馬 龍 閆靈芝 徐 邁 尚小麗

傳統(tǒng)多數(shù)牙缺失通常采用鑄造支架活動(dòng)義齒進(jìn)行修復(fù)，但存在著咀嚼效率低，固位作用差，卡環(huán)外露等諸多問(wèn)題。精密附著體義齒很好的解決了以上問(wèn)題，其種類繁多且應(yīng)用日益廣泛[1，2]。CM 球帽式附著體義齒是一種預(yù)成的根內(nèi)精密附著體，具有固位力強(qiáng)、美觀舒適、制作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜等諸多優(yōu)點(diǎn)。筆者收集20 例多數(shù)牙缺失的牙列缺損患者，采用CM 球帽式附著體義齒修復(fù)，效果滿意，報(bào)道如下。

1. 材料與方法

1.1 材料 根管球帽附著體套裝(CM 公司，德國(guó))，塑料基托材料(?？怂褂邢薰?，拜耳成品塑料牙等。

1.2 病例選擇 選擇2009 年3 月至2014 年3 月來(lái)第二炮兵總醫(yī)院口腔科就診的雙側(cè)上、下頜多數(shù)牙缺失的患者20 例，男性8 例，女性12 例，年齡52-76 歲，平均62 歲，僅有少數(shù)基牙(尖牙或雙尖牙)，本組病例中2 例單基牙，8 例雙基牙，10 例多基牙固位，共計(jì)56 顆基牙?；酪螅阂研邢到y(tǒng)的牙周治療和完善的根管治療，松動(dòng)度≤I度，骨支持在根1／2 以上。缺牙區(qū)條件選擇：牙槽骨吸收嚴(yán)重，牙槽低平，傳統(tǒng)支架義齒修復(fù)困難，有較高的美觀舒適要求。全身情況良好，能保持口腔衛(wèi)生，能定期復(fù)診。

1.3 適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)癥：口腔內(nèi)余留的殘冠或殘根不少于齦上1mm，牙周組織無(wú)炎癥，無(wú)牙周袋或淺牙周袋、松動(dòng)度≤I 度，牙根長(zhǎng)度＞12mm，至少有1／2 的骨組織支持，牙槽嵴穩(wěn)定。 禁忌癥：粗大的根管，與球帽樁不能很好的貼合；壁薄而易碎的根管；根管治療不完善的根管。

1.4 方法

1.4.1 修復(fù)設(shè)計(jì) 盡可能利用余留分散的殘冠或殘根，在修復(fù)前進(jìn)行完善的根管治療和系統(tǒng)的牙周治療，采用附著體單獨(dú)固位或附著體和聯(lián)合卡環(huán)共同固位。

1.4.2 基牙預(yù)備 將經(jīng)過(guò)完善根充、牙周健康的基牙，平齊齦緣截冠，根管預(yù)備采用與CM球帽附著體配套的工具進(jìn)行預(yù)備(見(jiàn)圖1)：先鋒鉆進(jìn)行根管預(yù)備，樁的末段與根尖孔之間至少要有4mm-5mm 的根尖封閉區(qū)；根面與義齒的牙合平面平行，肩臺(tái)成形鉆在頸緣預(yù)備肩臺(tái)以保證根帽密合移行；攻絲鉆進(jìn)行攻絲；小球鉆粗化根面，增加固位；流動(dòng)樹脂粘樁并進(jìn)行根面封閉。

圖1 CM 球帽附著體根管預(yù)備流程

1.4.3 義齒制作與初戴 按常規(guī)取模，定咬合關(guān)系，制作活動(dòng)義齒。義齒初戴合適后(2 周以后)，粘固根帽。粘固前將橡膠圈戴在根帽上，在義齒組織面相對(duì)應(yīng)根帽的位置鉆孔，設(shè)置排溢道與基托組織面內(nèi)預(yù)留的根帽和橡膠圈的空間相通，注入少量自凝塑料，然后將義齒戴人口內(nèi)，囑患者緊咬于正中牙合位，待自凝塑料完全硬固后取出，橡膠圈固定在義齒的組織面內(nèi)(圖2)。

