崔俊玉

? 起搏心電圖 ?

三腔起搏心電圖（三）

崔俊玉

3 右心房與左心室起搏模式

3.1 工作原理 置入三腔起搏器后的患者，如果心電圖顯示自身PR間期正?；蚱?，動態(tài)心電圖檢查全天PR間期較恒定又無其他心律失常，可在植入三腔起搏器3個月后關(guān)閉右心室輸出或（不能關(guān)閉右心室輸出電路）將右心室輸出量調(diào)至最小，運(yùn)行右心房與左心室的雙腔起搏模式。根據(jù)自身PR間期的長短用程控器調(diào)整起搏器的PAV及（或）SAV間期與之匹配，調(diào)整時記錄觀察常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，尋找12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波最窄時的PAV及SAV間期并程控入起搏器內(nèi)。定期進(jìn)行心電圖及動態(tài)心電圖檢查，根據(jù)自身PR間期的長度變化酌情再度調(diào)整起搏器的PAV及SAV間期。實(shí)際上，此種起搏模式仍是雙心室同步模式，有學(xué)者稱其為同步化左心室起搏（synchronized left ventricular pacing）。臨床研究證明此種模式在心功能、6分鐘步行距離、生活質(zhì)量評分、LVEF及血流動力學(xué)指標(biāo)等方面改善程度不劣于雙心室同步起搏，甚至更好。另外，還能節(jié)約電能延長起搏器使用時間。

在三腔起搏器置入前，如果多次心電圖及動態(tài)心電圖能證實(shí)PR間期正?；蚱糖曳渴医Y(jié)傳導(dǎo)功能正常的患者，尤其經(jīng)濟(jì)困難患者，可直接置入雙腔起搏器來替代三腔起搏器。其心房電極仍置于右心耳或右心房其他部位，心室電極則采用左心室電極經(jīng)冠狀竇置于左心室外膜，術(shù)后定期調(diào)整起搏器PAV及SAV間期與自身PR間期匹配。

對于自身PR較長的患者，如果采用右心房與左心室起搏模式，通過延長PAV或SAV間期與自身PR間期匹配，雖然也能達(dá)到雙心室同步，但房室同步不好，因此不建議使用右心房及左心室起搏模式。

3.2 心電圖表現(xiàn)

3.2.1 右心房起搏及左心室起搏—右心房起搏及左心室起搏與自身激動右心室融合波 當(dāng)患者自身心房率慢于起搏器的低限頻率并伴有自身PR間期正?；蜉^短時，置入BIOTRONIK公司的Stratos-LV（-T）三腔起搏器運(yùn)行LV RV RV-T、MEDTRONIC公司的8042或ST.JUDE 公司的FrontierⅡ5596起搏器，在右心房起搏及左心室起搏（RAP-LVP）模式下調(diào)整PAV間期與PR間期相同或略短于自身PR間期，獲得右房起搏基礎(chǔ)上左心室起搏與右室自身激動最窄的融合波。激動順序與心電圖具體形成過程是：患者自身心房率慢，起搏器的心房輸出電路首先發(fā)放心房脈沖起搏心房產(chǎn)生P波。心房激動經(jīng)房室結(jié)及右側(cè)束支下傳激動右心室，左心室脈沖起搏左心室，由于兩者開始激動心室的時間幾乎同時，形成左心室起搏與右心室自身激動的真性室性融合波。心電圖波形順序為：心房脈沖→心房起搏的P波→左心室脈沖及QRS融合波（圖26、27）。左心室脈沖可與自身QRS起始同時發(fā)生，也可略早于或略晚于自身QRS起始點(diǎn)。QRS波的時限與形態(tài)取決于自身激動與左心室起搏各自激動心室肌的范圍。

圖26 右心房及左心室起搏患者，擴(kuò)張性心肌病，置入BIOTRONIK公司的Stratos-LV（-T）三腔起搏器運(yùn)行LV RVRV-T（右心室起搏通道處于關(guān)閉狀態(tài)）。每個心搏有2個脈沖，第1個為心房脈沖，在RA（右心房）通道顯示為P，其后為起搏的P波。第2個脈沖為左心室脈沖，在LV（左心室）通道標(biāo)記P，其后為左心室脈沖起搏左心室與房室結(jié)下傳激動右心室共同形成的室性融合波

