彭發(fā)坤 浙江省磐安縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 磐安 322300

經(jīng)鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用

彭發(fā)坤 浙江省磐安縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 磐安 322300

顱腦損傷；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；營(yíng)養(yǎng)狀況；免疫功能；并發(fā)癥

重型顱腦損傷患者由于機(jī)體處于高代謝分解狀態(tài)，增加了自身能量消耗，加速了蛋白質(zhì)的分解，因此其機(jī)體往往處于負(fù)氮平衡[1]。對(duì)重型顱腦損傷患者予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)減輕其應(yīng)激反應(yīng)、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。而重癥顱腦損傷患者中樞神經(jīng)功能減退，加之長(zhǎng)期臥床，胃腸動(dòng)力不足，常導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)液無法順利進(jìn)入小腸，潴留于胃部，甚至胃內(nèi)容物返流引發(fā)墜入性肺炎。鼻空腸管管飼營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可以同時(shí)減輕胃腸壓力，特別適用于胃腸動(dòng)力減弱的重癥患者[2]。我們對(duì)重癥顱腦損傷患者實(shí)施經(jīng)鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇我院2010年9月—2013年3月重型顱腦損傷患者94例，患者均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分5～8分且持續(xù)12h以上，年齡18～64歲，平均（38.7±14.8）歲，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。排除心、肺、肝、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重并發(fā)癥患者；器官功能衰竭患者；癲癇、腦部腫瘤等腦部原發(fā)疾病患者。其中腦挫裂傷和（或）腦內(nèi)血腫36例，硬膜外血腫29例，硬膜下血腫20例，原發(fā)性腦干損傷9例。開顱血腫清除術(shù)患者76例，氣管切口術(shù)患者51例，呼吸機(jī)支持治療35例。隨機(jī)將94例分為治療組與對(duì)照組，各47例，兩組患者攝入熱量、氮量及其他基礎(chǔ)治療均無差異（P＞0.05），兩組年齡、GCS評(píng)分、手術(shù)、氣管切口及呼吸機(jī)支持例數(shù)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較 例

2 方法

2.1置管方法 治療組：經(jīng)鼻插入鼻空腸雙腔管在胃鏡輔助下將其放置空腸水平，分別從喂養(yǎng)口及引流口注入少量泛影葡胺，X線檢查確認(rèn)胃端在胃內(nèi)，腸端位于十二指腸屈氏韌帶以下。對(duì)照組：經(jīng)鼻腔將胃管置于胃內(nèi)，并注入少量泛影葡胺，X線檢查確認(rèn)胃管末端在胃內(nèi)。

2.2輸注方法 營(yíng)養(yǎng)液選用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（商品名：能全力）。開始劑量宜小，以20mL/h開始，持續(xù)滴入，逐漸增加滴速，每4h增加20mL，直至達(dá)到目標(biāo)輸注速度（根據(jù)Harris-Benedict公式[3]計(jì)算出每日需求量，進(jìn)而計(jì)算出每小時(shí)需求能量，即每日需求量/24h，換算成每小時(shí)輸注營(yíng)養(yǎng)液的毫升數(shù)）?；颊叱霈F(xiàn)嘔吐、誤吸等并發(fā)癥時(shí)暫停輸注6h，再次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，輸注速度按原方法進(jìn)行。

2.3觀察指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)前及營(yíng)養(yǎng)后第7、14天分別記錄兩組血清前白蛋白（preablumin，PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferring，TF）、白蛋白（ALB）。②體液免疫指標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)前及營(yíng)養(yǎng)后第7、14天分別記錄兩組患者血免疫球蛋白IgA、IgM、IgG。③并發(fā)癥指標(biāo)：包括腹瀉、反流、誤吸、消化道出血及墜入性肺炎等。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 治療后兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有提高（P＜0.05），但治療組改善更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注：與營(yíng)養(yǎng)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別治療組n/例47對(duì)照組47營(yíng)養(yǎng)前營(yíng)養(yǎng)第7天營(yíng)養(yǎng)第14天營(yíng)養(yǎng)前營(yíng)養(yǎng)第7天營(yíng)養(yǎng)第14天TF/（g/L）1.48±0.54 1.94±0.49*△3.48±0.75*△1.52±0.47 1.73±0.50* 2.51±0.38* PA/（mg/L）186.41±32.46 231.84±38.27*△249.7±40.58*△187.56±36.53 206.33±33.74* 224.84±38.26* ALB/（g/L）30.45±2.85 34.89±3.68*△38.87±4.21*△30.64±3.12 31.08±3.79* 33.74±3.58*

