仇杰 孫偉 沃金善 蘇麗梅 李靜嫻

? 論著 ?

老年糖尿病合并高血壓患者心血管自主神經(jīng)功能無創(chuàng)評價

仇杰 孫偉 沃金善 蘇麗梅 李靜嫻

目的 探討老年II型糖尿病合并高血壓?。═2DM+EH）患者心血管自主神經(jīng)功能變化的無創(chuàng)評價指標(biāo)組合。方法 單純老年II型糖尿?。═2DM）患者27例，單純老年高血壓?。‥H）患者27例，老年T2DM+EH患者30例，互為對照，進行HRV、HRT、Lorenz散點圖、BPV分析。結(jié)果 ①HRV參數(shù)：T2DM+EH與T2DM組相比，SDNN、pNN50有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；T2DM+EH與EH組相比，SDNN、rMSSD、pNN5、TRI均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。除rMSSD的P＜0.05外，余參數(shù)P＜0.01。②HRT參數(shù)：T2DM+EH與T2DM組相比，TS下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T2DM+EH與EH組相比，T0、TS均有顯著差異，P＜0.05； EH與T2DM組相比，TS下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。③Lorenz散點圖面積：3組均無顯著差異。④BPV參數(shù)：T2DM+EH與T2DM組相比，收縮壓下降率、舒張壓下降率降低（P＜0.01，P＜0.05）；T2DM+EH與EH組相比，兩者均無顯著差異； T2DM與EH組相比，兩者均有顯著差異，P＜0.01。結(jié)論 多項無創(chuàng)檢查技術(shù)能較全面、定量地反映老年T2DM+EH患者心血管自主神經(jīng)功能異常狀態(tài)，其中以HRV+BPV指標(biāo)組合最佳，尤其HRV中的SDNN、pNN50和TRI及BPV中的收縮壓下降率四項指標(biāo)有較可靠的參考價值，推薦臨床醫(yī)師選用。

II型糖尿?。桓哐獕翰?；心血管自主神經(jīng)功能；無創(chuàng)評價

[ Abstract ] Objective To investigate the noninvasive evaluation index combination of changes of autonomic cardiovascular function in old patients with hypertension and type 2 diabetes mellitus. Methods 27 old patients with single T2DM， 27 old patients with single EH and 30 old patients with T2DM+EH were involved in the annlyses of HRV，HRT，Lorenz plot’s role and BPV. Results （1）HRV parameters: T2DM+EH group compared with T2DM group, there were ststistical significance in SDNN（P<0.05）and pNN50（P<0.01）; T2DM+EH group compared with EH group,There were significant differences in all parameters(P<0.01) except rMSSD（P<0.05）. T2DM group compared with EH group, it was TRI（P<0.05）.(2)HRT parsmeters: T2DM+EH compared with T2DM, TS had ststistical significance（P<0.05）; T2DM+EH compared with EH, both had ststistical significance（P<0.05）; T2DM compared with EH, it was TS（P<0.05）.(3) Lorenz plot’s role area: There were no significant differences between the three groups. (4)BPV parameters: T2DM+EH compared with T2DM, Systolic blood pressure dicline rate(P<0.01) and diastolic blood pressure dicline rate（P<0.05）both had ststistical significance. T2DM+EH compared with EH, both had no significant differences. T2DM compared with EH, both had significant differences(P<0.01). Conclusion Several noninvasive diagnostic technique can more comprehensively and quantificationally reflect the abnormal state of autonomic nervous function in old patients with hypertension and type 2 diabetes mellitus. The best combination among these was HRV+BPV index( prticularly SDNN、pNN50 and TRI of HRV and Systolic blood pressure dicline rate of BPV). we recommended for physicians in the selection.

[ Key words ]type 2 diabetes mellitus, hypertension, autonomic cardiovascular function, noninvasive evaluation約有20%～40%的糖尿?。―M）患者合并有自主神經(jīng)病變，尤其是心血管自主神經(jīng)病變（CAN）。而糖尿病合并高血壓（DM+EH）可使自主神經(jīng)功能損害加重，發(fā)生惡性心律失常及猝死危險性幾率明顯增加。我們對比單純Ⅱ型糖尿?。═2DM）、單純高血壓（EH）和Ⅱ型糖尿病合并高血壓（T2DM+EH）患者的多項指標(biāo)，以幫助臨床醫(yī)師在面對此類患者要評價其神經(jīng)病變時，明確首選指標(biāo)組合，對臨床病情的評價更為準確。