3.2.2 右心房感知左心室起搏—竇性P波及左心室起搏與自身激動右心室的融合波 當(dāng)患者自身心房率快于起搏器的低限頻率并伴有自身PR間期正常或較短時，置入三腔起搏器后采用右心房感知左心室起搏（RAS-LVP）模式，調(diào)整起搏器的SAV間期與PR間期匹配，以產(chǎn)生最窄的心室融合波為宜。如欲使自身激動右心室與左心室起搏同時激動心室，應(yīng)將SAV略短于自身PR間期；欲使左心室激動早于右心室SAV更短于自身PR間期；如SAV與PR間期相等，右心室就早于左心室。心電圖均表現(xiàn)竇性P波及左室起搏融合右室自身下傳的圖形。激動順序與心電圖具體形成過程是：患者自身心房率較快，自身P波被起搏器的心房電路感知抑制心房脈沖并觸發(fā)AV電路釋放左心室脈沖激動左心室，自身心房激動經(jīng)房室結(jié)及右側(cè)束支下傳激動右心室，左心室脈沖起搏與自身下傳右室?guī)缀跬瑫r激動心室，形成自身激動右心室與起搏激動左心室的真性室性融合波。心電圖波形順序為：自身P波→左心室脈沖→左心室起搏與自身右心室激動QRS融合波（圖28-31）。

圖27 右心房及左心室起搏前后比較患者擴(kuò)張性心肌病，心功能Ⅲ級。A. 置入三腔起搏器前：心電圖為竇性心律，PR間期200 ms，完全性左束支阻滯，QRS 160 ms。B. 置入Medtronic8042三腔起搏器后，關(guān)閉右室起搏，運(yùn)行右心房及左心室起搏，PAV 200 ms。每個心搏可見兩個脈沖，前1個為右心房脈沖，其后有起搏的P波；后1個脈沖為左心室脈沖，其后的QRS波僅115 ms，較術(shù)前明顯變窄，是起搏左室與房室結(jié)下傳右室激動的融合波。

3.3 適應(yīng)癥 右心房與左心室起搏模式僅適用于竇性心律PR間期正?；蜉^短的患者。作者曾對12例竇性心律PR間期較短或正常的患者，間斷或長期關(guān)閉右室輸出單純左室起搏，并進(jìn)行了自身雙室同步起搏與關(guān)閉右室輸出的對比觀察，其臨床癥狀、6分鐘步行試驗，QRS寬度及心超室間及室內(nèi)同步性，均不劣于雙室同步起搏，延長了起搏器的使用壽命，均在6年以上。

4 VVI+雙心室起搏或右心室感知后觸發(fā)模式

圖28 右心房感知左心室起搏因擴(kuò)張性心肌病，心功能3級，CLBBB，置入ST.JUDE 公司的FrontierⅡ5596起搏器，僅左心室起搏。心搏規(guī)律出現(xiàn)，每個心搏先出現(xiàn)自身P波（右心房通道標(biāo)記為P），其后是左心室脈沖（左心室通道標(biāo)記為LV）及左心室起搏與自身下傳右心室的融合波

圖29 右心房感知左心室起搏前后及不同RAS-LVP時的心電圖第1組為起搏前心電圖，系完全性左束支阻滯，PR間期190 ms。第2、3、4及第5組為置入三腔起搏器在不同RAS-LVP狀態(tài)下記錄的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，其中RAS-LVP100 ms時的QRS最窄，說明RAS-LVP100 ms與房室結(jié)下傳匹配最好

圖30 右心房感知左心室起搏與右心房感知雙心室起搏前2個心搏為右心房感知后左心室起搏時記錄，SAV150 ms；后2個心搏系程控為右心房感知后雙心室起搏時記錄，SAV150 ms，LV-RV40 ms。右心房感知后左心室起搏與右心房感知后雙心室起搏QRS無明顯不同，說明在CLBBB時單純左心室起搏可以獲得雙心室起搏的效果

