田秀梅

摘要： 目的： 觀察降纖酶、血栓通合用治療急性腦梗死的臨床療效。方法： 選擇122例急性腦梗死患者隨機分為治療組62例，對照組60例。對照組應(yīng)用血栓通等綜合治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用降纖酶10U加入生理鹽水100ml靜滴，qd，并對臨床療效、治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分（NDS），比較。結(jié)果： 2組有效率及臨床神經(jīng)功能改善，治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。結(jié)論： 降纖酶并血栓通治療急性腦梗死能明顯提高療效，且安全性好。

關(guān)鍵詞：降纖酶；血栓通；急性腦梗死

【中圖分類號】R584【文獻標(biāo)識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0007-011 資料與方法

1.1 病例選擇： 從我院神經(jīng)內(nèi)科2007.2-2009.2來住院患者中隨機選擇122例，均符合1995年全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，所有的病人均經(jīng)CT或MRI 確診。且具備以下條件：（1）發(fā)病時間不超過24h；（2）治療前收縮壓≤180mmHg，舒張壓≤110mmHg；（3）頭顱CT除外腦出血；（4）未用其他抗凝或溶栓藥物；（5）無出血性疾?。唬?）首次發(fā)病或既往發(fā)病未留下神經(jīng)功能缺損。將122例患者分為兩組：治療組62例，男36例，女26例。年齡38-75歲，平均61歲。對照組60例，其中男32例，女28例。年齡34-78歲，平均62歲。2組在發(fā)病年齡、性別、臨床癥狀、病變部位、伴發(fā)疾病、接受治療前發(fā)病時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法： 對照組：血栓通20ml加入生理鹽水250ml靜滴，1次/d，連用14d；治療組：在應(yīng)用血栓通基礎(chǔ)上加用降纖酶10U加入生理鹽水100ml中靜滴，1次/d，連用3d。2組間均給予口服小劑量腸溶阿斯匹林片，辛伐他汀等藥物。并積極治療高血壓、糖尿病、冠心病等病發(fā)病。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)1995年全國第4屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[2]，分別對治療前、治療后第14d進行評分，進行療效評定。（1）基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；（2）顯著進步：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；（3）進步：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；（4）無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少10%以下；（5）惡化：神經(jīng)功能缺損評分增加18%以上；（6）死亡。將基本痊愈、顯著進步以及進步歸為有效；無變化、惡化、死亡歸為無效。

1.4 實驗室指標(biāo)： 治療前及治療后分別進行Hg、肝腎功能等檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理： 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計元件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較：經(jīng)14d治療，治療組顯效率為（基本痊愈+顯著進步），對照組顯效率為 。治療組與對照組比較，有顯著性差異，P<0.010。治療組與對照組臨床療效比較 [例%]

組別 n 基本痊愈 顯著進步 進步 無變化 顯效率治療組 62例 16 33 13 0 79.03對照組 60例 7 16 35 0 38.33與對照組比較 *P<0.01

2.2 不良反應(yīng)： 2組間均無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

腦梗死居神經(jīng)內(nèi)科各類腦血管疾病之首，致殘率極高，可出現(xiàn)較重的神經(jīng)功能缺損而影響患者的生活治療[3]。急性腦梗死患者多數(shù)存在血漿纖維蛋白原明顯增高[4]，血液粘度增高，可致腦血流量減少，加重腦缺血程度，因此在治療急性腦梗死中降低血漿纖維蛋白原，降低血液粘度是防止血栓形成的關(guān)鍵措施。降纖酶的主要作用機制為[5]作用于纖維蛋白原的α-鏈，釋放A肽，但不激活Ⅷ因子，因而生成非交聯(lián)的纖維蛋白，這種纖維蛋白可以被纖溶系統(tǒng)所清除；另外，它還有溶解纖維蛋白和激活纖溶系統(tǒng)，降低血小板粘附力和抗凝集作用。故具有顯著抗凝，抑制血小板活化因子活性和降低纖維蛋白作用，從而達到抗凝、溶栓效果。資料顯示，降纖酶能有效改善急性腦梗死的臨床生存狀態(tài)。通過臨床觀察證明，聯(lián)合應(yīng)用降纖酶和血栓通治療急性腦梗死，臨床療效確切。顯著、安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