1 資料與方法

3 討論

糖尿病和高血壓病是老年人群的常見病。高血壓病患者發(fā)生糖尿病的可能性是正常血壓者的2倍,糖尿病患者至少1/3以上合并高血壓[1]。而心血管自主神經(jīng)病變是糖尿病和高血壓病最常見的并發(fā)癥之一，尤其是糖尿病患者，有學(xué)者稱其自主神經(jīng)病變發(fā)病率約為60%[2,3]。在糖尿病伴嚴重心臟自主神經(jīng)病變者中，無痛性心肌梗塞、惡性心律失常、心臟性猝死的發(fā)生率明顯增加，如再伴發(fā)高血壓，致殘率和致死率更高。故對那些高危病患早期診斷植物神經(jīng)病變，積極預(yù)防，能有效地降低急性心血管事件的發(fā)生。

本研究顯示，糖尿病合并高血壓患者相較于單病患者的HRV參數(shù)有顯著差異，尤其是SDNN、pNN50和TRI，其中SDNN、TRI主要評價心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)總的調(diào)控情況，在AMI后猝死危險性的預(yù)測中，此兩項被認為是最佳指標(biāo)[4]。本研究中，對于糖尿病合并高血壓患者同樣具有高度預(yù)測性。pNN50主要評價的是HRV中快速變化的成分即迷走神經(jīng)功能，被認為是評價心臟自主神經(jīng)受損的敏感而有效的指標(biāo)[5]，本研究中糖尿病合并高血壓患者比任一種單病患者均明顯降低，表示兩病具有協(xié)同作用，可使迷走神經(jīng)在原來受損基礎(chǔ)上明顯加重。

心率震蕩參數(shù)TO、TS近年來也較多的應(yīng)用于心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)情況監(jiān)測中，研究報道[6,7]EH及T2DM均可使TO值升高，TS減小，T2DM+EH變化加重。本研究中發(fā)現(xiàn)TS變化更明顯，T2DM+EH患者相較于單病患者，減小程度均有明顯差異，但研究所得TS值與文獻報道[8-10]差別較大。

表1 3組患者年齡、性別、平均心率比較（±s）

表1 3組患者年齡、性別、平均心率比較（±s）

注：三組兩兩比較，P＞0.05

組別 年齡（歲） 性別（男:女） 平均心率（次/分）T2DM64.85±5.8911:1965.88±6.30 EH63.93±6.1115:1267.29±6.23 T2DM+EH64.52±8.6511:1664.67±5.56

表2 3組患者HRV參數(shù)比較（±s）

表2 3組患者HRV參數(shù)比較（±s）

注：與T2DM比較，△P＜0.05，△△P＜0.01，與EH比較，#P＜0.05，##P＜0.01，EH與T2DM比較，*P＜0.05

組別SDNNrMSSDpNN50TRI T2DM123.33±30.2026.29±11.713.75±1.3027.47±8.90 EH135.06±34.3032.13±10.984.67±1.5638.16±9.81*T2DM+EH100.45±26.28△##22.89±10.68#2.29±1.23△△##25.01±6.77##

表3 3組患者HRT、散點圖參數(shù)比較（±s）

表3 3組患者HRT、散點圖參數(shù)比較（±s）

注：T2DM與EH比較，*P＜0.05，與T2DM比較，△P＜0.05，與EH比較，#P＜0.05

組別TO（%）TS面積A T2DM0.89±2.4451.11±27.581.39±0.45 EH-0.66±2.4646.30±24.8*1.60±0.50 T2DM+EH1.36±2.63#31.35±13.17△#1.19±0.55

表4 三組患者BPV參數(shù)比較（±s）

表4 三組患者BPV參數(shù)比較（±s）

注：糖尿病與高血壓比較，**P＜0.01，糖尿病與糖+高比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別 收縮壓下降率 舒張壓下降率T2DM11.78±3.5311.50±4.04 EH1.84±5.52**2.69±5.70**T2DM+EH4.24±6.26△△6.90±7.38△

Lorenz散點圖面積反映了24 h內(nèi)平均心率的變化，包含迷走神經(jīng)張力的變化。推論糖尿病合并高血壓患者既然可以加重心臟自主神經(jīng)損害程度，那么其迷走神經(jīng)張力應(yīng)該更低，相應(yīng)的散點圖面積應(yīng)該更加減少，本研究的面積參數(shù)正符合此種變化趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。據(jù)時翠華[11]等報道，器質(zhì)性心臟病患者散點圖指標(biāo)中，長軸有顯著性差異，短軸無明顯相關(guān)性。本研究采用的是兩者的算術(shù)乘積，可能是造成差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因。