圖31 右心房感知左心室起搏擴(kuò)張性心肌病，心功能4級，CLBBB，自身PR間期250 ms。BIOTRONIK公司的Stratos-LV-T三腔起搏器，此圖為臨時程控為SAV200 ms及LV RV RV-T時記錄。每次心搏先出現(xiàn)竇性P波（RA通道標(biāo)記為S），自心房感知點(diǎn)到左心室脈沖（LV通道標(biāo)記為P）為200 ms，實(shí)測竇性P波起始到LV脈沖為240 ms，LV脈沖后是左心室脈沖起搏左心室與房室結(jié)下傳激動右心室共同形成的室性融合波。雖然雙室同步尚好，考慮到SAV及PR間期偏長，可能影響心功能，因此放棄此參數(shù)改為BiV RV RV-T模式， SAV120 ms

4.1 工作原理 房顫合并完全性左束支阻滯的心衰患者也可應(yīng)用三腔起搏治療。三腔起搏器默認(rèn)的是DDD模式，如果患者發(fā)生房顫，起搏器將感知f波發(fā)生心室快速跟蹤，可導(dǎo)致血流動力學(xué)異常。如果感知不到f波也可不跟隨，呈現(xiàn)自身房顫節(jié)律。如果將三腔起搏器程控為VVI模式，有些起搏器則執(zhí)行的是右心室VVI作用，心室率快時呈自身房顫心律，仍存在完全左束支阻滯；心律緩慢時僅能右室起搏，不能雙心室同步起搏。如果程控為VVT時，有些起搏器執(zhí)行也是右心室VVT功能，心律緩慢時僅右心室起搏，心率增快時僅觸發(fā)右心室脈沖而不能觸發(fā)左心室脈沖。由上可見，單純DDD、VVI及VVT均不適用于房顫患者。

在DDD基礎(chǔ)上開啟模式轉(zhuǎn)換程序可避免房顫患者快速心室跟蹤及血流動力學(xué)異常。這對于陣發(fā)性房顫患者是可以的，但對于持續(xù)性房顫的患者并不理想，因房顫模式轉(zhuǎn)換為DDI或VVI后不能起搏左心室，房顫時常出現(xiàn)間斷轉(zhuǎn)換不良，加之心房已無起搏機(jī)會，因此持續(xù)性房顫的患者采用VVI+雙心室起搏模式或VVI+左心室或雙心室觸發(fā)模式更為合適。具體方案要根據(jù)患者心律的具體情況及不同廠家起搏器特性進(jìn)一步選擇及優(yōu)化，目的是讓房顫患者仍能獲得雙室間及左室內(nèi)更好的同步效果。對于心室率緩慢房顫患者應(yīng)選用VVI雙室同步起搏模式，并進(jìn)一步程控優(yōu)先心腔及VV間期；對于心室率較快或不齊的患者，在VVI基礎(chǔ)上選用右室感知后左心室起搏或右室感知后雙室起搏模式為宜。

對于植入三腔起搏器前已確定為持續(xù)性房顫伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者，可僅植入左右心室電極而不置入右心房電極，術(shù)后運(yùn)行VVI+雙心室起搏模式或VVI+左心室或雙心室觸發(fā)模式。

DDD模式下，起搏器只對AV間期內(nèi)的心室事件感知及觸發(fā)，而對不應(yīng)期外的心室事件（室性期前收縮）不感知也不觸發(fā)，但在VVI模式下對不應(yīng)期外的心室事件（如室性期前收縮）則可感知和觸發(fā)。

4.2 心電圖表現(xiàn)

4.2.1 右心室感知后左心室起搏—自身激動右室與左心室起搏的融合波 持續(xù)性房顫或房撲伴心室率偏快的完全性左束支阻滯心衰患者，在置入三腔起搏器后，為了避免DDD時的快速跟蹤，可程控為VVI+左心室觸發(fā)模式，如系BIOTRONIK公司生產(chǎn)的Stratos LV（-T）三腔起搏器，在VVI模式下運(yùn)行LV RV RV-T或BiV RV RV-T程序，將感知自身右心室激動觸發(fā)左心室脈沖（RVS-LVP）。ST.JUDE MEDICAL公司生產(chǎn)的三腔起搏器可在VVI模式基礎(chǔ)上運(yùn)行左心室觸發(fā)模式。心電圖的形成機(jī)制：基本心律為房顫或房撲（或交接區(qū)心律或室性心律），心房激動經(jīng)房室結(jié)及右側(cè)束支下傳激動右心室肌，起搏器的心室電路感知右束支下傳的激動后8～12 ms觸發(fā)左心室脈沖。自身右心室激動雖然略早于左心室起搏激動，但相差甚微，幾乎同時激動心室，形成自身激動右心室與左室脈沖起搏左心室的真性室性融合波（圖32）。心電圖波形的順序為：f（或F）波→自身QRS起始波→QRS中左心室脈沖→QRS中后部分。

