馮瑞，賈躍軍，李中興，沈斌，吳丹，王星，葛廣成

（1.鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇鎮(zhèn)江 212002；2.江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)泌尿外科，江蘇鎮(zhèn)江 212000）

·論著·

輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療各類輸尿管結(jié)石的臨床研究

馮瑞1，賈躍軍2，李中興1，沈斌1，吳丹1，王星1，葛廣成1

（1.鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇鎮(zhèn)江 212002；2.江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)泌尿外科，江蘇鎮(zhèn)江 212000）

目的探討輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石對各種部位的輸尿管結(jié)石的療效。方法回顧性收集江蘇省鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2006年9月至2013年5月用WOLF牌F8/9.8硬鏡聯(lián)合鈥激光治療的1 000例輸尿管結(jié)石患者(觀察組)，并將其與江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)泌尿外科2006年1月至2013年5月氣壓彈道處理800例輸尿管結(jié)石碎石患者(對照組)進(jìn)行對比研究。對兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果采用輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光治療的患者共1 000例，氣壓彈道800例。平均年齡42歲(21～54歲)，結(jié)石部位包括下段、中段及上段，直徑為1.6 cm(6 mm～5 cm)。對于中下段結(jié)石成功率大于90%，上段結(jié)石聯(lián)合體外震波碎石(術(shù)前、術(shù)后)處理結(jié)石成功率大于90%，無一例轉(zhuǎn)開放手術(shù)，兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，觀察組的手術(shù)時間較對照組縮短平均10 min，無結(jié)石上移入腎盂例數(shù)，無開放手術(shù)例數(shù)，結(jié)石完全清除率為90.2%，術(shù)后住院天數(shù)較對照組平均縮短0.2 d，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石比氣壓彈道碎石對各類輸尿管結(jié)石均具有較好療效，同時住院時間短，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

輸尿管鏡；鈥激光碎石；輸尿管結(jié)石

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，輸尿管結(jié)石導(dǎo)致尿路梗阻時患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等輸尿管牽拉癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能衰竭。其主要的診斷方法為詳細(xì)的病史詢問、臨床體征及輔助檢查如腹部平片(Kidney ureter bladder，KUB)加靜脈腎盂造影(Intravenous pyelography，IVP)。根據(jù)結(jié)石不同部位及大小，其處理方法較多，如體外碎石、輸尿管鏡碎石、后腹腔鏡輸尿管結(jié)石手術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石取石等[1-2]。

早在20世紀(jì)90年代，鈥激光碎石(Holmium laser lithotrity，HLL)已經(jīng)在國外有較多的應(yīng)用[3]，其碎石效果較為理想，近幾年我國在此技術(shù)上也有非常迅速的進(jìn)步，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院近幾年引進(jìn)輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行輸尿管結(jié)石的臨床治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科自2006年9月至2013年5月來運(yùn)用WOLF牌F8/9.8輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光治療的輸尿管結(jié)石患者(觀察組)，并將其與江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)泌尿外科自2006年9月至2013年5月應(yīng)用氣壓彈道碎石(對照組)患者進(jìn)行比較。鈥激光治療的輸尿管結(jié)石患者共1 000例，其中男性785例，女性215例，年齡21～48歲，平均33.9歲；氣壓彈道組患者800例，其中男性689例，女性111例，年齡23～56歲，平均35.1歲。所有患者均進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問及查體，并完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查以確定為輸尿管結(jié)石，結(jié)石部位及類型等特征見表1。

表1 兩組患者結(jié)石情況比較（±s，例）

表1 兩組患者結(jié)石情況比較（±s，例）

組別對照組觀察組檢驗值P值左側(cè)503 516 0.43右側(cè)218 438 1.21雙側(cè)79 46 1.34上段296 312 0.54中段168 324 1.12下段336 364 0.51單處結(jié)石563 641 0.89多處結(jié)石237 359 1.01＞0.05＞0.05＞0.05結(jié)石直徑(cm) 0.7±2.5 0.6±1.2 0.96＞0.05

