吳龍梅 田新利 張健 王世宏 石宇杰 李俊峽

? 論著 ?

STEMI直接PCI患者發(fā)生室顫的原因分析

吳龍梅 田新利 張健 王世宏 石宇杰 李俊峽

目的 觀察急性ST抬高心肌梗死（STEMI）患者直接經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）發(fā)生室顫的相關(guān)因素。方法 選擇2010年1月～2014年10月直接PCI的STEMI患者325例，分為發(fā)生室顫(VF)和無室顫兩組，分析發(fā)生室顫的相關(guān)因素。結(jié)果325例STEMI患者在PCI術(shù)中發(fā)生室顫24例，24例患者出現(xiàn)室顫時(shí)均需要電除顫復(fù)律，其中9例患者應(yīng)用了抗心律失常藥物（胺碘酮、利多卡因）。兩組患者PCI術(shù)中均無死亡。兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、LVEF、血漿CK峰值、梗死部位、從發(fā)病至IRA開通時(shí)間上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VF組無復(fù)流發(fā)生率、低血鉀發(fā)生率較對(duì)無VT組升高（P＜0.05）。院內(nèi)死亡3例，其中VF組1例，無VF組2例。結(jié)論 對(duì)于STEMI患者，應(yīng)注意預(yù)防無復(fù)流及低血鉀的發(fā)生。

急性ST段抬高型心肌梗死；直接PCI；心室顫動(dòng)

[ Abstract ] Objective To observe the relative factors of Ventricular Fibrillation(VF) in patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)undergoing primary percutaneous coronary intervention(PCI). Methods A total of 325 consecutive patients with STEMI who underwent primary PCI in General Hospital of Chinese PLA Beijing Military from January 2010 to October 2014. They were devided into 2 groups based on the patients with or without VF.All clinical data and characteristics of coronary lesion were compared between the two groups. Result Twenty-four(7.4%) patients occurred VF among these 325 STEMI patients when they were undergoing PCI. All these patients needed electric defibrillation when VF occurred.Nine of these 24 patients received antiarrhythmic drugs(amiodarone or lidocaine). No mortality was observed in all of the patients.There was no statistically significant difference in clinical data(age, gender, hypertension, diabetes mellitus,smoking, left ventricular ejection fraction),myocardial enzyme peak, infarction location,time from symptom onset to infarction related artery opening between the two groups(all p＞0.05). VF group had a higher incidence of no-reflow phenomenon (20.8% vs 8.3%,p＜0.05) and a lower serum potassium[(3.1±0.2) mmol/L vs (4.2±0.3)mmol/L, p＜0.01] than non-VF group.Three patients died in hospital:1 in VF group and 2 in non-VF group. Conelusion No-reflow phenomenon and hypokalemia are related to VF in patients with STMI undergoing primary PCI.Physicians should pay more attention to the prevention of no-reflow phenomenon and hypokalemia during PCI.

[ Key words ] ST-segment Elevation Myocardial Infarction; primary PCI; ventricular fibrillation近年來，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCl）已成為目前治療ST抬高急性心肌梗死（STEAMI）的主要方法，但PCI術(shù)中常發(fā)生心律失常特別是室顫（VF），是PCI手術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。對(duì)這種可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥必須有足夠的認(rèn)識(shí)，以便做出及時(shí)處理。本文通過回顧性研究，觀察2010年1月～2014年10月于我院行PCI的STEMI患者，分析PCI過程中發(fā)生室顫的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年1月至2014年10月符合急性STEMI接受急診PCI患者325人，年齡（62.7±10.9）歲，男性212例、女113例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①典型的缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間大于30 min，不超過12 h；②心電圖2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV）；③血管造影示靶血管閉塞或次全閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①STEMI大于12 h；②有禁忌癥；③血壓持續(xù)升高（收縮壓＞180 mmHg和（或）舒張壓＞110 mmHg）；④年齡＞80歲。⑤左主干病變。⑥心功能Killip分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)。

1.2 治療方法 所有患者入院后即刻予嚼服腸溶阿司匹林300 mg，硫酸氫氯吡格雷300～600 mg，建立靜脈通道，采用seldinger法經(jīng)撓動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影。結(jié)合心電圖定位確定梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）后，對(duì)IRA行球囊擴(kuò)張及支架置入。冠脈造影前常規(guī)從動(dòng)脈鞘注入普通肝素100 u/kg。所有患者術(shù)后均口服阿司匹林100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，皮下注射低分子肝素5～7 d及他汀類藥物、硝酸酯類等藥物，同時(shí)根據(jù)患者臨床情況給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等。冠脈開通標(biāo)準(zhǔn)按心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）[2]標(biāo)準(zhǔn)制定?；颊呷绯霈F(xiàn)“慢血流”或“無復(fù)流”現(xiàn)象則給予維拉帕米或硝酸甘油200μg或鹽酸替羅非班10 ml，冠脈內(nèi)注射，無效可重復(fù)使用。若發(fā)生室顫，立即給予200J非同步電除顫和胸外心臟按壓，必要時(shí)靜脈推注利多卡因50～100 mg，或胺碘酮150 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 心律失常情況、支架術(shù)后即刻冠脈TIMI血流分級(jí)。無再流的定義為罪犯血管行支架置入術(shù)后殘余狹窄在10%以下，且無血管夾層，但前向血流僅為TIMI 1～2級(jí)。院內(nèi)MACE發(fā)生率（猝死、再梗）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）2表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 室顫發(fā)生情況 325例患者中，室顫24例，發(fā)生率為7.4%，24例室顫患者全部經(jīng)過非同步電復(fù)律成功，其中20例患者應(yīng)用氯化鉀及硫酸鎂靜點(diǎn)，9例患者同時(shí)應(yīng)用利多卡因或胺碘酮靜推，除顫1次者15例，2次者5例，3次者3例，8次者1例，術(shù)中無死亡病例。