圖32 持續(xù)房顫VVI模式右室感知觸發(fā)左室起搏患者為擴(kuò)張性心肌病，心功能3級，左心室舒張期末徑60 mm，LVEF30%，持續(xù)房顫置入BIOTRONIK 公司的Stratos LV CRT-P，運(yùn)行VVI模式。在應(yīng)用酒石酸美托洛爾50 mg/日后心室率仍偏快，在VVI模式下運(yùn)行LV RV RV-T，心電圖顯示為房顫及右心室感知后左心室起搏與右室激動的融合波。由于下傳的QRS被右心室立即感知及觸發(fā)，所以在左心室脈沖前自身QRS雖有顯露但不明顯

在VVI模式下，對不應(yīng)期外的室性異位搏動（如室性期前收縮或室性心動過速），可以被起搏器感知并觸發(fā)左心室脈沖。如果室性異位搏動起源于右心室，左心室脈沖可激動左心室與之形成真性融合波，QRS變窄；相反，如果室性異位搏動起源于左心室，激動延遲被右心室電路感知，雖然可觸發(fā)左心室脈沖，但當(dāng)其到達(dá)左心室時左心室肌已經(jīng)被自身異位節(jié)奏點(diǎn)激動不會再被激動，該左心室脈沖成為無效信號，即假性融合波，其異位激動的QRS波不會變窄（圖33）。

圖33 VVI模式下室性期前收縮被右心室感知觸發(fā)左心室脈沖本圖與圖32為同一患者。圖A第1、2及4心搏為右心室感知左心室起搏的融合波，第3個心搏為室性期前收縮被右心室感知觸發(fā)左心室脈沖的波形，該室性期前收縮起源于左心室，左心室脈沖未能參與QRS的形成。圖B第1及2心搏為雙心室起搏的融合波；第3個心搏為室性期前收縮，發(fā)生于雙心室起搏的狀況下，被右心室感知后僅觸發(fā)左心室脈沖，但脈沖未能參與心室激動；第4個為房顫下傳右心室感知左心室起搏的融合波

4.2.2 右心室感知后雙心室起搏—自身激動右心室與雙心室起搏的融合波 在持續(xù)性房顫或房撲伴完全性左束支阻滯心衰患者，可在植入三腔起搏器后運(yùn)行右心室感知雙心室觸發(fā)的模式（RVS-BVP），如Medtronic公司生產(chǎn)的InSync 8042、Syncra C2TR 01或Consult C3TR 01，程控為VVI模式并開啟VSR程序，ST.JUDE MEDICAL公司生產(chǎn)的Frontier Ⅱ 5596或ANTHEM 3112、3212三腔起搏器運(yùn)行VVT模式。心電圖的形成機(jī)理：基本心律為房顫或房撲，心房激動經(jīng)房室結(jié)及右側(cè)束支下傳先到達(dá)右心室，起搏器的心室電路感知右束支下傳的QRS波后，不抑制右心室脈沖發(fā)放而是在8～12 ms后同時觸發(fā)雙心室脈沖（LV-RV間期4 ms）。右心室由自身房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳激動，右心室脈沖由于落在不應(yīng)期，為無效脈沖。左心室被左心室脈沖所激動。自身右心室激動與左心室起搏激動形成真性室性融合波。心電圖順序為：自身f或F波→QRS起始→QRS中雙心室脈沖→QRS中后部分。

在VVI模式下，對不應(yīng)期外的室性異位搏動（如室性期前收縮或室性心動過速），也可以被起搏器感知并觸發(fā)雙心室脈沖，與自身異位激動形成真性或假性融合波（圖34）。