1.2 治療方法觀察組采用輸尿管鏡鈥激光碎石[4]。麻醉成功后患者取截石位，常規(guī)碘伏消毒術(shù)野，鋪無菌巾單。以8/9.8F的Wolf輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，觀察膀胱各壁、三角區(qū)及尿道開口情況。將F4輸尿管導(dǎo)管經(jīng)鏡鞘插入患側(cè)輸尿管，在其引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，進(jìn)鏡上行至結(jié)石停留處，確認(rèn)無誤后再經(jīng)輸尿管鏡操作通道插入鈥激光傳導(dǎo)光纖，直達(dá)結(jié)石部位，將結(jié)石粉碎成直徑＜2 mm的顆粒，繼續(xù)上行檢查輸尿管上段通暢，給予留置4.7F雙J管。最后留置16/18F氣囊導(dǎo)尿管。對照組采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，在輸尿管鏡尋找結(jié)石之前同觀察組，確認(rèn)結(jié)石后順輸尿管鏡插入彈道碎石針將結(jié)石擊碎，后同觀察組繼續(xù)上行檢查輸尿管上段通暢，給予留置4.7F雙J管，最后留置16/18F氣囊導(dǎo)尿管。兩組患者中，對于較難處理的結(jié)石可先解除梗阻后行體外震波碎石，再進(jìn)行排石治療。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)前觀察兩組結(jié)石患者的結(jié)石部位、大小，術(shù)中觀察手術(shù)時間、結(jié)石上移入腎盂、開放手術(shù)等并發(fā)癥，術(shù)后觀察住院天數(shù)、尿漏及感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0進(jìn)行分析，兩組間計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。所有檢驗水準(zhǔn)設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較觀察組患者手術(shù)時間、結(jié)石上移入腎盂例數(shù)、開放手術(shù)例數(shù)和并發(fā)癥均明顯少于對照組，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較觀察組術(shù)后住院天數(shù)較對照組明顯縮短，結(jié)石取凈率明顯較對照組高，而術(shù)后尿漏及感染情況兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

組別例數(shù)800 1000對照組觀察組檢驗值P值手術(shù)時間(min) 46.9±10.5 37.1±12.6 17.99＜0.01結(jié)石上移入腎盂(例) 212 12 6.75＜0.01開放手術(shù)(例) 19 0 3.83＜0.01并發(fā)癥(例) 23 0 4.17＜0.01

表3 兩組患者術(shù)后情況比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后情況比較(±s)

尿漏(例)感染(例)例數(shù)800 1000 3 0 4 0組別對照組觀察組檢驗值P值住院天數(shù)(d) 1.6±1.2 1.4±0.9 3.91＜0.01 0.78＞0.05 1.05＞0.05結(jié)石清除完全(例) 443 902 9.43＜0.01

3 討論

在泌尿外科疾病中輸尿管結(jié)石較為常見，其與腎結(jié)石一并稱之為上尿路結(jié)石，發(fā)病時患者常伴有腹痛、惡心、嘔吐等輸尿管牽拉癥狀，且癥狀嚴(yán)重程度與結(jié)石的大小、數(shù)目、感染情況及嵌頓部位有關(guān)，另外結(jié)石嵌頓處輸尿管損傷者臨床癥狀也明顯較重。常見的輸尿管結(jié)石發(fā)病部位于輸尿管三個生理性狹窄處。目前文獻(xiàn)報道關(guān)于輸尿管結(jié)石的發(fā)病部位左右兩側(cè)基本相同，而雙側(cè)輸尿管結(jié)石發(fā)病較少[5]。

輸尿管結(jié)石的治療也根據(jù)結(jié)石的不同特征而有較多的方法[6-7]。對于上段及中段輸尿管結(jié)石常選用輸尿管鏡[8]或后腹膜腹腔鏡輸尿管切開取石[9]。隨著技術(shù)的不斷成熟，下段輸尿管結(jié)石采用輸尿管鏡治療已被廣泛采用。輸尿管鏡手術(shù)最先采用氣壓彈道沖擊的原理進(jìn)行碎石，其主要優(yōu)點是外觀上無創(chuàng)，而且對于大多數(shù)結(jié)石碎石較為徹底，但此種方法仍具有一定局限性。對于較大的輸尿管結(jié)石，利用氣壓彈道的原理使其擊碎具有較大難度，而且在沖擊力的作用下輸尿管壁常常容易損傷，甚至造成輸尿管破裂而不得不中轉(zhuǎn)開腹；而對于一些較小的結(jié)石，同樣在沖擊力及沖水壓的作用下回滾如腎盂的情況較為常見[10]。此外一種碎石方法為鈥激光碎石，鈥激光的光波具有可曲折的優(yōu)點，而且對于輸尿管壁的作用較氣壓彈道明顯小，對于結(jié)石本身的碎石原理是采用鈥激光的微爆破作用將結(jié)石粉碎，大多均可粉碎到2 mm以下，進(jìn)而在留置雙J管的作用下促進(jìn)結(jié)石的順利排出。而且文獻(xiàn)報道此種方法對于特殊人群如脊髓損傷的患者[11]及近端輸尿管結(jié)石[12]的處理均具有明顯優(yōu)勢。

本組資料顯示，鈥激光碎石無論在術(shù)中相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)和結(jié)石取凈率方面均具有明顯的優(yōu)勢，而期間仍有一些結(jié)石難以碎石徹底，我們的經(jīng)驗是能處理結(jié)石就處理結(jié)石，不能處理結(jié)石先解除梗阻，后行體外震波碎石，再行排石治療。如結(jié)石進(jìn)入輸尿管排出困難，再行輸尿管鏡手術(shù)，避免患者行開放手術(shù)。但本文所介紹方法仍有一些不足之處，對于較大的輸尿管中段或上段結(jié)石與腹腔鏡輸尿管切開取石相比，其結(jié)石取凈率仍較低。此外，對于下段特別是近輸尿管膀胱開口處的結(jié)石，仍與普通氣壓彈道碎石技術(shù)一樣存在操作不便的情況，在今后的器械制作和操作方法上需進(jìn)一步的研究。

綜上所述，輸尿管鏡硬鏡聯(lián)合鈥激光對輸尿管結(jié)石的治療安全有效，具有很高的碎石成功率和碎石徹底率，而且具有術(shù)后恢復(fù)快、對患者輸尿管損傷小的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Bagrodia A,Gerecci D,Ramirez D,et al.Holmium laser endourethrotomy and litholapaxy of an occult prostatic utricle calculus[J]. Can J Urol,2012,19(5):6477-6479.

