何彩紅 李友第 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 杭州 310003

·調(diào)查研究·

中藥對體外受精-胚胎移植干預(yù)治療的系統(tǒng)評價

何彩紅 李友第 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 杭州 310003

體外受精-胚胎移植；中醫(yī)藥治療；妊娠率；系統(tǒng)評價；Meta-分析

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展,體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）成為治療不孕癥的重要手段之一。目前雖然IVF-ET的受精率已達一定水平，但其妊娠率仍然很低，如何提高IVF-ET妊娠率成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點。不少學(xué)者將中藥治療不孕癥與IVF-ET相結(jié)合，并經(jīng)實驗研究和臨床研究證實，中藥在促排卵、改善子宮內(nèi)膜容受性、減少并發(fā)癥等方面都產(chǎn)生積極的影響。但是治療方法多、用藥繁雜，并且少有對這些研究文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價，不能確認中藥對IVF-ET干預(yù)治療的臨床有效性和安全性。為了尋求更有效的提高IVF-ET妊娠率的方法，本研究查閱大量IVFET相關(guān)的文獻，采用國際上廣泛運用的循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價方法,對目前已發(fā)表的中藥對IVF-ET干預(yù)治療的臨床隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①以臨床上診斷為不孕，選擇IVFET為治療的婦女為研究對象的試驗，并以提高IVFET成功率為最終目的；②在ET前后，以中藥為主要干預(yù)措施，對中藥與空白組或安慰劑組進行比較的臨床隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗，用藥途徑不限；③試驗前試驗組和對照組的基線情況無明顯差異，組間均衡性好，具有可比性；④有較公認的療效評價指標；⑤2012年4月以前國內(nèi)外以全文或摘要的方式發(fā)表的文獻，語種為英語或中文。

1.2排除標準 ①回顧性研究；②療效指標為實驗室等替代指標或其他指標不明確的臨床試驗；③未設(shè)對照組或組間均衡性差，沒有可比性；④未采用隨機方法進行分組；⑤綜述、經(jīng)驗總結(jié)、理論探討、動物實驗研究、個案報道、重復(fù)發(fā)表的研究。

1.3觀察指標 ①優(yōu)質(zhì)胚胎率：優(yōu)質(zhì)胚胎個數(shù)/受精卵個數(shù)×100%。②生化妊娠率：移植后14天測尿HCG或血HCG，陽性者診斷為生化妊娠。③臨床妊娠率：移植后5周做陰道B超檢查，見到胎囊胎芽及胎心者診斷為臨床妊娠。

1.4檢索方法 計算機檢索 Cochrane圖書館、Cochrane協(xié)作網(wǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)試驗數(shù)據(jù)庫、MEDLINE、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫。所有數(shù)據(jù)庫文獻均從創(chuàng)刊到2012年4月前。檢索語種不限。手工檢索2000年1月—2012年4月出版的《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》、《中華婦產(chǎn)科雜志》、《實用婦產(chǎn)科雜志》、《生殖與不孕》、《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》、《中國優(yōu)生與遺傳雜志》等10余種醫(yī)學(xué)雜志及其有關(guān)文獻，并查閱文獻的參考文獻以查缺補漏。文獻檢索語種限于中文和英文。中文檢索詞包括：體外受精-胚胎移植、試管嬰兒、輔助生殖、子宮內(nèi)膜容受性、中藥、中醫(yī)、不孕、IVF-ET、子宮內(nèi)膜厚度、隨機對照、妊娠率、優(yōu)質(zhì)胚胎。英文檢索詞包括 ：chinesemedicine、chinesedruge、chineseherb medicine、assisted reproduction therapy（ART）、in-vitro fertilization（IVF）、embryo transfer（ET）、randomized controlledtrial（RCT）、pregnancy rate。