圖34 VVI模式下室性期前收縮觸發(fā)雙室起搏脈沖持續(xù)性房顫伴心室率緩慢患者，置入Medtronic公司Syncra C2TR 01三腔起搏器，運(yùn)行VVI模式，RV-LV10 ms，前3個及最后1個波動為雙室起搏，第4個搏動為左心室起源的室性期前收縮，被右心室感知觸發(fā)雙室脈沖，但未能激動心室，與自身激動形成假性融合波

4.2.3 雙心室起搏—雙心室起搏融合波 心室率緩慢的持續(xù)性房顫或房撲伴完全性左束支阻滯心衰患者，在植入三腔起搏器后為了避免DDD模式的快速跟蹤，可運(yùn)行VVI+雙心室起搏模式（如BIOTRONIK公司生產(chǎn)的Stratos LV三腔起搏器，在VVI模式下運(yùn)行Biv RV RV-T模式、Medtronic公司生產(chǎn)的InSync 8042、Syncra C2TR 01及Consult C3TR 01運(yùn)行VVI雙心室起搏模式、ST.JUDE MEDICAL公司生產(chǎn)的Frontier Ⅱ 5596或 ANTHEM 3112、3212三腔起搏器運(yùn)行VVT模式）。由于自身心室率緩慢，心房激動經(jīng)房室結(jié)下傳較少或完全不下傳，心室率慢于起搏心律，起搏器將同時或略有先后發(fā)放雙心室脈沖，形成雙室起搏（BVP）的真性室性融合波。心電圖表現(xiàn)為房顫或房撲基礎(chǔ)上的雙室起搏。心電圖波形順序為：f或F波→雙心室脈沖→QRS波（圖35-38）。

圖35 持續(xù)性房顫心室頻率緩慢， VVI模式雙心室起搏患者擴(kuò)張性心肌病，持續(xù)性房顫心室頻率緩慢，置入BIOTRONIK 公司的Stratos LV CRT-P，運(yùn)行VVI模式下的BiV RV RV-T程序，心電圖顯示為房顫及雙心室起搏， QRS較窄

4.3 適應(yīng)癥 ACCF/AHA2013心衰指南將LVEF≤35%，且需要心室起搏或經(jīng)房室結(jié)消融能達(dá)到或接近100%心室起搏的心衰患者列入CRT適應(yīng)證。ESC2013對房顫心衰、LVEF≤35%、QRS增寬的患者列為CRT適應(yīng)證；如果QRS不寬，則需要對左室起搏控制不良的患者進(jìn)行房室結(jié)消融再置入CRT。我國2013指南將房顫也列為CRT適應(yīng)證（Ⅱa）?？傊?，三腔起搏器可用于房顫、LVEF低及QRS增寬（完全性左束支傳導(dǎo)阻滯）的心衰患者。對于心室率緩慢的患者，應(yīng)采用VVI基礎(chǔ)上的雙心室起搏模式；對于心室率較快的患者，可在藥物（β受體阻滯劑）適當(dāng)降低心室率的基礎(chǔ)上采用VVI基礎(chǔ)上的左心室觸發(fā)模式，如療效不好可加大藥物劑量（或聯(lián)合用藥）在壓低心室率的基礎(chǔ)上應(yīng)用VVI雙心室起搏模式，對于心室率控制不理想的患者可在房室結(jié)消融后應(yīng)用VVI雙心室起搏模式。

5 自適應(yīng)性三腔起搏模式

圖36 持續(xù)性房顫心室頻率緩慢，VVI模式右心室心尖部起搏與VVI模式雙心室起搏比較A. 患者擴(kuò)張性心肌病伴二度AVB置入雙腔起搏器后數(shù)年出現(xiàn)持續(xù)性房顫并心室率緩慢，程控為VVI右室心尖部起搏，QRS較寬，心衰癥狀重。B. 升級為Medtronic公司Syncra C2TR 01三起搏器，程控為VVI雙室起搏模式（LV-RV 0 ms），QRS明顯變窄，心功能明顯改善

