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行有骨結(jié)構(gòu)去骨3DVR重建，多角度多方向觀察，并存儲(chǔ)圖像。

圖1 為3D-VR圖像，清晰顯示動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)；圖2為推板圖像，可以顯示動(dòng)脈瘤與顱骨的關(guān)系；圖3為透明骨技術(shù)處理圖像，可以顯示動(dòng)脈瘤在顱內(nèi)的準(zhǔn)確位置；圖4為3D-VR圖像；圖5可以準(zhǔn)確測(cè)量動(dòng)脈瘤大小，瘤頸，顯示載瘤動(dòng)脈極其位置關(guān)系；圖6為透明骨技術(shù)處理后圖像，更加直觀顯示動(dòng)脈瘤在顱內(nèi)的關(guān)系。

1.3.2 飛利浦工作站(PhilipsEBW4.05)處理，①利用AVA軟件，用注射對(duì)比劑后的增強(qiáng)圖像進(jìn)行去骨處理，此過(guò)程由計(jì)算機(jī)自行完成，②去骨后的3DVR圖像，進(jìn)行進(jìn)一步的修正、命名處理，③將處理好的3DVR圖像多角度多方向觀察，并存儲(chǔ)圖像。圖像重建由1位醫(yī)師專(zhuān)人負(fù)責(zé)，圖像分析由2位有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)放射學(xué)醫(yī)師完成。分析的指標(biāo)包括動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、大小，瘤頸、載瘤動(dòng)脈的大小及三維關(guān)系，周?chē)┲а?，有無(wú)合并路徑血管狹窄及扭曲等。3D-CTA檢查的診斷結(jié)果由兩名放射診斷醫(yī)生和兩名神經(jīng)外科醫(yī)生確定。

2 結(jié) 果

75例患者3D-CTA檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤63例。3D-CTA很好的顯示了動(dòng)脈瘤與顱骨的關(guān)系(圖1)，仿真彩色效果及三維重建血管圖像可很好顯示動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、瘤頸、載瘤動(dòng)脈及其三維關(guān)系(圖2)。63例動(dòng)脈瘤患者中經(jīng)介入栓塞或手術(shù)證實(shí)為動(dòng)脈瘤61例，血管扭曲2例。12例3D-CTA檢查陰性，后經(jīng)DSA檢查1例確診為動(dòng)脈瘤并行栓塞治療。3D-CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因診斷的敏感性為96.8%，特異性為91.7%。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，病死率及致殘率都很高，社會(huì)危害性極大。目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床診斷還以影像學(xué)診斷為主。其檢查的目的一是明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有無(wú)，二是明確載瘤動(dòng)脈，瘤頸，指向，空間等，指導(dǎo)手術(shù)治療，尤其對(duì)于動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的三維關(guān)系，已經(jīng)越來(lái)越受到廣大神經(jīng)外科醫(yī)師的關(guān)注。

DSA一直作為腦血管疾病檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其為有創(chuàng)檢查、并且檢查有一定的并發(fā)癥而不能在臨床上廣泛應(yīng)用[7]。隨著新型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備以及計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)的發(fā)展，3D-CTA在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率上大大地提高，并且其所提供的動(dòng)脈瘤某些屬性的信息數(shù)據(jù)已明顯地超過(guò)了其他檢查方法，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷及治療方面有顯著優(yōu)勢(shì)[4,5,15,16]。

文獻(xiàn)報(bào)道3D-CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤敏感性在67%～100%之間，特異性在50%～100%之間[8]。Massachusetts總醫(yī)院采用3DCTA替代DSA作為診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選方法。1年中對(duì)223例疑診動(dòng)脈瘤病人進(jìn)行了3D-CTA檢查，其中因蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病109例，無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血114例，診斷率100%。結(jié)果表明3D-CTA是一種有效的診斷動(dòng)脈瘤方法[9]。Kouskouras等[10]通過(guò)3D-CTA研究了35例疑診為動(dòng)脈瘤的病人，研究結(jié)果表明。CTA能提供有價(jià)值的術(shù)前信息，特別對(duì)于急診手術(shù)病人為首先檢查方法。Pechlivanis等[11]對(duì)100個(gè)疑診動(dòng)脈瘤的病人進(jìn)行3D-CTA診斷，發(fā)現(xiàn)123個(gè)動(dòng)脈瘤，92個(gè)病人CTA結(jié)果和術(shù)中發(fā)現(xiàn)情況有很好的相關(guān)性。有1例CTA上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，DSA明確診斷。3例DSA和CTA都沒(méi)有診斷出來(lái)，而是通過(guò)術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變。并認(rèn)為CTA具有侵襲性小、費(fèi)用低、檢查用時(shí)少，比DSA更容易顯示詳細(xì)信息，92%的動(dòng)脈瘤可通過(guò)3DCTA明確診斷，并進(jìn)行外科治療。本文通過(guò)對(duì)3D-CTA與外科手術(shù)和DSA檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)3DCTA具有極高的診斷準(zhǔn)確率，且術(shù)前可制定手術(shù)方案，手術(shù)時(shí)間較前縮短，并發(fā)癥較前減少。