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[2] 陳清堂 ，腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[J]，中華神經(jīng)科雜志，1996.29（6）；381-383

[3] 王維治主編，神經(jīng)病學(xué)[M]，第5版。北京人民衛(wèi)生出版社，2004；136-137

[4] 張臨洪，張逸山，張新軍等。降纖酶治療急性腦梗死的療效評價[J]，神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2001.3；22-23

[5] 王天鵬，降纖酶并低分子肝素治療進展型腦梗死52例觀察[J]，山東醫(yī)藥，2005.45（22）；60安排“論著”欄目

一例醋甲唑胺相關(guān)的Stevens-Johnson綜合征

戴燁 支敏倩 周晨霞

（常熟市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部 江蘇常熟 215500）【中圖分類號】R969 【文獻標(biāo)識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0008-011 臨床資料

患者，女性，52歲，因“左眼半月前酸痛，再發(fā)伴左側(cè)頭痛、視物不見1天”于2014年2月15日擬“急性閉角型青光眼左眼大發(fā)作期、右眼臨床前期”收住入眼科。既往體健，否認青霉素等藥物及食物過敏史。入院查體：T36，BP138/91mmHg。?？魄闆r：VOD 0.5、VOS LP。右眼玻璃體混濁，黃斑中心反光不可見。左眼眼瞼痙攣，結(jié)膜混合性充血，角膜彌漫霧狀水腫，局部上皮散在剝脫損傷，KP（-），前房淺，周深<1/4CT，Tyn（-），瞳孔中度散大、光反應(yīng)消失，晶狀體輕混。眼壓R 19mmHg；L NCT測不出、指測T+2。予20%甘露醇注射液、醋甲唑胺片（杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司，每片50mg，批號130602）0.5g 口服bid、鹽酸卡替洛爾滴眼液及硝酸毛果蕓香堿眼液聯(lián)合降眼壓治療，同時靜滴地塞米松抗色素膜炎反應(yīng)，口服氯化鉀緩釋片、雷尼替丁膠囊。

患者于2月21日局麻下行左眼小梁切除術(shù)，術(shù)前停用醋甲唑胺片、甘露醇注射液、氯化鉀緩釋片。術(shù)后應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬眼液滴左眼、圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用頭孢呋辛1.5g bid靜滴共5日。右眼繼續(xù)鹽酸卡替洛爾眼液及硝酸毛果蕓香堿眼液滴眼降眼壓。術(shù)后第2日，患者右眼出現(xiàn)青光眼的臨床急性發(fā)作期癥狀體征，予加用甘露醇注射液250ml靜滴qd等治療控制眼壓穩(wěn)定后，于3月3日表面麻醉下行右眼激光虹膜周邊切除后雙眼眼壓正常。3月7日晨患者右眼青光眼急性大發(fā)作，眼壓升高達58mmHg， 繼續(xù)硝酸毛果蕓香堿眼液滴右眼、鹽酸卡替洛爾眼液滴右眼，并再次服用醋甲唑胺片0.5g bid（廠家、規(guī)格、批號同前）、靜滴20%甘露醇125ml bid降眼壓。當(dāng)天下午患者雙手、雙腳開始出現(xiàn)散在及成片紅色斑丘疹伴瘙癢。次日晨出現(xiàn)口唇紅腫，皮疹波及全身。急查血常規(guī)（2014.3.8）白細胞計數(shù)7.61×10^9/L ，中性粒細胞比值 94.1%↑，淋巴細胞百分比3.3%↓，單核細胞百分比1.7%↓，嗜酸性粒細胞比值0.8% ，嗜堿性粒細胞比值0.1% ，中性粒細胞計數(shù)7.2×10^9/L↑，淋巴細胞計數(shù)0.3×10^9/L↓。皮膚科急會診考慮多形性紅斑性藥疹。停用可疑藥物醋甲唑胺，加用甲潑尼龍琥珀酸鈉60mg 靜滴qd，阿奇霉素0.5g靜滴 qd，鹽酸左西替利嗪片5mg口服qd以及莫匹羅星軟膏外用后，當(dāng)日水腫消退快，斑丘疹減輕。3月9日患者面部開始出現(xiàn)斑丘疹，雙手掌、雙足掌斑丘疹融合、部分皮膚表面呈水腫、發(fā)白改變，背部、腹部及上、下肢散在斑丘疹，無融合，無水腫。甲潑尼龍加量至80mg qd靜滴。遂轉(zhuǎn)入皮膚科病房繼續(xù)治療。期間出現(xiàn)雙手及雙足出現(xiàn)大水皰，眼瞼外翻，口唇及口腔內(nèi)粘膜及肛周外陰糜爛。經(jīng)靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg bid，維生素C2.0g qd，復(fù)方甘草酸苷60mg qd，10%葡萄糖酸鈣注射液10ml qd及阿奇霉素抗感染、并予5%碳酸氫鈉溶液+0.9%氯化鈉溶液1：1混合漱口等處理，15天后全身多處皮疹逐漸消退，色素沉著，局部蛻皮，口腔黏膜，肛周粘膜等糜爛好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱。甲潑尼龍繼續(xù)減量至口服，予以出院。