圖37 持續(xù)房顫VVI模式下不同VV間期雙室起搏持續(xù)性房顫伴心室率緩慢患者，置入Medtronic公司Syncra C2TR 01三腔起搏器，運(yùn)行VVI+VSR模式。f波在該導(dǎo)聯(lián)不清楚，前2次心搏LV-RV=0 ms，兩個脈沖完全重疊，心電圖僅顯示1個脈沖，其后QRS較寬；后2次心搏LV-RV為40 ms，兩個脈沖分開，QRS波較窄，提示左室脈沖提前40 ms，較0 ms更合適

圖38 持續(xù)房顫伴心室率緩慢VVI雙室起搏與右心室感知觸發(fā)左室起搏患者為持續(xù)房顫伴心室率緩慢不齊，VVI起搏。第1、2個心搏為雙室起搏圖形，在RV及LV標(biāo)記通道均標(biāo)記為P，起搏脈沖早于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，故脈沖位于QRS之前。第3、4個心搏系房顫經(jīng)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳激動右心室并被右室感知觸發(fā)左心室脈沖，左心室脈沖前可見自身QRS波起始r波，左心室脈沖后的QRS也與雙心室起搏不同，QRS為自身右心室激動與左室起搏形成的融合波

Medtronic公司新推出Adaptive CRT（-D），即自適應(yīng)性三腔起搏器。該起搏器是一款全自動化的三腔起搏器，能根據(jù)自身心律自動選擇單純左心室起搏（LVP）、雙心室起搏（BVP）及三腔起搏（APBVP），能夠增加三腔起搏患者的反應(yīng)率、減少右心室起搏的損害、降低心衰住院率及全因死亡率、節(jié)省電能及簡化隨訪。

5.1 工作原理 自適應(yīng)性三腔起搏器是在DDD（ R）模式下，每分鐘檢測1次自身房室傳導(dǎo)時間（AS-RVS或AP-RVS間期，分別是心房感知到右心室感知的時間，心房起搏到右心室感知），根據(jù)檢測結(jié)果自動選擇單純左心室起搏或雙心室起搏，并且還能根據(jù)患者自身AV傳導(dǎo)、P波時限（心房感知或起搏到P波終點(diǎn)）及QRS波時限（右心室感知到QRS終點(diǎn)）動態(tài)調(diào)整AV間期及VV間期（圖39-41）。具體算法是：

起搏器自動測得的AS-RVS≤200 ms或AP-RVS間期≤250 ms，起搏器將單獨(dú)起搏左心室（并與右室自身傳導(dǎo)融合），從而提高CRT的反應(yīng)率、減少右心室起搏、節(jié)省能源。起搏器根據(jù)每分鐘測量的自身房室傳導(dǎo)時間（AS-RVS或AP-RVS），自動調(diào)整心房感知下左心室起搏的AV間期（AS-LVP間期）及心房起搏下左心室起搏的AV間期（AP-LVP間期）。AS-LVP間期/AP-LVP間期=自動測得AS-RVS/APRVS ms數(shù)×70%的ms數(shù)或測得AS-RVS/AP-RVS ms數(shù)-40 ms（40 ms為固定值）的值，自動選擇其中較短一個（不可程控）作為AS-LVP間期/ AP-LVP間期。自動調(diào)整后的AS-LVP間期/AP-LVP間期一般較AS-RVS/AP-RVS的時間短40～60 ms。例如患者自身AS-RVS為150 ms，AS-LVP間期=150 ms×70%=105ms或150 ms-40 ms=110 ms， 起搏器自動選取較短的105 ms為AS-LVP間期，LVP 開始時間較RVS時間提早了45 ms。又如患者心房起搏的AP-RVS間期為200 ms，AP-LVP間期=200 ms×70%=140 ms或200 ms-40 ms=160 ms，AP-LVP間期將取較短的140 ms， LVP開始較RVS開始提前了60 ms。

