田征 王翀 余一品 陳宏 白靖平 錫林寶勒日

基金項(xiàng)目：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院青年基金號：2013ZRQN27

通訊作者：王翀，主治醫(yī)師，研究方向：骨腫瘤及脊柱微創(chuàng)。摘要： 目的：探討盆腔出口區(qū)坐骨神經(jīng)MR顯像特點(diǎn)及其對梨狀肌綜合征的診斷及治療的臨床意義。方法：2008年1月—2012年12月對45名健康志愿者通過兩種掃描技術(shù)進(jìn)行雙側(cè)盆腔出口區(qū)坐骨神經(jīng)MR掃描，對正常盆腔出口區(qū)坐骨神經(jīng)的MR顯像特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，同時收集26例梨狀肌綜合征的患者，其中男18例，女8例，年齡30-56歲。所有患者均有患側(cè)下肢神經(jīng)癥狀，進(jìn)行坐骨神經(jīng)MR顯像，對其進(jìn)行分析總結(jié)，并進(jìn)行臨床手術(shù)，將手術(shù)所見與坐骨神經(jīng)MRI顯像進(jìn)行比較。結(jié)果：45名健康志愿者及26例梨狀肌綜合癥患者的核磁共振斜矢狀位可將坐骨神經(jīng)盆腔出口區(qū)清晰展現(xiàn)，術(shù)前核磁共振可顯示坐骨神經(jīng)與梨狀肌的解剖關(guān)系，手術(shù)得到證實(shí)，手術(shù)后癥狀改善良好。結(jié)論：核磁共振斜矢狀位是展現(xiàn)坐骨神經(jīng)較理想的影像學(xué)方法，術(shù)前核磁共振對坐骨神經(jīng)及梨狀肌變異的顯示是診斷梨狀肌綜合癥的重要指標(biāo)，MRI可以明顯提高盆腔出口區(qū)坐骨神經(jīng)異常的診斷及鑒別診斷。

關(guān)鍵詞：梨狀肌綜合癥；坐骨神經(jīng)；核磁共振診斷；手術(shù)

【中圖分類號】R446.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0001-02 梨狀肌綜合征是坐骨神經(jīng)在骨盆出口區(qū)受到梨狀肌卡壓的一種綜合征，臀部的神經(jīng)和血管通過坐骨大孔后全部顯現(xiàn)，在此坐骨神經(jīng)與梨狀肌有密切的關(guān)系，一般認(rèn)為，臀部外傷出血、粘連、瘢痕形成；梨狀肌的變性、纖維攣縮；髖臼后上部骨折移位、骨痂過大；坐骨神經(jīng)出盆腔時行徑變異，穿行與梨狀肌內(nèi)，造成坐骨神經(jīng)的卡壓，當(dāng)髖外旋時肌強(qiáng)力收縮可使坐骨神經(jīng)受到過大壓力，卡壓尤為明顯，長此已久慢性致傷因素而引起臀部和坐骨神經(jīng)痛。[1.2]也有學(xué)者提出“坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥”，認(rèn)為某些因素造成盆腔出口部狹窄，以致穿過此口的坐骨神經(jīng)卡壓。[3]對于梨狀肌綜合征的診斷，目前臨床上僅僅根據(jù)臨床癥狀及體征，缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)診斷依據(jù)[4]，因此診斷困難，且很難與腰、骶神經(jīng)根性和盆腔內(nèi)骶叢神經(jīng)病變及其他周圍神經(jīng)病變相鑒別，鑒別診斷困難，因無理想的影像學(xué)顯像，術(shù)前不能了解其具體的病理改變，以致手術(shù)具有盲目性，針對性差。有學(xué)者利用核磁共振對神經(jīng)和肌肉的良好顯影，對盆腔出口區(qū)的坐骨神經(jīng)進(jìn)行了MR顯像，但是正常，尤其是異常的影像學(xué)特點(diǎn)尚不清楚，制約臨床診斷，針對此現(xiàn)狀，我們對45名健康志愿者及26例梨狀肌綜合征患者進(jìn)行了MR顯像，并對所有患者進(jìn)行手術(shù)探查，將手術(shù)所見與手術(shù)前MRI進(jìn)行對比并分析總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 隨機(jī)選擇45例無癥狀的健康志愿者，其中男性25例，女性20例，年齡25～68歲。收集26例梨狀肌綜合征的患者，其中男18例，女8例，年齡30-56歲。病因：26例患者中10例曾有過臀部外傷史，但程度均不重（無骨折、脫位）。臨床表現(xiàn)：患側(cè)下肢麻木23例，間歇性跛行20例，臀部、股部肌肉萎縮6例，放射痛19例。梨狀肌壓痛及放射痛25例，觸及梨狀肌有條索狀者4例，直腿抬高試驗(yàn)陽性23例，臀部叩擊痛及放射痛20例，梨狀肌緊張試驗(yàn)陽性24例，下肢Tinel征陽性（腓骨小頭、前跗管、踝管）10例，26例患者手術(shù)前常規(guī)行腰椎MRI排除腰源性疾病。