1.5資料提取 由兩名評價員獨立進行資料提取，如遇分歧，通過討論解決。質(zhì)量評價按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊隨機對照試驗的質(zhì)量標準進行：①隨機方法是否正確；②是否采用盲法；③是否做到分配隱藏，方法是否正確；④有無失訪或退出，如有失訪或退出時，是否采用意向治療分析（ITT）；⑤是否有隨訪。依照上面的評價標準，每個試驗按偏倚風(fēng)險高低分為三個級別：A：低偏倚風(fēng)險:每個標準充分符合；B：中偏倚風(fēng)險：一個以上的標準部分符合；C：高偏倚風(fēng)險:一個以上的標準不符合。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 納入研究的異質(zhì)性較小時，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 4.2軟件做Meta分析，否則采用描述性分析；計數(shù)資料采用相對危險度（RR）和95%CI為療效分析統(tǒng)計量；根據(jù)可能出現(xiàn)異質(zhì)性的因素進行亞組分析，包括干預(yù)方案的不同，隨訪時間的不同；當亞組內(nèi)各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性時（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型對同類研究的各亞組進行Meta分析；如納入研究各亞組問存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.05，I2＞75%），則采用隨機效應(yīng)模型計算總結(jié)果的OR值；異質(zhì)性源于低質(zhì)研究時，則進行敏感性分析。如亞組內(nèi)僅有一項研究，則該研究的療效分析仍采用與Meta分析相同的統(tǒng)計量。用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1研究特征 ①檢索與篩選結(jié)果：本應(yīng)按照前文所述檢索策略進行檢索，但由于中藥治療的特殊性，如有的文獻內(nèi)容有中藥治療，但是文題或關(guān)鍵詞并未出現(xiàn)中醫(yī)、中藥這樣的詞，而是以補腎養(yǎng)血活血等治療法則代替，因中醫(yī)的治療法則很多，無法進行全面的查詢。故最終采取大范圍搜索，以輔助生殖、體外受精-胚胎移植、子宮內(nèi)膜容受性等涉及到體外受精-胚胎移植技術(shù)的詞進行檢索。通過閱讀題目和摘要將涉及中藥治療的文章納入，粗篩全文排除明顯不符合納入標準的文獻，初步選定24篇為可能合格文獻。對文中信息不全面、不確定或有疑問的文獻再通過與作者聯(lián)系，詢問研究設(shè)計和實施過程等獲得相關(guān)信息。經(jīng)再次細讀原文后最終確定10篇文獻納入本研究[1-10]。②本研究沒有確認到未發(fā)表文獻、灰色文獻和在研研究。試驗點均在中國。③10篇研究共納入研究對象1000人，年齡24～45歲，不孕年限2～13年。納入文獻的基本情況，見表1。

表1 納入文獻的基本情況

2.2研究方法學(xué)質(zhì)量評估 各納入研究的質(zhì)量不等，所有研究均存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚的高度可能性。所有研究都提到了隨機，其中6篇[1-2，6-10]交代了具體的隨機方法為隨機數(shù)字表法，3篇[3-5]未提到具體的隨機方法；1篇[8]采用雙盲，1篇[9]采用單盲，其余研究均未提及盲法；10篇研究分配隱藏均未提及；2篇[6-7]研究報道有失訪，1篇[5]研究報道無失訪，其余7篇均未提及。各研究均進行了基線狀況的比較，且試驗組和對照組間基線有良好相似性。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1生化妊娠率 7篇[1，3-4，7-10]與生化妊娠率有關(guān)的試驗進入Meta分析，涉及患者797例，中藥組生化妊娠率為49.11%，對照組為37.31%，OR=1.70 [1.27，2.27]，結(jié)果顯示中藥對體外受精-胚胎移植的干預(yù)治療其生化妊娠率高于對照組。見圖1。

2.3.2臨床妊娠率 9篇[1-6，8-10]與臨床妊娠率有關(guān)的試驗進入Meta分析，涉及患者930例，中藥組臨床妊娠率為45.39%，對照組為30.38%，合并OR=2.01 [1.53，2.65]，結(jié)果顯示中藥對體外受精-胚胎移植的干預(yù)治療其臨床妊娠率高于對照組。見圖2

2.3.3優(yōu)質(zhì)胚胎率 7篇[2-4，7-10]與優(yōu)質(zhì)胚胎的研究，其中1篇[7]研究中計算的是移植胚胎中的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，而非總的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，故不納入Meta分析。納入Meta分析的研究有6篇，中藥組優(yōu)質(zhì)胚胎率為60.57%，對照組為50.12%，合并OR=1.55[1.39，1.72],結(jié)果顯示中藥對體外受精-胚胎移植的干預(yù)治療其優(yōu)質(zhì)胚胎率高于對照組，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。

2.3.4早期流產(chǎn)率 通過比較生化妊娠與臨床妊娠，有6篇[1，3-4，8-10]研究涉及早期流產(chǎn)率，中藥組為5%，對照組為19.05%，OR=0.17[0.07，0.41]，結(jié)果提示中藥干預(yù)治療能降低早期流產(chǎn)率。見圖4。

2.3.5子宮內(nèi)膜變化 有4篇[2-4，7]研究涉及子宮內(nèi)膜，由于所觀測指標不統(tǒng)一，未進行Meta分析，現(xiàn)進行描述性分析。2篇研究[2-3]報道中藥干預(yù)治療能明顯改善IVF-ET過程中子宮內(nèi)膜的厚度；1篇[7]研究報道中藥干預(yù)治療對子宮內(nèi)膜厚度無明顯影響；1篇[4]研究提示中藥干預(yù)治療能降低子宮內(nèi)膜血管阻力，改善內(nèi)膜血流灌注。

