楊華 鄭翔 練宇

摘要： 目的：探討急性前壁心肌梗死（AAMI）時，額面ST向量的偏移對梗死相關(guān)動脈（IRA）閉塞部位的診斷價值。方法：對比分析患者心電圖（ECG）和冠狀動脈造影（CAG）。結(jié)果：①ST↑Ⅰ、aVL和ST↓Ⅲ、aVF提示左前降支近端閉塞；②ST↑Ⅱ提示左前降支遠(yuǎn)端閉塞；③STaVR改變在兩組間發(fā)生率不同，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：急性前壁心肌梗死時，額面ST向量的偏移對梗死相關(guān)動脈閉塞部位的判斷有重要的意義。

關(guān)鍵詞：急性前壁心肌梗死；左冠狀動脈前降支；心電圖；冠狀動脈造影

【中圖分類號】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0094-01急性前壁心肌梗死（AAMI）絕大多數(shù)是由左冠狀動脈前降支（LAD）閉塞引起，而閉塞部位的確定對于判斷梗死面積﹑制定治療方案均有重要的作用，本文旨在通過對比分析體表心電圖（ECG）與冠狀動脈造影（CAG），探討額面ST向量的偏移與左前降支閉塞部位的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象：病例來源于2011.03～2013.03期間我院住院的104例急性前壁心肌梗死患者，排除合并其它心臟病﹑束支傳導(dǎo)阻滯﹑陳舊性心梗等情況，符合前降支為罪犯血管的患者98例。其中男性63人，女性35人，年齡33～89（61±11）歲。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)為典型胸痛，標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上至少2個相鄰胸導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥2 mm，正常值2倍以上的CK-MB。根據(jù)閉塞部位位于第一間隔支（S1）和/或第一對角支（D1）近端亦或遠(yuǎn)端將左前降支分為近端組（PS）和遠(yuǎn)端組（DS）。其中近端組61例（62.2%），遠(yuǎn)端組37例（37.8%）

1.2 研究方法

1.2.1 心電圖特征：分析胸痛發(fā)作24小時內(nèi)ST段偏移最顯著的心電圖，以T-P段為基線，J點(diǎn)后0.08s的位置為測量點(diǎn)，判斷額面ST向量的偏移方向。

1.2.2 冠狀動脈造影：所有入選患者在入院后即刻或10天內(nèi)行多投影角度選擇性冠狀動脈造影，冠狀動脈狹窄≥70%有意義。冠狀動脈造影時梗死相關(guān)冠脈判斷標(biāo)準(zhǔn)：①可見血栓影；②可見斑塊脫落形成的潰瘍；③未見以上兩種情況，以100%閉塞或最狹窄的部位為梗死相關(guān)冠脈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，使用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性采用單因素線性分析。所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。p<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

NS注：*=P<0.05，**=P<0.01，NS=P>0.05

近端組Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST抬高發(fā)生率高于遠(yuǎn)端組（Ⅰ：59.0%VS40.5%，P<0.01；aVL：63.9%VS43.2%，P<0.05）；Ⅲ﹑aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低發(fā)生率高于遠(yuǎn)端組（Ⅲ：60.7%VS32.4%，P<0.01；aVF：44.3%VS21.6%，P<0.05）。遠(yuǎn)端組Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高發(fā)生率高于近端組（19.7%VS40.5%，P<0.05）。見表1。

3 討論

LAD主要對左室游離壁﹑室間隔前上2/3及心尖部供血，LAD近端閉塞所致的AAMI較遠(yuǎn)端閉塞引起的梗死面積更大，射血分?jǐn)?shù)降低更明顯，預(yù)后更差1。AAMI時，心電圖除前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高外，常同時伴有額面ST向量的偏移。因此，如果能用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖及早提示病損部位，那么對于判斷梗死面積，指導(dǎo)冠脈造影及評估預(yù)后均有重要的意義。

當(dāng)LAD近端閉塞累及D1時，主要缺血區(qū)域位置較高，ST向量指向高側(cè)壁（Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)），本研究中，ST↑Ⅰ、aVL發(fā)生率明顯高于遠(yuǎn)端組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。此外， AAMI時還常伴有下壁導(dǎo)聯(lián)ST段的偏移，Kosuge等2研究認(rèn)為，其機(jī)制包括：①胸前導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高的“鏡像”反映； ②反映了下壁心肌缺血； ③與左前降支的病變部位有關(guān)； ④提示梗死面積較大或預(yù)后差。Haraphongse3等發(fā)現(xiàn)前壁心梗伴下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與前壁嚴(yán)重缺血及LAD近端閉塞有關(guān)。本文中，近端組ST↓Ⅲ、aVF發(fā)生率明顯高于遠(yuǎn)端組（P<0.05），而ST↓Ⅱ發(fā)生率雖高于遠(yuǎn)端組（36.1%VS24.3%），但統(tǒng)計(jì)學(xué)并無意義（P>0.05）。當(dāng)LAD遠(yuǎn)端閉塞時，ST向量指向心尖部，心電圖出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。本文中，遠(yuǎn)端組ST↑Ⅱ發(fā)生率高于近端組（P<0.05），ST↑Ⅲ、aVF雖較近端組高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義（P>0.05）。Sasaki K4等指出，AAMI合并下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，這類患者的LAD較長，繞過心尖后灌注范圍至少達(dá)左室下壁1 /4 區(qū)域，被稱為“繞過心尖的LAD”，其梗死部位通常位于LAD 中遠(yuǎn)段，梗死面積相對較少，預(yù)后通常較好。

既往多項(xiàng)研究認(rèn)為[3，5]，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段的偏移對于預(yù)測AAMI梗死部位及范圍有重要作用，其特異性較高，但敏感性較低。本文未得出相似結(jié)論，可能與本文選擇的近遠(yuǎn)端分界點(diǎn)有關(guān)；另外，側(cè)枝循環(huán)6也會對aVR導(dǎo)聯(lián)ST段偏移產(chǎn)生影響。

綜上所述，本研究認(rèn)為如果AAMI出現(xiàn)ST↑Ⅰ、aVL和ST↓Ⅲ、aVF提示LAD近端閉塞可能性大，而出現(xiàn)ST↑Ⅱ則有助于判斷LAD遠(yuǎn)端閉塞。由于既往文獻(xiàn)多為總結(jié)單支冠脈閉塞患者心電圖表現(xiàn)得出的結(jié)論，而實(shí)際情況多支病變的所占比例更高；另外，受病例數(shù)﹑冠脈優(yōu)勢分布差異或先天發(fā)育異常及冠脈起源異常等因素的影響，致使ECG改變與冠狀動脈病變部位不一定呈對應(yīng)關(guān)系。因此通過額面ST向量的偏移對IRA的定位會產(chǎn)生一定的局限性。

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