徐可卿

對(duì)單頜牙列僅余留3-5 顆天然牙的老年牙列缺損病例用黏膜支持式或混合支持式可摘局部義齒修復(fù)，常會(huì)引起基牙的負(fù)荷過(guò)大，或黏膜支持式可摘義齒基托下軟組織受力時(shí)被壓縮，出現(xiàn)基托下軟硬組織的萎縮和吸收，義齒下沉，基牙形成早接觸，增加基牙和余留牙的負(fù)擔(dān)，造成牙周支持組織損傷。用套筒冠義齒修復(fù)能將牙合力合理分配到基牙、牙槽骨和黏膜，減輕基牙的負(fù)擔(dān)，減緩牙槽骨的吸收，義齒戴入后穩(wěn)定性好、美觀舒適、咀嚼效率高、修復(fù)后的遠(yuǎn)期療效好。本文報(bào)道1 例下頜僅余留3 顆天然牙用圓錐型套筒冠義齒修復(fù)后隨診觀察4 年的臨床效果。

1. 資料和方法

1.1 一般資料 患者，女性，67 歲。因咀嚼無(wú)力伴下頜義齒松動(dòng)1 年，要求重新鑲牙。8 年前行上頜全口義齒及下頜可摘局部義齒修復(fù)。

1.2 臨床檢查 上頜無(wú)牙頜，牙槽嵴較豐滿，全口義齒修復(fù)。23 舌側(cè)頸部深齲穿髓，叩(-)、I度松動(dòng)。7 近中鄰牙合面大面積白色充填物，叩(-)、松動(dòng)(-)(圖1)。X 線片示23 根尖正常，牙槽骨水平吸收約根長(zhǎng)的1/ 4，7 近中根管未充填，根尖正常。下頜義齒人工牙咬合面重度磨耗，義齒松動(dòng)，無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)疾患。

1.3 診斷 (1)上牙列缺失；(2)下牙列缺損；(3)23慢性牙周炎，牙髓壞死；(4)7 無(wú)髓牙。

1.4 治療計(jì)劃 (1)23行根管治療后鑄造鈷鉻樁核修復(fù)。(2)7 近中根管根充后成品螺紋樁樹(shù)脂核修復(fù)。(3)下頜圓錐型套筒冠義齒修復(fù)(圖5)。(4)上頜鑄造鈷鉻鋼托全口義齒修復(fù)。

1.5 治療過(guò)程 (1)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，潔治后237行根管治療。(2)兩周后23 行鑄造樁核牙體制備，取硅橡膠印模(3M ESPE impregum 3M 公司，美國(guó))。(3)粘固23 鑄造鈷鉻樁核(FujiI 玻璃離子水門(mén)汀，GC 公司，日本，圖3)，7 近遠(yuǎn)中根管各置成品螺紋樁一枚樹(shù)脂核(LuxaCore， DMG 公司， 德國(guó)， 圖4)。按套筒冠義齒常規(guī)進(jìn)行基牙牙體預(yù)備，取硅橡膠印模， 硬質(zhì)石膏灌注模型(Prima-Rock，Whip Mix 公司， 美國(guó))，頜位記錄，制作內(nèi)聚角度為6 度的內(nèi)冠。(4)試戴內(nèi)冠(圖2)，合適后再次取印模，并將內(nèi)冠轉(zhuǎn)移至硅橡膠印模中，再次灌注模型及取頜位記錄，制作支架和外冠。(5)試戴外冠和支架后激光焊接外冠和支架，常規(guī)排牙，充膠，完成義齒。內(nèi)外冠用Wirobond C 鈷 鉻 鉬 合 金(BEGO， 德 國(guó))，外 冠 飾 面 用Ceramage 瓷聚合體(SHOFU，日本)，人工牙用Endura 塑鋼牙(SHOFU，日本)。(6)粘固內(nèi)冠，初戴義齒(圖6)。

修復(fù)后每6 個(gè)月復(fù)診一次，詢問(wèn)患者的主觀感覺(jué)、X 線檢查及義齒使用情況檢查。

2. 結(jié)果

修復(fù)后4 年復(fù)查，患者訴義齒固位良好，舒適美觀，摘戴方便，咀嚼功能良好。檢查：237 牙齦稍增生無(wú)紅腫，無(wú)松動(dòng)，內(nèi)冠及義齒清潔良好，無(wú)擺動(dòng)和翹動(dòng)，固位良好，咬合接觸均勻(圖7-8)。X 線片示237 根尖正常，牙槽骨無(wú)進(jìn)一步吸收(圖9-10)。