1.2 成像方法： 使用philips，GyroscanAsc-NT1.5T型超導(dǎo)磁共振儀，采用體線圈，自旋回波序列T1WI加權(quán)成像，TR/TE=800～1000/10～15ms，層厚4mm，間距0mm。掃描方法：（1）在脊柱正中矢狀位層面上，以骶2椎體上部為中心垂直脊柱長軸，得到軸位影像，在軸位影像上，以多根神經(jīng)根斷面為標(biāo)志，得到骶骨斜冠狀影像，在斜冠狀影像上以坐骨神經(jīng)近端為標(biāo)志，得到斜矢狀位影像（圖1、圖2）。（2）在脊柱正中矢狀位層面上，以骶3、骶4間盤為中心，垂直骶骨長軸，得到軸位影像，在軸位影像上，以梨狀肌長軸及骶骨外緣與股骨頭中心連線為準(zhǔn)，得到骶骨的斜冠狀影像。在斜冠狀影像上以坐骨神經(jīng)近端為標(biāo)志，得到斜矢狀位影像（圖1、圖2）。[5]

1.3 手術(shù)方法及所見： 患者取健側(cè)臥位，患側(cè)在上，梨狀肌體表投影遠(yuǎn)側(cè)2/3部，縱形或弧形切開皮膚，臀筋膜，沿臀大肌纖維走行方向鈍性分離并牽開臀大肌，暴露臀大肌下的脂肪，找到坐骨神經(jīng)干及梨狀肌，觀察坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系，切斷梨狀肌止點(diǎn)腱性部分，分離梨狀肌和周圍組織的粘連，手術(shù)中注意臀上、臀下血管，術(shù)中放置引流。

1.4 手術(shù)后處理：術(shù)后拔除引流后即開始行床上下肢功能鍛煉，所有患者手術(shù)后常規(guī)給予神經(jīng)營養(yǎng)及電刺激治療。術(shù)后6月隨訪，用BMCC感覺神經(jīng)功能恢復(fù)評價系統(tǒng)評價，23例感覺麻木患者中，16例為S4，5例S3，1例S2。[6]