[2]曾永威,鄧學(xué)斌,盧桂堯,等.輸尿管上段嵌頓性結(jié)石兩種微創(chuàng)鈥激光碎石術(shù)臨床療效對比研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,12 (9):1712-1715.

[3]Hecht SL,Wolf JJ.Techniques for holmium laser lithotripsy of intrarenal calculi[J].Urology,2013,81(2):442-445.

[4]Zhang X,Yu J,Yang R.Minimally invasive management with holmium laser in total urinary tract calculi[J].Photomed Laser Surg, 2013,31(5):230-235.

[5]孫浩,王曉林,王林,等.輸尿管鏡硬鏡結(jié)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,2010,5(23):68.

[6]劉中文,李鋼,陳智勇,等.不同術(shù)式治療輸尿管上段結(jié)石的隨機(jī)對照研究[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(20):69-70.

[7]Matlaga BR,Jansen JP,Meckley LM,et al.Treatment of ureteral and renal stones:a systematic review and meta-analysis of randomized,controlled trials[J].J Urol,2012,188(1):130-137.

[8]Feng C,Wu Z,Jiang H,et al.Ureteroscopic Holmium:YAG laser lithotripsy is effective for ureteral steinstrasse post-SWL[J].Minim Invasive TherAllied Technol,2013,39:637-640.

[9]Hruza M,Schulze M,Teber D,et al.Laparoscopic techniques for removal of renal and ureteral calculi[J].J Endourol,2009,23(10): 1713-1718.

[10]Takazawa R,Kitayama S,Tsujii T.Single-session ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for multiple stones[J].Int J Urol,2012,19 (12):1118-1121.

[11]Wolfe T,KlausnerAP,Goetz LL,et al.Ureteroscopy with laser lithotripsy for urolithiasis in the spinal cord injury population[J].Spinal Cord,2013,51(2):156-160.

[12]Liu DY,He HC,Wang J,et al.Ureteroscopic lithotripsy using holmium laser for 187 patients with proximal ureteral stones[J].Chin Med J(Engl),2012,125(9):1542-1546.

Clinical study of hard lens of ureteroscope combined with holmium laser lithotrity for ureteral calculi.

FENG Rui1,JIA Yue-jun2,LI Zhong-xing1,SHEN Bin1,WU Dan1,WANG Xing1,GE Guang-cheng1.1.Department of Urology,Zhenjiang Second People's Hospital,Zhenjiang 212002,Jiangsu,CHINA;2.Department of Urology,Jiangsu Rehabilitation Medical Group,Zhenjiang 212000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo study the therapeutic effects of hard lens of ureteroscope combined with holmium laser lithotrity in the treatment of all kinds of ureteral calculi.MethodsA total of 1 000 Patients with ureteral calculi were recruited and subjected to WOLF F8/9.8 hard lens of ureteroscope combined with holmium laser lithotrity in Department of Urology in Zhenjiang Second People's Hospital from September 2006 to May 2013(the observation group).A comparison study was performed on the patients in the observation group and 800 patients with ureteral calculi treated by pneumatic ballistic lithotripsy in Jiangsu Rehabilitation Medical Group from January 2006 to May 2013 (the control group).Statistical analyses were conducted on the basic information and indicators related to the operation.ResultsA total of 1 000 patients in the observation group and 800 patients in the control group were investigated in our study,with the median age of 42(ranging from 21 to 54).The stones were found located in the upper,middle and lower ureter,with a mean diameter of 1.6 cm(ranging from 6 mm to 5 cm).The success rate was more than 90%for the stone located in the middle and lower ureter.For those stones located in the upper ureter,the success rate was more than 90%when combing with extracorporeal shock wave lithotripsy(preoperative and postoperative).The average operation time was 10 minutes shorter averagely in the observation group than the control group,without moving on pelvic cases,open surgery cases,and the stone clearance rate was 90.2%.The average length of hospital stay was 0.2 days shorter in the observation group than the control group,with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionCompared with pneumatic ballistic lithotripsy,hard lens of ureteroscope combined with holmium laser lithotrity was both safe and effective for ureteral calculi,with shorter length of hospital stay,fewer complications, which is worthy of clinical popularization and application.

Ureteroscopy;Holmium laser lithotripsy;Ureteral calculi

R693+.4

A

1003—6350（2014）03—0343—03

2013-06-07)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0133

馮瑞。E-mail：13913439473@139.com