圖1 修復(fù)前正面相

圖2 237 試戴內(nèi)冠牙合面相

圖3 23 內(nèi)冠密合

圖4 7 內(nèi)冠密合

圖5 下頜義齒組織面相

圖6 戴牙正面相

圖7 戴牙4 年正面相

圖8 戴牙4 年牙齦正常

圖9 戴牙4 年23 牙槽骨無(wú)明顯吸收

圖10 戴牙4 年7 牙槽骨無(wú)明顯吸收

3. 討論

對(duì)單頜牙列僅余留3-5 顆天然牙的老年患者用圓錐型套筒冠義齒修復(fù)，通過(guò)內(nèi)外冠間合適的摩擦力而固位，義齒就位后將所有的基牙連接成一個(gè)整體，形成一個(gè)新的“多根巨牙”。咀嚼時(shí)，通過(guò)多根牙牙周膜共同承受牙合力，將牙合力合理分配到各基牙，并傳導(dǎo)至牙槽骨和黏膜，減少水平牙合力和其它非軸向牙合力對(duì)基牙的損傷，使基牙逐漸穩(wěn)固[1]。另外，通過(guò)牙體預(yù)備，降低牙冠高度，改善冠根比例，減小杠桿作用，減少對(duì)牙周組織的損傷，可長(zhǎng)久保留余牙，減緩牙槽骨的吸收。同時(shí)保留了牙周膜的感受器和本體反應(yīng)的傳導(dǎo)途徑，保存對(duì)食物的精細(xì)的觸感，義齒戴入后穩(wěn)定性好，大大提高咀嚼效率[2]。本文患者下頜僅余留3 顆位于牙弓一側(cè)的天然牙，且均為殘冠，牙髓病牙周炎并存，曾行可摘局部義齒修復(fù)，郊果不理想。改用套筒冠義齒修復(fù)后，義齒固位良好、穩(wěn)定性好、美觀舒適、咀嚼效率明顯提高，其良好遠(yuǎn)期療效的獲得還與上頜牙槽嵴較豐滿為全口義齒，咬合力較小，定期復(fù)診調(diào)整咬合，使牙合力均勻分布，不吃過(guò)硬食物，23 用鑄造樁核密合性好強(qiáng)度高，降低了基牙折斷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)基牙及義齒的清潔良好及精準(zhǔn)制作的高質(zhì)量修復(fù)體有關(guān)。圓錐型套筒冠義齒內(nèi)冠表面高度拋光，易于清洗基牙，取戴方便，便于修改和重襯， 后繼費(fèi)用較少。但是制作要求精度高，技術(shù)難度大，費(fèi)用高，取下義齒后金屬冠外露，內(nèi)冠頸緣金屬線外露，烤塑冠色澤與人工牙顏色有差別，復(fù)診次數(shù)多，治療時(shí)間長(zhǎng)，均應(yīng)事先告知患者，簽定知情同意書(shū)[3]。有研究表明，套筒冠義齒失敗的一個(gè)重要因素就是因?yàn)榛颊哐乐苄l(wèi)生維護(hù)不力所致[4]。王紅梅等[5]報(bào)道36 例患者用套筒冠義齒修復(fù)后平均隨訪2 年， 牙齦炎4 例(11.1%)， 基牙折斷6 顆(2.1%)， 內(nèi)冠脫落6 顆(2.1%)。該患者對(duì)基牙及義齒的清潔良好，內(nèi)冠頸緣位于齦上并且光滑貼合，外冠就位良好，但牙齦仍稍增生，可能是因?yàn)殁掋t合金刺激所致。如果用全瓷內(nèi)冠，金沉積外冠其生物相容性極佳，無(wú)組織發(fā)炎，衛(wèi)生情況也很好，固位力保持良好[6]?？傊?，圓錐型套筒冠義齒制作的工藝要求高，費(fèi)用相對(duì)較貴，選用該修復(fù)方法時(shí)應(yīng)慎重選擇其適應(yīng)證，與患者有良好的溝通，使患者有充分的心理準(zhǔn)備及對(duì)治療的認(rèn)可，每半年復(fù)診一次，調(diào)整咬合使牙合力分布均勻，必要時(shí)重襯義齒，保持口腔清潔衛(wèi)生[7]，以獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的臨床療效，提高老年失牙患者的生活質(zhì)量。

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