姜修敏 盧新奇 崔夕軍

摘要： 目的：為研究應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳劑對其腸粘膜通透性及細菌移位的影響。方法：將各種類型的腸梗阻患者 90 例隨機分為治療組和對照組。對照組按照常規(guī)治療方法，如禁食、胃腸減壓、全胃腸外營養(yǎng)、應(yīng)用抗生素以及糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用ω-3魚油脂肪乳劑。檢測比較兩組病例入院時、治療后第3日、第7日的常規(guī)指標、免疫學指標，采集兩組患者外周血進行血漿谷氨酞胺（Gln）濃度和全血細菌DNA檢測，同時進行尿中乳果糖/甘露醇（L/M）比值測定。并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果：兩組治療后血糖、明顯降低（P<0.05）；血清白蛋白、血清前白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白顯著升高（P<0.05）。治療后對照組的IgA較早期明顯降低（P<0.05）；而治療組無明顯變化。在住院天數(shù)、治療費用、感染率、并發(fā)癥、死亡率等方面，對照組高于治療組（P<0.05）。對照組的血漿谷氨酰胺濃度低于治療組（P<0.01），對照組病程后期尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值，外周血中細菌DNA陽性率高于治療組（P<0.01）。結(jié)論：ω-3魚油脂肪乳劑對幫助腸梗阻患者維護腸粘膜屏障功能、減少細菌移位、減少并發(fā)癥起著重要的作用。

關(guān)鍵詞：ω-3魚油脂肪乳劑；腸梗阻；腸粘膜通透性；菌群移位

【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0024-02 腸梗阻是外科的多發(fā)病，腸道連續(xù)性發(fā)生梗阻后，腸壁分泌的消化液向腸腔內(nèi)繼續(xù)滲出并積存于腸腔內(nèi)，導致體液丟失于第三間隙。同時腸管內(nèi)積氣積液，腸腔擴張壓力升高導致腸壁血運障礙，進而導致腸粘膜的通透性改變以及菌群移位。急性腸梗阻的主要治療方法為胃腸減壓，雖能夠被動地吸出胃腸道內(nèi)部分積氣積液，但同時也丟失大量體液 ，加重機體水電解質(zhì)的紊亂及酸堿失衡。而且腸梗阻發(fā)生后，腸粘膜的通透性的改變更是細菌移位和MODS和SIRS等多種并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，我科自2008年1月～2010年12月設(shè)立研究組對80例腸梗阻患者在常規(guī)治療上加用氨酰胺進行治療，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 分組、治療方法： 將各種不同類型的腸梗阻 90 例患者，隨機分為治療組和對照組。采用隨機數(shù)字表法分成治療組和對照組：治療組45例，其中男28例，女17例，年齡（49.5±5.7）歲；對照組45例，其中男26例，女19例，年齡（47.2±7.1）歲，按病因分類治療組粘連性腸梗阻24例腫瘤占位性梗阻12例，炎癥性腸梗阻9例，對照組粘連性腸梗阻25例腫瘤占位性梗阻11例，炎癥性腸梗阻9例。兩組患者在年齡、性別、梗阻病因上的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

對照組按腸梗阻常規(guī)保守治療，包括禁食、胃腸減壓、全胃腸外營養(yǎng)、應(yīng)用抗生素以及糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。治療組在對照組的治療基礎(chǔ)上加用ω-3魚油脂肪乳劑。

1.2 觀察指標： 檢測比較兩組病例入院時、治療后第3日、第7日的常規(guī)指標包括：體重、血糖、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白；免疫學指標包括：白細胞計數(shù)（WBC）、腫瘤壞死因子（TNF-ɑ）、IL-6、IgG、IgM、IgA、C﹣反應(yīng)蛋白（CRP）；并于入院時、治療后第3日、第7日觀察和檢測兩組患者的血漿谷氨酰胺濃度、尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值、外周血中細菌DNA陽性率。

血漿谷氨酰胺濃度、尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值采用高效液相色譜示差檢測，外周血中細菌DNA的檢測采用熒光定量PCR法進行相對定量。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)觀察指標： 治療后兩組患者的血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清前白蛋白均明顯回升（P<0.05）；血糖則顯著下降（P<0.05）；在體重指標上則無顯著變化。上述各項指標治療組與對照組間差異無顯著意義（表1）。表1治療后常規(guī)指標的變化