另外，3D-CTA能夠模仿內(nèi)鏡成像，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓及鈣化，診斷一些特殊的動(dòng)脈瘤[13]，但是，本組2例CTA發(fā)現(xiàn)并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的動(dòng)脈瘤DSA檢查為陽(yáng)性。CTA存在假陰性的原因主要為：(1)CTA檢查時(shí)病人處于血管痙攣期，在該CTA圖像上可以看到局部血管呈串珠樣改變從而影響了對(duì)動(dòng)脈瘤的顯示，DSA檢查在后期進(jìn)行，避開(kāi)了血管痙攣期后可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤；(2)造影劑劑量偏少，而動(dòng)脈瘤在供血?jiǎng)用}的遠(yuǎn)端，造影劑充盈不良；(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期，動(dòng)脈瘤有血腫壓迫、血管痙攣等，造影劑充盈不良不易顯影；(4)造影時(shí)體位或時(shí)間選擇不好，錯(cuò)過(guò)最近顯影時(shí)間和位置；(5)急性期意識(shí)不清的患者不配合，影像圖像清晰度不夠，影響最終診斷。CTA圖像對(duì)動(dòng)脈瘤的三維形態(tài)及其空間解剖關(guān)系的顯示可以幫助臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案。對(duì)于血管內(nèi)介入治療，CTA很好地顯示主動(dòng)脈弓的形態(tài)，主要大血管的變異，有無(wú)合并血管狹窄、動(dòng)脈斑塊、鈣化等，可以評(píng)估血管路徑。其次，3D-CTA可以測(cè)量動(dòng)脈瘤的瘤體、瘤頸及載瘤動(dòng)脈，并提了瘤頸/瘤體比值，可以評(píng)估血管內(nèi)治療的可行性和難易度。此外，3D-CTA還可以為術(shù)中提供合理的投照角度，對(duì)于無(wú)3D-DSA的單位，避免術(shù)中不斷嘗試各種投照角度。

4 結(jié) 論

3D-CTA診斷結(jié)果與DSA、手術(shù)診斷符合率高，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的三維形態(tài)及空間結(jié)構(gòu)顯示良好，為蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因治療提供了很多有用的信息。對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血并高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，頭顱CTA在基層醫(yī)院是首選的診斷方法。

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(本文編輯:謝婷婷)

Application of Three Dimensional CT Angiography in the Diagnosis and Managements of Intracranial Aneurysms

JIA Zhe1, JI Wen-jun2, TIAN Bo2, et al.,
1 Department of Radiology,the second Hospitalof Yulin,Shaanxi,719000; 2 Department of Neurosurgery,the second Hospitalof Yulin,Shaanxi,719000

ract] Objectivective To explore the clinical value of three dimensional computed tomography angiography（3D-CTA）in the etiological diagnosis and management of intracranial aneurysm. Methodsthods 75 cases of spontaneous subarachnoid hemorrhage patients from September 2010 to October 2013 performed 3D-CTA examination, patients who were diagnosed as aneurysms underwent surgery or interventional embolization, 3DCTA-negative patients

DSA examination. Resultssults 3D-CTA detected 63 cases of aneurysms in all cases. After embolization or surgery confirmed 61 cases of aneurysms, 2 cases of vascular distortion. 12 cases of 3D-CTA examination was negative, one of them was diagnosed as aneurysms by DSA. The sensitivity of 3D-CTA for the diagnosis of intracranial aneurysms was 96.8% and the specificity was 91.7%. Conclusionusion For patients with acute subarachnoid hemorrhage suspected intracranial aneurysms，diagnostic accuracy of 3D-CTA is high, and 3D-CTA can provide a lot of useful information for treatments, 3D-CTA is the preferred method for diagnosis of anurysm in prmary hospital. [Key words] rds] Intracranial Aneurysm; 3D-CTA

R814.42；R739.41

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.09

2014-04-10

賈喆