黃少斌

摘要：隨著新醫(yī)改對管理體制、運(yùn)行體制、保障體制、監(jiān)督體制的深入推進(jìn)，醫(yī)院正朝著終末質(zhì)量管理向環(huán)節(jié)質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變，醫(yī)院信息化也從傳統(tǒng)的內(nèi)部管理為主的HIS系統(tǒng)，向以患者為核心的臨床信息化系統(tǒng)轉(zhuǎn)變。我院近年來不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，推進(jìn)基于臨床信息系統(tǒng)服務(wù)平臺的醫(yī)療行為管理系統(tǒng)建設(shè)，在實(shí)現(xiàn)電子病歷、電子醫(yī)囑的基礎(chǔ)上，嵌套合理用藥監(jiān)測、病歷質(zhì)控及臨床路徑管理系統(tǒng)等各類功能模塊，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)管和規(guī)范，從而降低醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療行為；病歷；醫(yī)囑；醫(yī)療質(zhì)量；信息化

醫(yī)療行為管理是指衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門利用現(xiàn)代管理理念和先進(jìn)手段，對醫(yī)療服務(wù)過程中有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、血液安全、基本藥物使用和醫(yī)療費(fèi)用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范、科學(xué)管理。目的是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保障人民群眾享有安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1 醫(yī)療行為管理系統(tǒng)建設(shè)背景及現(xiàn)狀

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)療行為管理的重要性日益得到政府和社會各界的高度重視，2009年國家發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）》中明確提出要發(fā)揮政府的監(jiān)管職責(zé)。建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療行為監(jiān)管體系不僅是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要內(nèi)容，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“以患者為中心、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障人民身體健康”的重要舉措。

近年來，我院根據(jù)衛(wèi)生部的政策要求，制定和落實(shí)了相關(guān)的相關(guān)的規(guī)章制度，醫(yī)護(hù)人員對于醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全防范的意識進(jìn)一步提高，醫(yī)療行為管理工作取得了明顯的成效。但由于缺少必要的技術(shù)手段，醫(yī)療行為的管理主要還依賴于專項(xiàng)檢查和事后追查，缺乏系統(tǒng)化、常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制。如何才能實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療行為過程進(jìn)行實(shí)時(shí)、動態(tài)的監(jiān)控，同時(shí)能夠予以輔助決策的支持，成為大家共同探索的目標(biāo)。

2 醫(yī)療行為管理系統(tǒng)建設(shè)的實(shí)現(xiàn)

為有效改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提升服務(wù)質(zhì)量和管理水平，我院近年來不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，推進(jìn)基于臨床信息系統(tǒng)服務(wù)平臺的醫(yī)療行為管理系統(tǒng)建設(shè)，在實(shí)現(xiàn)電子病歷、電子醫(yī)囑的基礎(chǔ)上，建立功能完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理系統(tǒng)。包括醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和醫(yī)療安全監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量控制、合理用藥監(jiān)測和臨床路徑管理等功能模塊。各模塊可無縫嵌入門診、住院醫(yī)生工作站中，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)生開醫(yī)囑、寫病歷的每個(gè)過程進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控、在線預(yù)警并給與輔助決策，從而對減少醫(yī)療偏差，提高醫(yī)療質(zhì)量起到了十分有效的作用。也可獨(dú)立運(yùn)行，應(yīng)用服務(wù)器數(shù)據(jù)采集組件服務(wù)一直處于工作狀態(tài)，對醫(yī)囑、病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控并自動生成監(jiān)控統(tǒng)計(jì)表，將未出現(xiàn)偏差和已出現(xiàn)偏差的監(jiān)控信息反饋給醫(yī)生、科室和質(zhì)管部門，協(xié)助他們有針對性地糾正偏差。