圖1 兩組IVF-ET過程中生化妊娠率比較

圖2 兩組IVF-ET過程中臨床妊娠率比較

3 討論

3.1療效分析 由于被納入的試驗有限及納入試驗本身存在的缺陷，從循證意義上分析，本系統(tǒng)評價所得結(jié)果不能確認中藥在IVF-ET中的確切療效和安全性，但是通過本系統(tǒng)評價，可以發(fā)現(xiàn)中藥對提高IVF-ET的妊娠率，降低早期流產(chǎn)率，改善子宮內(nèi)膜容受性和提高優(yōu)質(zhì)胚胎率這一趨勢是明確的。由于干預(yù)治療的中藥多樣性，目前還沒有形成統(tǒng)一的中藥在IVF-ET中的治療原則，但補腎、疏肝、健脾、養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)是治療的主要法則。

干預(yù)措施效果的評價是建立在嚴格的試驗設(shè)計和方法學(xué)質(zhì)控基礎(chǔ)上的。在整個RCT過程中，隨機化、隨機隱匿、盲法、樣本量估算、隨訪等都是控制發(fā)生偏倚的重要環(huán)節(jié)。本研究所納入的RCT質(zhì)量普遍偏低，主要是中藥對IVF-ET干預(yù)治療的臨床研究在方法學(xué)方面比較薄弱，如其僅是籠統(tǒng)提到隨機對照，或提到應(yīng)用隨機對照表，但未對隨機的具體過程進行描述；對不良反應(yīng)、隨訪、失訪資料的收集均欠缺；未用盲法或未對盲法進行描述等等。

3.2對未來研究的建議 到目前為止，未發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的中藥對IVF-ET干預(yù)治療的臨床研究，今后的臨床試驗應(yīng)特別強調(diào)以下幾個方面：①詳細報告隨機分配序列的產(chǎn)生和隨機方案的隱藏，以保證組間良好的可比性，并可減少選擇性偏倚的產(chǎn)生；②根據(jù)研究目的，在試驗前對樣本量進行估算，使研究結(jié)果在下結(jié)論時有足夠的把握度；③延長觀察時間，增加對出生率的監(jiān)測；④本研究中所有試驗均未提及不良反應(yīng)，長期以來人們一直認為中藥毒副作用少，但近年來國內(nèi)外對中藥腎毒性的報道屢見不鮮，因此，在中藥對IVF-ET干預(yù)治療的過程要重視不良反應(yīng)。

圖3 兩組IVF-ET過程中優(yōu)質(zhì)胚胎率比較

圖4 兩組IVF-ET過程中早期流產(chǎn)率比較

［1］李東.溫腎安胎飲聯(lián)合輔助生殖技術(shù)提高胚胎移植失敗患者妊娠率的臨床研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009， 32（2）：139-141.

［2］李東.補腎養(yǎng)血活血法聯(lián)合體外受精-胚胎移植對妊娠率的影響［J］.中醫(yī)雜志，2008，49（12）：1084-1086.

［3］馬景蘭，馬建新,王旭初,等.促孕丸在“試管嬰兒”中的應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25（6）：547-548.

［4］張建偉.腎虛不孕IVF-ET卵泡液與子宮內(nèi)膜相關(guān)細胞因子表達研究［D］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2006.

［5］許志芃，單志群，潘紀華，等.壽胎丸對提高體外受精-胚胎移植臨床妊娠率的影響［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（5）：17-18.

［6］鄧偉民，邵玉.中藥益氣補肝腎法對輔助生育胚胎移植率的影響［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，25（2）：106-108.

［7］朱文杰，李雪梅，陳秀敏，等.滋腎育胎丸對體外受精-胚胎移植患者胚胎種植率的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，22（10）：729-730，737.

［8］騰依麗.補腎調(diào)沖法提高IVF-ET周期卵細胞質(zhì)量與E2、LIF表達的相關(guān)研究［D］.山東中醫(yī)藥大學(xué)，2006.

［9］連方，騰依麗，張建偉，等.二至天癸顆粒聯(lián)合體外受精-胚胎移植治療不孕癥61例臨床研究［J］.中醫(yī)雜志，2006，47（6）：439-441.

［10］譚新.益氣血補肝腎中藥對輔助生殖技術(shù)胚胎質(zhì)量的影響［D］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

2013-09-10

浙江省衛(wèi)計生委JSW2012-A013項目

李友第，Tel：87236341