圖39 Adaptive CRT的算法

如果起搏器自動測得患者AS-RVS＞200 ms或APRVS間期＞250 ms，將自動運(yùn)行雙心室起搏。起搏器每1分鐘測量1次自身房室傳導(dǎo)時間（AS-RVS或APRVS間期）、P波及QRS波的寬度，自動調(diào)整AV與VV間期，以達(dá)到動態(tài)雙心室起搏優(yōu)化心室的充盈與射血目的。起搏器首先要計算心房感知下雙心室起搏的AV間期（AS-BVP間期）或心房起搏下雙心室起搏的AV間期（AP-BVP間期）。如患者為竇性房律，ASBVP間期=自動測得自身P波寬度ms數(shù)+30 ms或自身AV間期ms數(shù)-50 ms（50 ms為固定值），取兩項中的較短值（ms數(shù)）作為AS-BVP間期；如系心房起搏心律， AP-BVP間期=心房起搏的P波ms數(shù)+20 ms或自身AV間期ms數(shù)-50 ms，也是取兩項中的較短值（ms數(shù)）作為AP-BVP間期。關(guān)于雙心室起搏的VV間期則要根據(jù)QRS波是否為融合波來確定，當(dāng)自身PR間期與自動計算程控的AV間期（AS-BVP/AP-BVP間期）差值＞140 ms時，起搏器認(rèn)為不會有（自身下傳右心室）融合，將采用雙心室同時起搏，VV=0 ms。當(dāng)自身PR間期與自動計算程控的AV間期（AS-BVP/APBVP間期）的差值≤140 ms，便認(rèn)為有融合，此時再結(jié)合起搏的QRS波寬度來確定雙心室同時起搏還是一側(cè)心室優(yōu)先。若此時QRS波的寬度＞150 ms，將采取左右室完全同步（VV間期取0 ms）起搏或右心室起搏（RVP）優(yōu)先；若QRS波的寬度≤150 ms，則執(zhí)行左心室優(yōu)先。例如患者AS-RVS 300 ms，自身P波100 ms，100 ms +30 ms =130 ms，自身AS-RVS 300 ms -50 ms =250 ms，取130為AS-BVP間期。300 ms-130 ms=170 ms（＞140 ms），不可能有融合，則VV采用0 ms。又如患者AS-RVS 230 ms，自身P波100 ms，100 ms+30 ms=130 ms，230 ms-50 ms=160 ms，取較短的130 ms為AS-BVP間期。自身AV 230 ms與起搏器執(zhí)行的130 ms差值為100 ms（＜140 ms）提示有融合成分，如果此時起搏的QRS波的寬度為130（＜150 ms），則執(zhí)行LVP優(yōu)先。如果此時起搏的QRS波的寬度為170 ms（＞150 ms），執(zhí)行雙心室同步起搏（VV=0 ms）或RVP優(yōu)先。關(guān)于AP-RVS間期＞250 ms的情況不再舉例。

圖40 Adaptive CRT的轉(zhuǎn)換

圖41 Adaptive CRT的心電圖示意圖左上圖為完全性左束支阻滯，起搏器自動測得的AS-RVS間期較短（＜200 ms）；右上圖為起搏器根據(jù)測得的AS-RVS間期≤200 ms，則以測得的AS-RVS值（ms數(shù)）×70%或以測得AS-RVS值（ms數(shù)）-40 ms的AS-LVP間期提前起搏左心室，心電圖呈現(xiàn)心房感知與左心室起搏右室自身傳導(dǎo)融合的圖形。左下圖為完全性左束支阻滯伴一度AVB，起搏器測得AS-RVS間期較長（＞200 ms）。右下圖為起搏器自動以測得的自身P波時間（ms數(shù)）+30 ms或自身PR間期-50 ms的間期起搏雙心室，心電圖呈現(xiàn)心房感知與雙心室起搏的圖形

5.2 心電圖表現(xiàn)

5.2.1 心房感知及左心室起搏—自身竇性P波與左心室起搏融合右室自身傳導(dǎo)激動的融合波 自身心房頻率快于起搏器的低限頻率且AS-RVS間期≤200 ms時，起搏器運(yùn)行心房感知及左心室起搏（AS-LVP）程序，心電圖表現(xiàn)為心房感知與左心室起搏融合右室自身傳導(dǎo)激動的融合波。心電圖波形及順序：自身竇性P波→LV脈沖→QRS融合波。其AS-LVP為自動測得AS-RVS ms數(shù)×70%的ms數(shù)或以測得AS-RVS ms數(shù)-40 ms的差值的ms數(shù)。QRS波為左室起搏與右室自身傳導(dǎo)激動的融合波，時間相對較窄（圖41）。