2.1 合理用藥監(jiān)測系統(tǒng) 它是一個(gè)規(guī)范化、自動化的藥品管理系統(tǒng)，是根據(jù)臨床合理用藥規(guī)范和要求，采用計(jì)算機(jī)技術(shù)將醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及其他相關(guān)學(xué)科的知識進(jìn)行信息化、標(biāo)準(zhǔn)化處理后，應(yīng)用于醫(yī)囑審查和藥品信息查詢中，從而預(yù)防藥物不良事件的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)合理用藥的應(yīng)用軟件。我院在實(shí)施該系統(tǒng)時(shí)，通過嵌入式集成技術(shù)，將其作為臨床信息系統(tǒng)的一部分無縫嵌套在醫(yī)生工作站中，整合業(yè)務(wù)流程，醫(yī)生在開具醫(yī)囑或處方時(shí)，系統(tǒng)自動根據(jù)藥物配置策略做出相應(yīng)的智能提示，包括藥物配伍禁忌提示、孕婦提示、肝腎功能損害提示、大劑量提示等信息，指導(dǎo)醫(yī)生對不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行及時(shí)修改，特別是有配伍禁忌的藥物，如：葡萄糖酸鈣注射液和硫酸鎂注射液。同時(shí)，系統(tǒng)將監(jiān)測結(jié)果分別以黑色、紅色、橙色和黃色警示燈顯示在醫(yī)囑界面中，警示每條藥品醫(yī)囑禁用、慎用、注意和可用的情況，使醫(yī)生更好的考慮用藥方案，規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2.2 三級抗生素管理系統(tǒng) 為了使抗生素、毒藥、麻藥等醫(yī)院重點(diǎn)管理藥品，更好地發(fā)揮在臨床治療中的作用，避免濫用，達(dá)到使用安全、有效、經(jīng)濟(jì)的目的，規(guī)范醫(yī)療用藥，系統(tǒng)根據(jù)《抗生素使用制度》、《抗菌素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，《第一類、第二類精神藥品及麻醉藥品使用規(guī)定》等醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，對藥品屬性類別進(jìn)行分類定義，并可根據(jù)醫(yī)生的職稱設(shè)置其抗菌藥物使用的權(quán)限。如：住院醫(yī)師只能開具一類抗菌藥物，主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師有權(quán)限開具二類抗菌藥物，主任醫(yī)師能開具三類抗菌藥物。這樣，醫(yī)生進(jìn)入門診或住院醫(yī)生工作站開具處方或醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)會自動提醒醫(yī)生是否按權(quán)限用藥，并阻止或提示醫(yī)生開超出權(quán)限的藥品。

2.3 臨床路徑管理系統(tǒng) 是基于臨床信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，以對臨床路徑實(shí)行信息化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理為目標(biāo)，將入徑評估、臨床路徑執(zhí)行、路徑終止、變異分析、路徑執(zhí)行監(jiān)控、查詢統(tǒng)計(jì)等功能有機(jī)結(jié)合在一起。通過自動采集可靠、全面、實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)，借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)及時(shí)有效地幫助醫(yī)護(hù)人員做出決策和修改策略。

2.3.1入徑評估：系統(tǒng)根據(jù)患者的診斷和手術(shù)方式，提示醫(yī)護(hù)人員該患者可以選擇相應(yīng)臨床路徑，并在進(jìn)入臨床路徑時(shí)入徑標(biāo)準(zhǔn)評估，一旦符合入徑標(biāo)準(zhǔn)則將患者引入臨床路徑管理。

2.3.2臨床路徑執(zhí)行：臨床路經(jīng)執(zhí)行系統(tǒng)建設(shè)的重點(diǎn)在于醫(yī)囑執(zhí)行，通過與醫(yī)生站的醫(yī)囑功能模塊相結(jié)合，醫(yī)生只須按照路徑的時(shí)間調(diào)用路徑醫(yī)囑模板， 調(diào)用時(shí)對非關(guān)鍵性醫(yī)囑可進(jìn)行刪減和增補(bǔ)，但關(guān)鍵性醫(yī)囑則必須記錄不選的原因。

2.3.3路徑終止： 當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)或因病情發(fā)生變化不適宜現(xiàn)有的臨床路徑，選擇退出該臨床路徑時(shí)，系統(tǒng)可給予出徑標(biāo)準(zhǔn)評估，一旦符合便可退出路徑。

2.3.4變異信息管理： 系統(tǒng)以臨床路徑項(xiàng)目為單位記錄變異信息，建立每個(gè)項(xiàng)目每次執(zhí)行的變異情況。同時(shí)系統(tǒng)還提供臨床路徑的變異信息收集分類、統(tǒng)計(jì)分析、報(bào)表生成，為醫(yī)院臨床路徑專家組提供對臨床路徑實(shí)施結(jié)果進(jìn)行追蹤與評價(jià)的支持。

2.3.5路徑執(zhí)行監(jiān)控： 在診療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)先設(shè)置不規(guī)范處理方案或超越規(guī)范處理時(shí)限等情況的報(bào)警點(diǎn)，當(dāng)出現(xiàn)符合報(bào)警設(shè)置條件時(shí)，系統(tǒng)給予提醒。

2.4 病歷質(zhì)控管理系統(tǒng) 可根據(jù)所設(shè)置的質(zhì)控管理和審查管理功能，對病歷資料進(jìn)行動態(tài)質(zhì)控監(jiān)測，實(shí)時(shí)給予提示，并可發(fā)出審批意見，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和病歷質(zhì)量院級、科室、醫(yī)生三級實(shí)時(shí)監(jiān)控管理。同時(shí)提供各種監(jiān)控統(tǒng)計(jì)、監(jiān)控狀態(tài)及監(jiān)控體系的查詢，可對病歷質(zhì)量進(jìn)行評估，滿足醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的要求。具體功能實(shí)現(xiàn)：

2.4.1運(yùn)行時(shí)病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控： 系統(tǒng)具有實(shí)時(shí)的病歷質(zhì)量控制功能，能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院相關(guān)管理部門對運(yùn)行中病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控、在線預(yù)警、智能判別和信息反饋多種實(shí)時(shí)控制辦法。