非杓型血壓，即夜間血壓較日間血壓下降幅度＜10%、不下降甚至反而升高，晝夜節(jié)律減弱或消失。可能與神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，即交感活性增強，迷走活性減弱，這種夜間高血壓增加了心腦血管事件的風(fēng)險[12]。本研究結(jié)果顯示EH與T2DM相比，無論是收縮壓、還是舒張壓，其晝夜血壓下降率即非杓型血壓發(fā)生率有顯著性差異；而T2DM+EH與單純T2DM相比，血壓下降率也有顯著差異，尤以收縮壓下降率更明顯，但與EH相比，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。

針對T2DM+EH患者的心臟自主神經(jīng)損害評價有多種指標(biāo)，通過本研究發(fā)現(xiàn)，與單病相比，HRV中的SDNN、pNN50和TRI及BPV中的收縮壓下降率四項指標(biāo)有較可靠的參考價值，值得向臨床醫(yī)師推薦。HRT及Lorenz散點圖分析雖然也有差異，但部分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

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（本文編輯：崔俊玉）

Noninvasive evaluation of cardiovascular autonomic neuropathy in old patients with hypertension and diabetes mellitus.

QIU Jie*, SUN Wei, WO Jin-shan, SU Li-mei, LI Jing-xian.*Cardiology, The Affiliated Hospital of Qingdao University in Shandong Province.

R544.1

A

2095-4220（2014）04-0200-03

266003 青島,山東省青島大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科(仇杰,沃金善);山東省濰坊心臟病醫(yī)院特檢科(孫偉,蘇麗梅,李靜嫻)

1.1 資料 收集2013年12月至2014年10月我院門診及住院符合1999年WHO高血壓診斷標(biāo)準的老年EH患者和符合1999年美國糖尿病學(xué)會（ADA）糖尿病診斷標(biāo)準的老年T2DM患者及老年T2DM合并EH患者，其中T2DM+EH組30例（T2DM+EH組），男11例，女19例，年齡60～76歲，平均（64.85±5.89）歲；單純老年EH患者27例（EH組），男15例，女12例，年齡60～73歲，平均（63.93±6.11）歲，單純老年T2DM患者27例（T2DM組），男11例，女16例，年齡61～79歲，平均（64.52±8.65）歲。經(jīng)病史、體檢、心電圖、心臟彩超、血液生化及其他相關(guān)檢查排除繼發(fā)性高血壓、器質(zhì)性心臟病及其他重要臟器疾病者并剔除基本心律為非竇性心律、二度以上傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮（PVS）及1 w內(nèi)接受過影響自主神經(jīng)和心律的藥物治療者。老年人群以年齡不小于60歲為準，老年人群各組間年齡、平均心率和性別比較均無明顯差異（均P＞0.05），說明各組間比較具有可比性。

1.2 方法 全部受試者均同時接受24 h動態(tài)心電圖及24 h動態(tài)血壓記錄，每例資料至少有20 h的無干擾數(shù)據(jù)。

1.2.1 心率變異性（HRV）：動態(tài)心電圖采用北京世紀今科公司生產(chǎn)的MIC-12-O型動態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)進行分析，通過人機對話去除偽差和干擾。利用該軟件自動分析計算HRV時域指標(biāo)：NN間期標(biāo)準差（SDNN）、相鄰NN間期差值的均方根（rMSSD）、相鄰NN間期差值超過50 ms的心搏數(shù)所占百分比（pNN50）、三角指數(shù)（TRI）。

1.2.2 心率震蕩分析（HRT）：使用上述自動分析系統(tǒng)，選用圖形質(zhì)量好、無偽差、不同時段且代償間期完全的PVS，自動計算震蕩初始（TO）和震蕩斜率（TS）值，不超過30次PVS的數(shù)據(jù)全部采用，計算平均值；超過30次PVS的隨機抽取30組數(shù)據(jù)計算平均值。

1.2.3 散點圖分析 利用計算機自動檢測技術(shù)，繪制24h Lorenz散點圖。人工分析測量散點圖量化指標(biāo)長軸（L）、短軸（W），計算面積（A，A=π*L*W/4）。

1.2.4 血壓變異性（BPV）：動態(tài)血壓運用美國MGY公司產(chǎn)無創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測儀（MGY-ABP1型）記錄24h血壓數(shù)據(jù)，測量頻度日間1次/30min，夜間1次/120min，晝（6 am～10 pm），夜（10 pm～6 am）。BPV指標(biāo)選取晝夜收縮壓及舒張壓血壓下降率等。

2 結(jié)果

2.1 3組患者年齡、平均心率和性別比較：見表1。

2.2 3組患者HRV參數(shù)比較：見表2。

2.3 3組患者HRT、24 h Lorenz散點圖參數(shù)比較：見表3。

2.4 3組患者BPV參數(shù)比較：見表4。

2014-09-22）