指標入院時治療后第3天治療后第7天治療組對照組治療組對照組治療組對照組體重（Kg）51.4±4.7 53.8±5.257.6±8.3 61.3±5.765.4±2.861.4±2.3血糖（mmol/l）7.5±4.9 8.3±3.76.2±2.1 7.8±1.65.6±1.45.8±2.1（1）血清白蛋白（g/l）24.62±2.49 23.54±1.9724.66±2.29 28.52±3.7130.38±3.44（1）29.34±3.26（1）血清前白蛋白（g/l）0.143±0.0380.149±0.0540.144±0.0510.164±0.0240.252±0.076（1）0.262±0.055（1）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/l）1.736±0.4591.635±0.3721.954±0.4672.082±0.3462.676±0.833（1）2.755±0.358（1）注：（1）與入院時比較，P<0.05

2.2 免疫狀況指標：治療組中IL-6和TNF-ɑ在治療第3天明顯下降，且與對照組有顯著差異性（P<0.05），而對照組中的IL-6和TNF-ɑ到入院7天才有顯著降低。治療后第7天時治療組的C﹣反應(yīng)蛋白（CRP）和白細胞計數(shù)（WBC）均較對照組低（P<0.05）。治療后第7天時治療組IgA較初期無明顯變化，但對照組IgA較初期則明顯下降（P<0.05）。治療組IgM呈下降趨勢，IgG呈上升趨勢，但均沒有顯著性差異（表2）。表2治療后免疫狀況指標的變化

指標入院時治療后第3天治療后第7天治療組對照組治療組對照組治療組對照組CRP（mg/l）135.33±42.24137.64±52.3482.66±4.65（2）102.61±5.48（2）16.62±4.61（2）33.82±5.54（1）（2）WBC（g/l）23.25±3.45 18.95±3.4317.46±2.6817.51±3.387.42±1.26 13.62±3.52（1）IgA（g/l）3.63±0.26 3.64±0.123.54±0.36 3.92±0.963.82±0.28 2.96±0.16（1）（2）IgM（g/l）1.75±0.04 1.64±0.041.72±0.15 1.67±0.131.42±0.04 1.31±0.08IgG（g/l）14.21±0.35 14.22±0.1515.28±0.54 15.18±0.3315.88±0.0515.11±0.46TNF-ɑ（pg/ml48.26±0.24 46.68±0.3332.55±0.53（2）69.54±0.51（1）12.55±0.43（2）15.68±0.3（2）IL-6（pg/ml）38.65±0.26 35.55±0.4433.25±0.85（2）45.36±0.36（1）11.25±0.02（2）10.54±0.2（2）注：（1）與治療組比較，P<0.05；（2）與入院時同組比較，P<0.05

2.3 治療后評價腸粘膜通透性的指標間比較：治療組的血漿谷氨酰胺濃度在治療后第3天，第7天均比入院時增高（P<0.01），并且高于對照組（P<0.01）；對照組的血漿谷氨酰胺濃度在治療后第3天，第7天與入院時沒有顯著性差異。治療組尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值，外周血中細菌DNA陽性率在治療后第7天比入院時降低（P<0.01），且低于對照組（P<0.01）；對照組尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值，外周血中細菌DNA陽性率在治療后第3天，第7天與入院時沒有顯著性差異。（表4）表4 評價腸粘膜通透性指標比較

指標入院時治療后第3天治療后第7天治療組對照組治療組對照組治療組對照組Gln濃度435.3±112.8445.2±103.2521.8±87.7（1）（2）421.6±87.5682.6±102.5（1）（2）402.6±92.4L/M0.072±0.0040.062±0.0030.064±0.0040.075±0.0040.022±0.006（1）（2）0.074±0.005細菌DNA陽性率12.5%12.5%10%12.5%2.5%（1）（2）10%注：（1）與對照組比較，P<0.01；（2）與入院時同組比較，P<0.01

3 討論

3.1 腸梗阻所致腸粘膜屏障功能障礙以及細菌移位的發(fā)生： 腸粘膜屏障是指防止腸腔內(nèi)的有害物質(zhì)穿過腸粘膜進入人體內(nèi)其他組織器官和血液循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能的總和[1]。腸粘膜屏障功能障礙的發(fā)生機制：1.腸粘膜的缺血缺氧。2.氧應(yīng)激。3.一氧化氮（nitrogen monoxidum，NO）的作用。 4.炎性細胞因子。 5.粘膜細胞酸中毒。6.一些營養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、維生素及微量元素能為腸上皮細胞提供營養(yǎng)，刺激腸蠕動，影響胃腸道激素的釋放和改善腸道的免疫功能，一旦缺乏也可以導致腸粘膜屏障功能障礙。