3.2兩組體液免疫指標(biāo)比較 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后體液免疫均有改善（P＜0.05），但治療組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組體液免疫指標(biāo)比較（） g/L

表3 兩組體液免疫指標(biāo)比較（） g/L

注：與營(yíng)養(yǎng)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別治療組n/例47對(duì)照組47營(yíng)養(yǎng)前營(yíng)養(yǎng)第7天營(yíng)養(yǎng)第14天營(yíng)養(yǎng)前營(yíng)養(yǎng)第7天營(yíng)養(yǎng)第14天IgA 2.08±0.62 2.54±0.73*△2.73±0.88*△2.13±0.67 2.24±0.57* 2.48±0.52* IgG 12.29±3.08 13.41±3.24*△14.07±4.08*△12.48±3.13 12.62±3.17* 12.94±3.66* IgM 1.53±0.37 1.94±0.48*△2.27±0.54*△1.50±0.41 1.68±0.57* 1.78±0.68*

3.3兩組并發(fā)癥、入住ICU時(shí)間、死亡率比較 治療后14d，治療組反流、誤吸、墜入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，入住ICU時(shí)間死亡率也少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表4。

4 討論

重型顱腦損傷患者機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)及代謝紊亂狀態(tài)，因此其靜息能量增加，各種結(jié)構(gòu)的功能蛋白分解加速，機(jī)體呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，極易出現(xiàn)低蛋白及免疫功能下降，增加重型顱腦損傷患者的病死率及致殘率[4]。因此積極有效的早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善重型顱腦損傷患者預(yù)后有極為重要的意義。

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)后14天內(nèi)并發(fā)癥比較 例

重型顱腦損傷患者腸胃功能允許情況下宜選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，目前經(jīng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)是臨床常見的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)胃容量較大可以存儲(chǔ)較多食物[5]。重型顱腦損傷為外源性應(yīng)激刺激，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，增加了交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)張力，引起胃黏膜小動(dòng)脈痙攣收縮，胃黏液分泌減少，胃黏膜通透性增加，易引發(fā)上消化道應(yīng)激性潰瘍出血。同時(shí)重型顱腦損傷患者由于昏迷、長(zhǎng)期臥床，胃腸運(yùn)動(dòng)功能普遍存在障礙[6]。因此經(jīng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液無法順利到達(dá)小腸，影響其胃腸道營(yíng)養(yǎng)攝取，甚至出現(xiàn)反流、誤吸、墜入性肺炎等。經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其營(yíng)養(yǎng)管口位于屈氏韌帶遠(yuǎn)側(cè)，營(yíng)養(yǎng)液無需經(jīng)過胃直接輸注到小腸，而小腸有直接吸收和利用營(yíng)養(yǎng)素功能，因而明顯改善了重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況[7-8]。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)前兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況均低于正常，營(yíng)養(yǎng)后第7、14天兩組TF、PA、ALB體液免疫指標(biāo)較營(yíng)養(yǎng)前均有明顯提高，但治療組提高更加明顯，提示經(jīng)鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)改善重型顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況更加有效。

經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)相比，雖不經(jīng)胃進(jìn)食，但小腸內(nèi)腸液、膽汁及食物等仍有反流到胃內(nèi)可能，而鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管采用喂養(yǎng)口及引流口雙腔結(jié)構(gòu)，通過空腸端口保證了患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而胃端口則能夠及時(shí)引流出胃內(nèi)反流物，達(dá)到胃腸內(nèi)持續(xù)減壓的目的[9-10]。研究表明[11]，經(jīng)鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)的重型顱腦損傷患者的反流、誤吸、墜入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于采用經(jīng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)患者。在本研究也證實(shí)，治療組反流、誤吸、墜入性肺炎的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，顯著改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后，縮短入住ICU的時(shí)間，降低患者死亡率。由此可見，對(duì)于重型顱腦損傷患者采用經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、提高其免疫功能，且降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于改善患者預(yù)后。

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2013-09-17