2 討論

該患者既往體健，否認食物藥物過敏史。分析藥物治療過程并查閱資料，考慮不良反應(yīng)與醋甲唑胺相關(guān)。

醋甲唑胺為碳酸酐酶抑制劑，通過抑制睫狀體中的碳酸酐酶，使房水形成減少，從而降低眼內(nèi)壓，適用于慢性開角型青光眼、繼發(fā)性青光眼。也適用于急性閉角型青光眼的術(shù)前治療，其說明書中有明確指出，對磺胺少見的嚴(yán)重反應(yīng)會造成死亡，包括史蒂文斯-約翰遜綜合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS），表皮溶解性壞死等。本例不良反應(yīng)癥狀開始于初次服用醋甲唑胺后的第20天，在上述文獻報道病例發(fā)作時間范圍內(nèi)，癥狀情況與上述報道醋甲唑胺誘發(fā)的SJS臨床特點基本一致，由此首要考慮醋甲唑胺為本例SJS的誘發(fā)因素。但該患者初次服用醋甲唑胺6天后停用了14天，于再次開始用藥的當(dāng)日出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)。因此，可認為該不良反應(yīng)的發(fā)生有一定潛伏期的可能性，但也不能排除首次應(yīng)用該藥后提高了患者對其的敏感性，繼而導(dǎo)致再次服用時抗原再激發(fā)而發(fā)生的明顯超敏反應(yīng)。SJS為累及全身皮膚黏膜的少見疾病，若出現(xiàn)提示為SJS的任一特征性皮損時，必須盡早停用所有可能的致病藥物并予緊急處理，早期停用相關(guān)藥物已顯示出可減少發(fā)病率與死亡率[1]。據(jù)報導(dǎo)已有超過100種可能導(dǎo)致SJS的藥物，主要包括別嘌醇、磺胺類抗生素、巴比妥類、拉莫三嗪、苯妥英、昔康類非甾體抗炎藥、以及氨基青霉素等[2]。

本例患者在停用醋甲唑胺的同時給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg qd靜滴，口服鹽酸左西替利嗪、靜滴復(fù)方甘草酸苷抗過敏治療，并對癥靜脈應(yīng)用葡萄糖酸鈣、維生素C減少滲出等，同時加強外用藥物治療，予莫匹羅星軟膏外涂預(yù)防皮膚破潰處感染及碳酸氫鈉溶液漱口以防治口腔粘膜感染，取得較好療效。

參考文獻

[1] 郭帥，呂艷，張帆等.抗結(jié)核藥物致Stevens-Johnson綜合征1例并文獻復(fù)習(xí)[J].中國防癆雜志，2011，33（3）：195-196.

[2] Auqier-Dunant A，Mockenhaupt M， Naldi L， et al. Correlation between clinical patterns and causes of erythema multiforme major， Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Arch Dermatol. 2002；138：1019–1024.