5.2.2 心房感知雙心室起搏—竇性P波及雙心室起搏的QRS融合波 自身心房頻率快于起搏器的低限頻率且AS-RVS間期＞200 ms時，起搏器自動進(jìn)行心房感知及雙心室起搏（AS-BVP）。心電圖表現(xiàn)為自身竇性P波及雙心室起搏的QRS融合波（圖41）。心電圖波形及順序：竇性P波→雙心室脈沖→QRS融合波。P波為自身竇性，頻率正?；蚵钥?。AS-BVP間期為自身P波ms數(shù)+30 ms或自身AV間期-50 ms。VV間期可以是=0 ms，也可以LV優(yōu)先RV優(yōu)先。QRS為雙心室起搏激動的融合波，形態(tài)介于右室起搏與左室起搏之間，相對較窄。

5.2.3 心房起搏及左心室起搏—心房起搏及左心室起搏與自身下傳右室激動融合波 自身心房頻率慢于起搏器的低限頻率且AP-RVS間期≤250 ms時，起搏器運(yùn)行心房及左心室起搏（AP-LVP），心電圖表現(xiàn)為心房起搏與單純左心室起搏右室自身傳導(dǎo)融合的圖形。心電圖波形及順序：心房脈沖→P波→LV脈沖→QRS融合波。心房脈沖后P波的及時間與心房起搏的位置有關(guān)。AP-LVP間期為測得AP-RVS值（ms數(shù)）×70%的ms數(shù)或以測得AP-RVS值（ms數(shù)）-40 ms的差值的ms數(shù)，此間期較起搏前PR為短。QRS波為左室起搏與右室自身傳導(dǎo)激動的融合波，其形態(tài)介于左室起搏圖形與右室自身傳導(dǎo)激動圖形之間，時間相對較窄。

5.2.4 心房起搏及雙心室起搏—三腔起搏 自身心房頻率慢于起搏器的低限頻率且RAP-RVS間期大于＞250 ms時，起搏器自動進(jìn)行右心房及雙心室起搏（RAPBVP），心電圖表現(xiàn)為心房起搏的P波及雙心室起搏的QRS融合波，即三腔起搏的圖形。心電圖波形及順序：心房脈沖→P波→雙心室脈沖→QRS融合波。心房脈沖后P波寬度與心房起搏的位置有關(guān)。AP-BVP為心房起搏的P波寬度+20 ms或自身PR間期-50 ms。VV間期可以是左室與右室脈沖同時（VV=0 ms），兩個脈沖重疊在一起，類似一個脈沖；也可以是左室脈沖略早于右室脈沖（LV優(yōu)先）或右室脈沖略早于左室脈沖（RV優(yōu)先），可呈現(xiàn)兩個脈沖波。起搏的QRS為雙心室起搏的融合波，呈現(xiàn)相對窄的QRS波。5.3 適應(yīng)癥 自適應(yīng)三腔起搏器適用于竇性心律伴CLBBB的心力衰竭患者，尤其適用于P-R間期不恒定的患者。因為它能根據(jù)患者PR的長短及竇性心律快慢自動選擇單純左心室起搏、雙心室起搏及三腔起搏，并能自動轉(zhuǎn)換。對于自身PR間期正?；蜉^短的患者，進(jìn)行單純左心室起搏融合右室自身傳導(dǎo)，增加CRT的反應(yīng)率，可減少不必要右室起搏，減少電能的損耗，延長使用壽命。對于自身PR延長的患者，能保證雙心室同步起搏并能根據(jù)患者自身心率、AV傳導(dǎo)、P波/R波寬度動態(tài)調(diào)整AV/VV間期，滿足患者的個性化治療需求。臨床研究表明：Adaptive CRT比傳統(tǒng)CRT能提高12%的反應(yīng)率，減少46%的房顫發(fā)生率，降低21%心衰住院率，減少心衰患者全因死亡率，并降低55%的因房顫相關(guān)臨床費(fèi)用。缺點(diǎn)：只能在竇性心律應(yīng)用，且頻率在60～100 bpm之間的患者，不能應(yīng)用于持續(xù)房顫患者。

（續(xù)完）

R504.41

A

2095-4220（2014）04-0221-08

2014-09-15）

（本文編輯：許原）

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院