1.4.4 療效觀察 記錄CM 附著義齒戴入后患者主觀感受，義齒適應(yīng)時(shí)間，患者復(fù)診次數(shù)；咀嚼效率采用稱重法計(jì)算，要求患者咀嚼5g 花生米，30s 后將余量干燥稱重計(jì)算，即咀嚼效率=(總量-余量)／總量×100%；基牙及牙周情況用X線片檢查[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。文中計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間顯著性測(cè)試。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 隨訪觀察 經(jīng)6 個(gè)月到2 年隨訪觀察，20 位患者均表示CM 附著體義齒固位好、無(wú)翹起、擺動(dòng)和下沉，感覺(jué)舒適，戴用后能進(jìn)食各種食物；僅1 位單基牙患者初戴義齒在個(gè)1 個(gè)月內(nèi)復(fù)診1 次作輕微基托緩沖；其中15 位曾戴用過(guò)傳統(tǒng)的可摘局部義齒的患者，與舊義齒相比明顯感到美觀、舒適、咀嚼效率高，隨訪調(diào)查(見(jiàn)表1)。義齒在使用24 個(gè)月后，所有患者的基牙牢固，無(wú)松動(dòng)、牙齦無(wú)炎癥、無(wú)牙周組織喪失，X 線片上未見(jiàn)基牙牙槽骨明顯吸收；有4 位患者在使用12-15 個(gè)月后附著義齒的固位力下降明顯，更換新的塑料帽套后義齒固位良好；3 位患者在使用義齒18 個(gè)月后基托與黏膜間密合度降低，義齒重襯后義齒密合度良好。

2.2 口腔檢查 所有患者基牙牢固，無(wú)松動(dòng)，牙齦無(wú)炎癥，牙周組織健康，口內(nèi)固定的根管球帽附著體密合度好，無(wú)松動(dòng)脫落；1 位單基牙患者戴入義齒后覆蓋義齒內(nèi)側(cè)組織面緩沖不夠，有輕微壓痛，影響咀嚼，經(jīng)調(diào)整后疼痛消失；l 位多基牙患者義齒戴入后感覺(jué)義齒過(guò)緊，固位力太大，取出困難，原因?yàn)榍蛎备街w的嵌合摩擦力較大，經(jīng)調(diào)改后取戴方便。

表1 20 例患者隨訪調(diào)查結(jié)果(例)

2.3 咀嚼效率比較 本組附著體義齒粘固前、后咀嚼效率比較見(jiàn)表2。

表2 義齒粘固前、后咀嚼效率比較(%)

2.4 修復(fù)后1 年口腔檢查 修復(fù)后1 年X 線檢查示基牙牙周膜正常，牙槽骨無(wú)明顯吸收跡象，與戴用前無(wú)明顯差別。

圖2 CM 球帽附著體修復(fù)病例

3. 討論

球帽附著體是一種用于義齒修復(fù)的固位形式，它通常是由金屬球陽(yáng)件與固定在覆蓋義齒內(nèi)側(cè)球帽陰件兩部分組成的精密嵌合體，其中球帽陰件固定在義齒上，金屬球陽(yáng)件固定在牙根，牙冠或者種植體上，依靠球帽的緊密嵌合相接，從而為義齒提供良好的固位，穩(wěn)定和美觀。同時(shí)球帽附著體在一定程度上人為增高“牙槽嵴”的高度，為覆蓋義齒提供一定的固位支持，這種設(shè)計(jì)可顯著提高覆蓋義齒的固位穩(wěn)定性能。但鑄造的球帽附著體制作工藝復(fù)雜，費(fèi)用較高，普通患者難以承受。

CM 球帽型附著體是一種預(yù)成的球帽附著體，其制作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，適用于修復(fù)多數(shù)牙缺失固位困難且經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差的病例，并且大大提高修復(fù)效率，縮短修復(fù)時(shí)間，還兼顧傳統(tǒng)球帽附著體美觀的特點(diǎn)。本組20 例病例均是缺牙時(shí)間長(zhǎng)的老年患者，失牙區(qū)的牙槽嵴嚴(yán)重吸收，大多數(shù)僅余留2～4 顆尖牙或雙尖牙，且多為殘根殘冠或輕微的松動(dòng)，其中有2 例患者僅預(yù)留單基牙，這種情況已不能行傳統(tǒng)的支架義齒修復(fù)，或因設(shè)計(jì)的卡環(huán)數(shù)有限或基牙不能提供足夠有效的倒凹固位，義齒的穩(wěn)固性差，或因基牙數(shù)量過(guò)少，導(dǎo)致基牙受卡環(huán)側(cè)向力過(guò)大，負(fù)擔(dān)過(guò)重，引起基牙松動(dòng)[3，4]。由于患者的修復(fù)條件欠佳，傳統(tǒng)活動(dòng)義齒的固位穩(wěn)定性能差，患者的適應(yīng)期長(zhǎng)，咀嚼效能低。而CM 附著體覆蓋義齒具有良好的固位性能，患者適應(yīng)周期大大縮短，咀嚼效率明顯提高，大多數(shù)患者即可重新享受咀嚼樂(lè)趣。本研究表明15 位曾戴用過(guò)傳統(tǒng)的可摘局部義齒患者明顯感到CM 附著體義齒舒適美觀、固位好，咀嚼效率高，滿意度基本達(dá)到100%。由于覆蓋義齒下基牙牙周膜內(nèi)本體感受器的存在，患者能夠清楚地感受食物的位置及咬合力的大小；隨著固位力的增加，CM 附著體義齒的基托面積與傳統(tǒng)活動(dòng)義齒相比大幅度減??；隨著義齒的卡環(huán)減少或消失，患者的美觀舒適度、咀嚼功能和語(yǔ)言功能明顯改善。此外球帽型附著體固位力的大小可以通過(guò)使用不同的帽套來(lái)調(diào)節(jié)，帽套的材料特性決定其具有一定的磨損性，而造成固位力的下降，可以通過(guò)更換帽套來(lái)維持其良好的固位性能[5，6]。