2.2 兩組患者臨床情況 2組患者臨床特征等差異無顯著性（P＞0.05）。室顫組血鉀偏低，與無室顫組比較差異有顯著性（P＜0.05）（表1）。

2.3 兩組患者介入治療情況 2組患者均獲得了操作成功，室顫組無復(fù)流發(fā)生率較高，與對(duì)照組比較差異有顯著性（P＜0.05）（表1）。

2.4 院內(nèi)MACE發(fā)生率 院內(nèi)死亡3例，室顫組1例，死亡原因?yàn)樾呐K破裂。對(duì)照組2例，死亡原因一為急性左心衰，一為心源性休克。

3 討論

直接PCI在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用日益增多，大規(guī)模隨機(jī)臨床研究表明：直接PCI能盡早、充分，持久地開放IRA，挽救瀕死心肌，防止遠(yuǎn)期心室重構(gòu)，從而改善患者的心功能和降低病死率。PCI過程中不可避免地發(fā)生心律失常，心律失常發(fā)生取決于多種因素，其中與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者臨床穩(wěn)定性及基礎(chǔ)病變嚴(yán)重性、術(shù)中操作等有關(guān)[2]。室顫為PCI術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最嚴(yán)重的心律失常。因此如何在急診冠脈介入治療中了解室顫發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，減少室顫發(fā)生，在降低死亡率有重要意義。

PCI術(shù)中發(fā)生室顫的原因可能是：①冠狀動(dòng)脈阻塞后再通，即再灌注引起的電生理紊亂及心律失常；②無復(fù)流現(xiàn)象，導(dǎo)致缺血加重，引起室顫的發(fā)生；③電解質(zhì)紊亂；④操作原因：如導(dǎo)絲或?qū)Ч軐?duì)心肌的機(jī)械刺激，導(dǎo)管嵌頓于病變血管的主干造成該主干支配的心肌缺血缺氧等。目前隨著技術(shù)水平的增高，操作原因引起的室顫已很少見。本研究STEMI患者PCI術(shù)中發(fā)生室顫的概率為7.4%，其主要原因是無復(fù)流現(xiàn)象及低鉀血癥，需要引起重視。心梗時(shí)由于嘔吐、出汗及交感神經(jīng)興奮鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血鉀降低。血鉀降低則心肌興奮性增高，易發(fā)心律失常，特別是惡性心律失常，同時(shí)發(fā)生心律失常也不易糾正。

STEMI直接PCI可使患者明顯受益，術(shù)中要規(guī)范操作，積極預(yù)防，避免引起室顫的各種誘因，及時(shí)識(shí)別和處理室顫先兆，常規(guī)預(yù)以靜脈補(bǔ)充血鉀（無腎功能不全者），PCI術(shù)前胸前常規(guī)預(yù)帖除顫電極貼，可保證室顫發(fā)生時(shí)立即電擊除顫，有效避免不良事件的發(fā)生，提高PCI的成功率。

表1 兩組患者臨床背景及冠脈病變情況比較

[1] 李俊峽,郭潔,趙玉英,等. 擇期冠狀動(dòng)脈介入治療中并發(fā)嚴(yán)重心律失常分析[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2012,4(5):427-429.

[2] The TIMI Study Group. The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. Phase l findings[J]. N Engl J Med,1985,312:932-936.

[3] Lloyd-jones D,Adams R,Carnethon M,et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: a report from the American Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee[J]. Circulation, 2009,119(3):121-81.

The Correlation Factor Analysis of Fibrillation Ventricular of Acute Myocardial Infarction under the Treatment of PCI

WU Long-mei*, TIAN Xin-li, ZHANG Jian,WANG Shi-hong, SHI Yu-jie, LI Jun-xia. *General Hospital of Chinese PLA Beijing Military,100070

R541.4

A

2095-4220（2014）04-0198-02

2014-10-10）

（本文編輯：許原）

全軍十二五重點(diǎn)課題(BBJ14L001)

100070 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科

李俊峽,E-mail:18600090805@163.com