2 結(jié)果

45例健康志愿者及26例患者的坐骨神經(jīng)均得到良好顯像。對所有MRI均進(jìn)行三名影像學(xué)醫(yī)師及臨床醫(yī)師的共同閱片，對正、異常的結(jié)果總結(jié)。正常盆腔出口區(qū)坐骨神經(jīng)MR特點(diǎn)：（1）在T1加權(quán)像，坐骨神經(jīng)與肌肉呈等信號，在T2加權(quán)像，坐骨神經(jīng)較肌肉信號稍高；（2）坐骨神經(jīng)呈現(xiàn)外周神經(jīng)的特征性條紋結(jié)構(gòu)，可清楚地展現(xiàn)出周圍神經(jīng)由貫穿全長的細(xì)束叢匯聚而成，最外層為神經(jīng)束膜，在神經(jīng)束與神經(jīng)束之間含有高信號的脂肪和間隔；（3）坐骨神經(jīng)從盆區(qū)經(jīng)坐骨大孔至臀區(qū)及股區(qū)，其全長走行自然流暢；（4）在坐骨大孔處坐骨神經(jīng)與梨狀肌關(guān)系密切，梨狀肌位于后部占據(jù)坐骨大孔的大部分，神經(jīng)血管位居前方，同時神經(jīng)與肌肉間存在多種變異，這些均是產(chǎn)生病變的解剖前置因素；（5）坐骨神經(jīng)全長其外周均存在數(shù)量不等的脂肪組織，其信號間存在天然的對比，從而神經(jīng)易于識別。異常盆腔出口區(qū)坐骨神經(jīng)MR特點(diǎn)：（1）坐骨神經(jīng)與梨狀肌存在各種變異；（2）坐骨神經(jīng)周圍脂肪組織消失；（3）坐骨神經(jīng)的特征性條紋結(jié)構(gòu)消失或不清楚；（4）神經(jīng)走行不自然；（5）神經(jīng)與梨狀肌之間界限不清楚、模糊。

手術(shù)前MRI診斷神經(jīng)與梨狀肌存在變異者25例，坐骨神經(jīng)周圍脂肪組織消失或不清楚者26例，神經(jīng)與梨狀肌界限不清21例。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉變異25例，梨狀肌明顯變性攣縮9例，周圍組織粘連16例，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)上血管騎跨1例。

3 討論

坐骨神經(jīng)盆腔出口是坐骨神經(jīng)穿骨盆后壁進(jìn)入臀部的一個骨、肌纖維管道，上自盆腔口，下至閉孔內(nèi)肌下緣。若以梨狀肌下緣為界，又可分為梨狀肌下緣以上的盆壁段和以下的臀段[3]。坐骨神經(jīng)是人體內(nèi)最大神經(jīng)，直徑大約2cm，由第4、5腰神經(jīng)及第1、2、3骶神經(jīng)根組成，坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系有各種類型，解剖學(xué)中存在各種分型，其中以一條總干經(jīng)梨狀肌下孔出盆者為常見型占66.3%，其他各型均為變異型，坐骨神經(jīng)在盆內(nèi)已分為兩支，脛神經(jīng)出梨狀肌下孔，而腓總神經(jīng)穿梨狀肌，為典型高分支型，占27.3%，其它如以總干穿梨狀肌或以兩支夾持梨狀肌等類型占6.4%。[6]由于其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及較高的神經(jīng)肌肉的變異，加上坐骨大孔及梨狀肌下孔的窄小空間，成為梨狀肌綜合征的解剖基礎(chǔ)[8]，因此因梨狀肌損傷、變性、長期因神經(jīng)變異所致的慢性刺激，容易產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。