CM 附著體覆蓋義齒通過(guò)減少基牙所受的側(cè)向力可以很好的保護(hù)基牙[7-9]。利用殘根殘冠或少數(shù)余留牙附著體的基牙，其受力點(diǎn)大大降低，且與冠根比例成正比，附著體陰陽(yáng)部分為半球面接觸，通過(guò)球面之間輕微的轉(zhuǎn)動(dòng)，使得覆蓋義齒在承受咀嚼力時(shí)，減小了對(duì)基牙產(chǎn)生過(guò)大的側(cè)向力，這有助于延長(zhǎng)基牙的使用壽命。CM 附著體球形陽(yáng)性部分為金屬球狀體，而陰性部分為具有一定的彈性的軟塑膠，同時(shí)，金屬球狀體與塑膠帽接觸的頂端之間還預(yù)留一定的緩沖空間，故對(duì)基牙有“應(yīng)力中斷”的作用，可減少基牙承受的垂直和水平向受力，隨著咀嚼力的增加，覆蓋義齒下沉與牙槽黏膜及根內(nèi)固定的附著體陽(yáng)性部分緊密貼合，穩(wěn)固在牙槽嵴上，使基牙與牙槽嵴共同分擔(dān)牙合力。因此，義齒所承受的咬合力通過(guò)球帽附著體的傳遞而均勻分散在基牙和牙槽嵴上，對(duì)牙槽骨有一定的刺激作用，減緩了牙槽骨的吸收，延長(zhǎng)了基牙的使用壽命[10]。一般情況下，牙根周圍牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)1／2 時(shí)，不宜用做覆蓋義齒基牙，本研究表明，粗壯健康的牙根，根周牙槽骨吸收少，無(wú)牙周袋及炎癥都可以通過(guò)截冠作為覆蓋義齒的基牙，使牙合力的傳導(dǎo)趨于軸向，利用球帽附著體式球面接觸的頂端之間的空隙，可以允許義齒有一定的動(dòng)度，緩沖基牙所承受的垂直向、水平向力，防止應(yīng)力集中。對(duì)于球帽附著體式來(lái)說(shuō)，影響遠(yuǎn)期效果的主要因素是牙周健康問(wèn)題。因?yàn)楦采w義齒易造成食物殘?jiān)木鄯e，根帽邊緣及樹脂易對(duì)牙周產(chǎn)生刺激，所以進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣講及保持牙周健康是十分關(guān)鍵的[11，12]。本組病例中，20 例患者基牙無(wú)松動(dòng)，牙周組織健康，X線檢查未見(jiàn)牙槽骨吸收。

總之，使用該附著體覆蓋義齒修復(fù)牙列缺失，與傳統(tǒng)的活動(dòng)可摘義齒相比，其良好的固位及美觀舒適性能得到大大的提高，同時(shí)較其它同類球帽精密附著體更經(jīng)濟(jì)且制作更簡(jiǎn)單，修復(fù)時(shí)間大大縮短，病例選擇和制作要求相對(duì)不高，而性能良好，另外由于制作簡(jiǎn)單可減少拔除殘冠殘根后等待傷口愈合的時(shí)間，減少病人無(wú)牙狀態(tài)下痛苦，符合口腔臨床的簡(jiǎn)單化原則，值得推廣應(yīng)用。

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