當腸梗阻發(fā)生后，因為腸腔的被動擴張和細胞間隙的擴大，以及腸系膜血供減少灌注降低，使腸粘膜上皮缺血缺氧。從而導致腸道粘膜細胞的壞死，進一步造成腸道粘膜機械屏障功能的破壞；另外，因為嘔吐等所造成的營養(yǎng)攝入障礙也成為腸粘膜免疫屏障和生物屏障的破壞的重要因素。腸梗阻時這幾大因素都會導致存在和發(fā)生腸道屏障功能的受損。[2，3]原來存在于腸道內(nèi)的正常菌群和/或內(nèi)毒素會經(jīng)過各種途徑穿透腸粘膜屏障，進入腸系膜淋巴循環(huán)、門靜脈系統(tǒng)，從而進入體循環(huán)以及遠隔臟器如肝、肺、脾、腎等[4]。從而發(fā)生細菌移位（baeterium transloeation，BT），進一步發(fā)展可導致SIRS、MODS甚至MOF的發(fā)生。

3.2 ω-3魚油脂肪乳劑與腸粘膜屏障的關(guān)系： 營養(yǎng)支持治療是現(xiàn)代外科重要的綜合治療策略之一，腸梗阻患者代謝率可達到正常的1.5倍或以上，其機體耗能途徑也存在異常：通過大量分解蛋白質(zhì)獲取能量，脂肪的利用增加，糖的利用受到限制。早期、足量、全程是腸梗阻患者營養(yǎng)支持的基本原則，因此在全腸外營養(yǎng)中需要適當增加脂肪乳劑提供足夠熱卡。脂肪乳劑作為腸外營養(yǎng)中非蛋白熱量的重要來源，在腸梗阻患者的腸外營養(yǎng)支持中發(fā)揮了重要的作用，然而中、長鏈脂肪乳劑由于富含ω-6不飽和脂肪酸而具有增加炎癥反應(yīng)的趨勢，往往使得營養(yǎng)支持治療處于兩難處境。近年來研究發(fā)現(xiàn)ω-3多不飽和脂肪酸具有減低炎癥反應(yīng)及調(diào)節(jié)免疫的的功能。ω-3魚油脂肪乳劑富含ω-3多不飽和脂肪酸，其主要成份為二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸。這一新型脂肪乳劑在嚴重創(chuàng)傷，外科大手術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合癥等重癥患者的治療上取得較好的療效，顯示了其在重癥患者營養(yǎng)治療的優(yōu)越性。[5]

3.3 胃腸粘膜屏障的檢測： 正常情況下，甘露醇和乳果糖較少被腸道吸收，甘露醇為10%，乳果糖在腸道僅吸收0.2%。當應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生時，腸粘膜屏障遭到破壞，出現(xiàn)局灶性的細胞缺失，腸粘膜萎縮細胞間隙增大，或腸粘膜的細胞間的緊密連接部不完整，乳果糖吸收增加，而經(jīng)細胞途徑吸收的甘露醇變化不大，導致從尿中排泄比值（L/M）增大[6、7]。因此乳果糖/甘露醇比值在目前被認為是較理想的腸通透性的檢測方法。

本研究通過檢測外周血中血漿谷氨酰胺濃度、全血細菌DNA和尿中乳果糖/甘露醇比值的方法，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳劑的治療組與對照組的對比中，治療組在病程后期血漿谷氨酰胺濃度更高，尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值，外周血中細菌DNA陽性率更低。因此證實了ω-3魚油脂肪乳劑對腸梗阻的腸粘膜屏障是有保護作用的，。

我們認為：在腸梗阻患者的治療中加用ω-3魚油脂肪乳劑，可以改善內(nèi)臟循環(huán)，修復腸道機械屏障，降低腸粘膜通透性，減少腸道細菌移位，降低內(nèi)毒素水平，調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)和細胞因子水平，提高腸道和全身的免疫力，減少氧自由基的產(chǎn)生，降低全身炎癥反應(yīng)綜合征和多臟器功能衰竭綜合征的發(fā)生率。

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