時(shí)限監(jiān)控：可查看患者當(dāng)前有哪些需要書寫的病歷項(xiàng)，需要在什么時(shí)間內(nèi)完成，哪些已經(jīng)按時(shí)完成，哪些已超時(shí)完成，哪些還未完成。不同的病歷類別要有不同的書寫時(shí)限，提供了病歷超時(shí)未寫提醒功能。

智能檢查：病歷書寫過程中進(jìn)行智能檢查，一旦發(fā)現(xiàn)明顯錯(cuò)誤就會醒目提示，指出出錯(cuò)位置。以減少病歷前后內(nèi)容不符或醫(yī)生盲目復(fù)制病歷造成的“低級錯(cuò)誤”。

遺漏項(xiàng)檢查：可查看當(dāng)前患者有哪些需要書寫的病歷項(xiàng)已經(jīng)完成，哪些未完成，完成的內(nèi)容有無缺項(xiàng)漏項(xiàng)，內(nèi)容描述是否有缺陷或錯(cuò)誤；保存時(shí)通過遺漏項(xiàng)檢查技術(shù)醒目提示必填項(xiàng)目，使醫(yī)生完成所有必填項(xiàng)目的書寫。

此外，根據(jù)《廣東省病歷規(guī)范》的病歷質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)可對病歷進(jìn)行預(yù)評分，質(zhì)控人員發(fā)現(xiàn)問題后可直接發(fā)送消息提醒書寫病歷的醫(yī)生，質(zhì)控人員可將需修改部分通過不同顏色的顯示，提醒醫(yī)生。

2.4.2終末病歷質(zhì)控： 根據(jù)《廣東省病歷規(guī)范》的評分要求，根據(jù)每個(gè)患者的狀態(tài)（手術(shù)、死亡等）自動對某些缺項(xiàng)、漏項(xiàng)進(jìn)行單項(xiàng)評分和單項(xiàng)否定和總評分；對缺陷病歷，可以通過消息提示醫(yī)生進(jìn)行糾正；

2.4.3病歷評審： 對住院患者病歷填寫情況進(jìn)行評審，系統(tǒng)自動判斷病歷違反哪些評審規(guī)則，并根據(jù)可自定義評分標(biāo)準(zhǔn)和評分規(guī)則進(jìn)行自動打分和評級。病歷質(zhì)控員可按照病歷書寫規(guī)范要求向醫(yī)生站發(fā)送病案質(zhì)量控制信息。

2.4.4查詢統(tǒng)計(jì)： 醫(yī)護(hù)人員可以瀏覽患者已經(jīng)完成的病歷項(xiàng)具體內(nèi)容，可以根據(jù)書寫的質(zhì)量進(jìn)行評分，并可以設(shè)置消息提示對醫(yī)生進(jìn)行修改提醒。 時(shí)限監(jiān)控統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)生書寫病歷項(xiàng)的按時(shí)和超時(shí)次數(shù)。 內(nèi)容監(jiān)控統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)生書寫病歷項(xiàng)的完成數(shù)量及欠缺數(shù)量。 書寫質(zhì)量統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)生書寫病歷項(xiàng)的錯(cuò)誤次數(shù)。

3 醫(yī)療行為管理系統(tǒng)建設(shè)的成效

3.1 保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系 合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)施有效指導(dǎo)醫(yī)生用藥，避免了藥物配伍禁忌使用的發(fā)生，防范醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，對抗生素進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保障人民群眾人人享有安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.2 規(guī)范診療行為，提高資源利用 臨床路徑管理系統(tǒng)，可以保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短住院周期，減低費(fèi)用；還可以為年輕醫(yī)護(hù)人員提供教育學(xué)習(xí)機(jī)會。

3.3 防范于未然，提高醫(yī)療質(zhì)量 預(yù)防勝于治療，系統(tǒng)通過完善的預(yù)警功能，在對患者的診斷、治療、檢查和病程記錄過程中實(shí)時(shí)給予輔助性提示，有效監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員在繁忙的日常工作中能夠及時(shí)的、有針對性的分析和處理患者的病情，控制醫(yī)療差錯(cuò)，同時(shí)保證醫(yī)護(hù)人員按時(shí)、保質(zhì)的完成醫(yī)療文書的書寫。

3.4 有效提升醫(yī)院管理水平 醫(yī)療行為管理系統(tǒng)建設(shè)給院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室創(chuàng)造了一個(gè)實(shí)時(shí)監(jiān)控管理平臺，及時(shí)了解醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理情況，方便各類報(bào)表的統(tǒng)計(jì)和分析并給予決策輔助。

4 討論

醫(yī)療行為管理系統(tǒng)的建設(shè)，取得了良好的成效，它改變了傳統(tǒng)的事后管理模式，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、智能、全過程及回顧性的臨床管理，加強(qiáng)過程控制和事前管理，規(guī)范醫(yī)療行為，構(gòu)建了完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系，有效幫助各級人員及時(shí)了解醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀和問題所在，從而及時(shí)做出相應(yīng)的管理決策及措施，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院管理水平和競爭力。

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編輯/蘇小梅