劉 揚， 洪 文， 劉 青， 盧紅果， 楊 博， 范 凱， 路 明

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科， 烏魯木齊 830054)

痔，俗稱“痔瘡”，是肛腸科的常見病和多發(fā)病，在我國的發(fā)病率約為50%[1]，其是一種古老的疾病，由于進化過程中直立性行走而特發(fā)于人類。內(nèi)痔分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度[2]，當發(fā)展到Ⅲ度以上時多形成混合痔。環(huán)狀混合痔是痔發(fā)展的嚴重階段，手術(shù)難度大，在直腸肛管疾病中屬于難治性疾病，其主要癥狀為環(huán)狀脫出伴血栓形成、出血較多及疼痛明顯，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。Longo[3]于1998年首先提出吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔，并認為PPH術(shù)具有操作簡單、符合正常直腸肛管的解剖生理結(jié)構(gòu)等優(yōu)點，但阮寧等[4]報道PPH術(shù)后近期和遠期均有嚴重并發(fā)癥。本研究對2012年3月-2013年6月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科的86例環(huán)狀混合痔患者分別采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，比較2種手術(shù)方式的術(shù)后療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2012年3月-2013年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科收治的86例環(huán)狀混合痔患者，排除嚴重心、肺、肝、腎功能不全及凝血功能障礙者，按術(shù)式不同分為吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH組)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)組(對照組)，每組43例。兩組性別、年齡、疾病分度及病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2手術(shù)方法(1)PPH組(吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù))。術(shù)前清晨清潔灌腸，采用骶管阻滯麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊哂覀?cè)臥位，常規(guī)消毒后，將PPH吻合器(常州市康迪醫(yī)用吻合器有限公司，規(guī)格型號：KYGZB-33.5)伸入到齒狀線上方約4 cm處，在部分環(huán)形切除內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下層組織3～4 cm的同時吻合瞬間完成，阻斷痔的血液供應(yīng)，同時將滑脫的組織向上懸吊固定[3]。吻合完成后，修剪皮緣，將皮緣明顯隆起處橫行切開(與肛緣平行)，用血管鉗提起兩端皮瓣，以剝離外痔曲張的靜脈團及由于嵌頓而形成的血栓，顯露內(nèi)括約肌，保留齒狀線下1.5 cm左右肛管皮橋，根據(jù)皮橋松弛程度，剪除部分皮橋，用3-0的愛惜康可吸收線將兩端皮瓣間斷縫合1～2針。同法依次處理其他位點靜脈團隆起明顯處。(2)對照組(傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù))。術(shù)前清晨清潔灌腸，采用骶管阻滯麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊哂覀?cè)臥位，常規(guī)消毒后，對混合痔每個位點采用“V”字形切口，將外痔部分痔核剝離，游離至齒狀線處，并將內(nèi)痔一起予以結(jié)扎[5]。

1.3觀察指標(1)手術(shù)時間；(2)術(shù)中牽拉及不適感；(3)術(shù)后住院時間；(4)術(shù)后24 h內(nèi)、第1次排便后和術(shù)后1 w疼痛VAS評分:無痛：0分,輕度疼痛：1～3分,中度疼痛：4～6分,重度疼痛：7～9分,強烈疼痛：10分；(5)術(shù)后出血；(6)術(shù)后肛周水腫；(8)術(shù)后皮贅發(fā)生。

2 結(jié)果

與對照組相比，PPH組手術(shù)時間短，術(shù)中牽拉及不適感明顯，術(shù)后住院時間短，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后肛周水腫輕，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05);兩組術(shù)后出血、術(shù)后皮贅發(fā)生差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后療效比較

3 討論

痔是最常見的直腸肛管疾病，人群發(fā)病率較高，俗語有“十男九痔，十女十痔”一說。環(huán)狀混合痔是痔的嚴重階段，手術(shù)難度較大，術(shù)式較多，各種術(shù)式利弊兼存，其目的均在于減少對肛周組織的損傷，使術(shù)后肛門結(jié)構(gòu)更加符合生理學(xué)特點。隨著對痔病的不斷了解，1975年Thomson等[6]首次提出了肛墊學(xué)說。在此基礎(chǔ)上，Lorder等[7]于1994年進一步提出肛墊下移學(xué)說，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痔的認識提升到了一個新的高度。在其理論指導(dǎo)下，痔的手術(shù)方式也發(fā)生了重要變化，由過去痔是直腸肛管部位曲張靜脈叢這一理論指導(dǎo)下開展的外剝內(nèi)扎術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式演變?yōu)楦貕|復(fù)位的手術(shù)。因此，PPH術(shù)應(yīng)運而生。其機理就是將直腸肛管黏膜及黏膜下組織環(huán)切掉3 cm左右，用吻合器將近遠端黏膜斷端進行環(huán)狀吻合，上提肛墊組織，同時阻斷直腸黏膜下營養(yǎng)痔的部分動脈，減少痔的血供，使肛墊恢復(fù)其正常的生理解剖位置。

本研究表明:PPH術(shù)明顯縮短術(shù)后住院時間，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，術(shù)后肛周水腫輕，滿意度及術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。分析原因可能與PPH主要在齒狀線以上操作有關(guān)，齒狀線以上受植物神經(jīng)支配，對疼痛不敏感，另外PPH術(shù)切除了部分內(nèi)痔，上提了肛墊，阻斷直腸黏膜下營養(yǎng)痔的部分動脈，減少痔的血供，使得部分外痔回縮進入肛門，有助于減輕術(shù)后肛門疼痛及縮短切口愈合時間，縮短了術(shù)后住院時間。個別患者術(shù)后住院時間較長，主要原因是高齡、下肢活動障礙、術(shù)后未排便等。PPH術(shù)操作簡單，用時較短，與文獻[8-11]結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，PPH組臨床療效雖然優(yōu)于對照組，但PPH組術(shù)中存在牽拉及不適感，是PPH組的明顯不足之處。

本研究表明，與對照組相比，PPH組在術(shù)后出血、術(shù)后皮贅發(fā)生指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，這與文獻[12-14]的研究結(jié)果基本一致。

本研究認為吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔的主要優(yōu)點有：(1)可以環(huán)切掉大部分內(nèi)痔；(2)上提脫垂的肛墊，恢復(fù)肛墊的正常解剖位置；(3)可適用于混合痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂的中老年患者；(4)對肛墊及肛管的破壞少，損傷程度輕，術(shù)后康復(fù)快，不影響精細控便。(5)微創(chuàng)性，不僅解決了痔的臨床癥狀，還能保持肛緣外形的美觀。

綜上所述，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)可作為環(huán)狀混合痔的替代性手術(shù)，但是要考慮到術(shù)中下腹牽拉及不適感的情況。此外，因本研究樣本例數(shù)較少，尚需要大宗樣本的病例進行遠期隨訪。

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