盆腔出口區(qū)坐骨神經(jīng)的顯像困難與此區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜有關(guān)。臨床上多種疾?。ㄑ葱约膊　⑴枨粌?nèi)疾病、梨狀肌綜合征、下肢多卡壓性疾病等）均可影響神經(jīng)根、骶叢及鄰近的坐骨神經(jīng)產(chǎn)生相似癥狀，臨床依靠查體及肌電圖檢查往往不能明確病變部位。目前影像學(xué)對神經(jīng)的展現(xiàn)尚不理想，常規(guī)的影像學(xué)檢查僅能夠展現(xiàn)坐骨神經(jīng)的橫斷面或部分節(jié)段，不但識別非常困難，而且不能展示坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系，不易與周圍的組織相區(qū)別，因此，術(shù)前難以與腰部、骶區(qū)、盆腔內(nèi)病變進(jìn)行鑒別。[9.10]而且臨床上常存在先入為主的現(xiàn)象，即：許多以腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛表現(xiàn)的患者常被誤診為腰源性疾病，從而導(dǎo)致臨床手術(shù)的盲目性和高創(chuàng)傷性，手術(shù)效果也不理想。盲目的進(jìn)行松解手術(shù)更有可能造成坐骨神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷，因此術(shù)前更應(yīng)清楚的了解局部病變情況.隨著輔助醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為MR以其對肌肉神經(jīng)組織良好的分辨率，而成為有力的診斷依據(jù)。目前大多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，MR掃描序列中各序列都有各自的優(yōu)勢，相對而言MRN和3D-STIR序列上有周圍神經(jīng)較好的顯示，但都存在一定的局限性，且不能良好的顯示坐骨神經(jīng)在盆腔的走行及全長。選取10例長期有梨狀肌綜合癥臨床癥狀的患者，通過常規(guī)MR掃描，7例梨狀肌出現(xiàn)病變，結(jié)合術(shù)中驗(yàn)證及術(shù)后癥狀改善可認(rèn)為MR掃描可現(xiàn)實(shí)清晰的顯示梨狀肌的形態(tài)有利于疾病的診斷，但剩于3例雖然存在梨狀肌綜合癥的臨床表現(xiàn)但一般的MR掃描卻未發(fā)現(xiàn)梨狀肌的異常，對此有學(xué)者調(diào)整掃描方式通過以梨狀肌為標(biāo)志做到對坐骨神經(jīng)較全面的顯像，使得坐骨神經(jīng)的識別非常容易，同時坐骨神經(jīng)及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系能夠清楚的展現(xiàn)，從而將解決了以下困難：（1）術(shù)前推斷病因了解損傷機(jī)制。患者是否存在先天性的產(chǎn)生梨狀肌綜合征的解剖前置因素如：坐骨神經(jīng)兩大分支之一橫穿梨狀肌若存在，則此類患者易在創(chuàng)傷后產(chǎn)生臨床癥狀。（2）了解神經(jīng)損傷的范圍和程度，如：術(shù)前了解腫瘤對神經(jīng)壓迫的程度及范圍，神經(jīng)是否受到侵蝕。（3）提高臨床術(shù)前診斷及鑒別診斷。（4）提高手術(shù)的安全性和針對性。（5）但目前多數(shù)學(xué)者僅是做到了對坐骨神經(jīng)的顯影，對各種MR掃描序列，不同斷面的顯像結(jié)果進(jìn)行對比，對具體的影像如何指導(dǎo)臨床診斷、治療尚未深入研究。本組研究經(jīng)手術(shù)證實(shí)及手術(shù)后療效的評價，我們認(rèn)為坐骨神經(jīng)斜矢狀位成像，能夠展現(xiàn)坐骨神經(jīng)在盆腔出口區(qū)的全長甚至更多，易于識別，是提高臨床診斷及鑒別診斷重要技術(shù)。坐骨神經(jīng)與肌肉之間的先天的變異型是大多無外傷或有外傷但程度不重患者產(chǎn)生臨床癥狀的最基本原因，因此對于有下肢神經(jīng)癥狀的患者，術(shù)前MRI提示變異型的存在，要考慮盆腔出口區(qū)神經(jīng)卡壓的存在。神經(jīng)與周圍組織結(jié)構(gòu)模糊及神經(jīng)周圍脂肪消失或不清也是診斷盆腔出口區(qū)神經(jīng)損傷的重要指標(biāo)，但以上指標(biāo)并不是診斷梨狀肌綜合征的決定性標(biāo)準(zhǔn)，同所有疾病的診斷相同，臨床病史、表現(xiàn)、體征結(jié)合MRI才能得出正確的診斷。目前正、異常MR特征及影像方面的手術(shù)探查指標(biāo)尚需進(jìn)一步完善確定。

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