宋輝

[摘要] COPD是臨床呼吸系統(tǒng)疾病中較為常見的多發(fā)病。該病的發(fā)病率較高，患者較多，而且其臨床死亡率也是比較高的，因而給患者及家屬均帶來了嚴重的心理及經(jīng)濟上的壓力。選取我院近年收治的1例COPD急性發(fā)作期患者作為研究對象。結(jié)合病例具體病情及COPD指南，開展治療及用藥監(jiān)護工作，經(jīng)治療15d后基本痊愈。藥師通過實際參與臨床診治，結(jié)合患者具體病情，通過開展用藥監(jiān)護，能夠有效提升COPD急性期用藥有效性及安全性。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾??；急性發(fā)作；用藥監(jiān)護

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）05-132-03

在臨床上慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以呼吸道、肺血管和肺實質(zhì)慢性炎癥為主要特征的氣流受限性臨床疾病[1-2]，在臨床呼吸系統(tǒng)疾病中是較為常見的多發(fā)病。該病的發(fā)病率較高，患者較多，而且其臨床死亡率也是比較高的，因而給患者及家屬均帶來了嚴重的心理及經(jīng)濟上的壓力。在COPD患者用藥過程中予以監(jiān)護，引導選取正確的藥物服用，提高藥物治療效果，并阻礙病情惡化，防止急性加重，提高生活水平，減少殘疾率及病死率，降低經(jīng)濟及心理負擔[3]。我院要求臨床藥師深入病床，經(jīng)過對患者進行用藥監(jiān)護，引導患者把該病治療過程中可能出現(xiàn)的一些問題告知醫(yī)生，臨床藥師根據(jù)自身專業(yè)技能提供高質(zhì)量的藥物服務，從而有效提高臨床療效?，F(xiàn)選取我院2013年8月收治的1例COPD急性期患者對其用藥過程進行總結(jié)分析。

1 病例資料

患者，男，76歲。5年前診斷為COPD，同時合并間質(zhì)性肺?。↖LD）。自訴約3周前自感精力不濟，易疲勞，偶感頭暈；約2周前下肢出現(xiàn)輕微浮腫，有1次發(fā)熱（最高體溫超38.7℃），自認為感冒引發(fā)。無傳染病史，無輸血、手術(shù)、外傷以及過敏史。

入院檢查：體溫36.6℃。呼吸25次/min。血壓143/81mm Hg。脈搏100次/min。心率齊，100次/min。口唇輕微紫紺，靜脈無異常充盈。胸廓呈圓筒狀；呼吸音粗，聞及velcro啰音，散有干啰音，叩診為過清音。X胸片提示雙肺ILD，肺氣腫。CT提示雙肺ILD，肺氣腫，老慢支。實驗室檢查：WBC為18.4×109/L；NEU為91.4%；RBC為5.07×1012/L；HGB為156g/L；PO2為35mm Hg；痰涂片，未見真菌，可見局部抗酸桿菌。

入院診斷：COPD急性期；ILD；慢性呼吸衰竭；高血壓Ⅱ級；糖尿病。

治療過程：入院1～3d，（1）常規(guī)抗菌：左氧氟沙星（四川美大康佳樂藥業(yè)有限公司，H20054643），靜注200mg/次，2次/d；頭孢哌酮舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，H20020597）1.5g，溶于0.9%氯化鈉溶液250mL中。靜注，2次/d。（2）聯(lián)合吸入：思力華（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH Co KG，H20100194），18μg，1次/d。舒利迭（Glaxo Operations UK Limited，H20090240），50 /100μg，1吸/次，2次/d。吸入裝置為HandiHaler，時間為早8：00～9：00。入院4～8d時，患者咳嗽咳痰癥狀，未明顯改善，舒利迭劑量改為50μg/250μg，1吸/次，2次/d。入院8～15d，聯(lián)合吸入治療恢復初始劑量。痰涂片分析無明顯抗酸桿菌，抗菌僅使用左氧氟沙星。15d時患者臨床基本痊愈，神志清醒，體溫正常，偶有輕微咳嗽，無明顯咳痰，次日予以出院。囑患者持續(xù)服用抗菌、止咳化痰以及支氣管擴張等藥物，用法用量遵醫(yī)囑[4]。

2 討論

2.1 治療藥物分析

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，我國40歲以上人群的患病率8%[5]。因肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞動和生活質(zhì)量，并已成為老年人致殘的主要原因之一。COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。世界衛(wèi)生組織2011年版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）肯定推薦使用LABA（長效β2激動劑）、ICS（吸入性糖皮質(zhì)激素）、LAMA（長效抗膽堿能藥物）[6-7]。重視COPD急性期治療及改善C、D級COPD患者肺功能，阻止其病情發(fā)展，已成為共識。

2.1.1 抗菌抗感染 COPD急性發(fā)作多為細菌感染所致。本例患者因感冒院外就診曾服用頭孢呋辛鈉，療效不佳。故依據(jù)COPD診治指南，使用左氧氟沙星及頭孢哌酮舒巴坦鈉。共采取15d抗菌治療，入院8d時，咳嗽咳痰呈現(xiàn)逐漸改善，此時抗菌藥物可減量。

2.1.2 支氣管舒張劑 支氣管舒張劑是控制慢性阻塞性肺疾病癥狀的主要治療藥物。短期按需應用可緩解癥狀，長期規(guī)則應用可預防和減輕癥狀，增加運動耐力[8]。舒利迭又稱沙美特羅替卡松粉吸入劑，是一種選擇性β2-腎上腺素受體激動劑。通過增加β受體數(shù)量等方式增強LABA的效果，對于慢性阻塞性肺疾病患者有舒張支氣管平滑肌的功效[9]。支氣管擴張臨床效果迅速（50/250μg）吸入，2次/d，在吸入后1～3min內(nèi)立刻發(fā)揮作用，單劑量可堅持12h。支氣管舒張劑應根據(jù)患者病情嚴重程度、藥物的作用及患者的治療反應選用，不同作用機制與作用時間的藥物聯(lián)合可增強支氣管舒張作用、減少副作用。與口服藥物相比，吸入劑副作用小，宜首選吸入治療。舒利迭溶液一般劑量霧化吸入無效時，不能隨意增加藥物劑量或使用次數(shù)，必須嚴格遵醫(yī)囑。

2.1.3 抗膽堿藥物 COPD患者具有氣道高反應（AHR）和膽堿能神經(jīng)張力異常增高及膽堿能神經(jīng)反射加強的特征，其原因可能是膽堿能神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)傳遞增強，乙酰膽堿（Ach）釋放量增加，氣道對內(nèi)源性Ach反應性增高，毒蕈堿M2受體功能低下使其抑制性反饋調(diào)節(jié)功能障礙也是造成膽堿能功能亢進的原因。選擇思力華（噻托溴銨粉吸入劑），主要是因為它是一種最新的抗膽堿長效性藥物[10]。此藥物能夠從M1和M3受體解離的速度比從M2受體解離速度分別慢3.5倍和8倍，尤其是從M3受體解離的時間達到34.7h，療效能夠堅持1d。所以，9～36μg，每日1次，指導患者每日低于36μg，并要求患者堅持按時、按量、長期服用。

2.2 用藥教育

臨床藥師還需要向患者詳細講解該病的形成機理以及藥物治療的作用、相關(guān)藥物詳細的使用方法、操作程序以及儲存方式，并向患者講明改藥物的不良反應以及有效的解決辦法，避免患者出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，提升對藥物的依從性。COPD患者依存性差，在一定程度上削弱了治療效果。另外對于氧療、肺功能鍛煉等非藥物治療方式了解不夠，導致用藥不規(guī)范，提高了藥品不良反應，影響患者的心理健康。因此對該患者的用藥教育中主要包括以下幾個方面：（1）樹立患者的信心，告知患者，通過長期的規(guī)范化治療可以有效控制慢性阻塞性肺疾病。（2）戒煙，避免受涼、勞累等誘發(fā)慢性阻塞性肺疾病的因素，進行氧療、肺功能鍛煉等非藥物治療，適當鍛煉，增強機體免疫力。（3）使患者了解藥物的起效時間、維持時間、不規(guī)范用藥對疾病的影響，指導吸入藥物的技巧和方法，提高治療的依從性。（4）定期復診，在醫(yī)師或藥師的指導下調(diào)整用藥方案。

為了進一步預防和控制慢性阻塞性肺疾病癥狀，避免由于患者感冒后細菌感染造成病情加重，COPD急性治療的根本在于緩解急性癥狀，包括抗菌、止咳平喘以及支氣管擴張等。舒利迭、思力華聯(lián)合吸入療法能夠有效抑制氣喘，舒張支氣管，并促進患者病情的明顯改善和肺功能的恢復?；颊哂盟幈O(jiān)護已經(jīng)成為當前臨床醫(yī)生日常重點工作之一，有助于增強臨床藥物的治療效果，對于提升患者依從性具有十分重大的臨床意義。

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（收稿日期：2014-01-20）