丁輝有　徐發(fā)明　占衛(wèi)慶　張衛(wèi)華

[摘 要] 目的 比較右美托咪啶與異丙酚對老年心血管病患者腹部手術全麻恢復期質(zhì)量的影響。方法 擇期行腹部手術的老年心血管病患者93例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡≥65歲，采用隨機數(shù)字表法分為三組（n=31）：右美托咪啶組（A組）、異丙酚組（B組）和對照組（C組），分別于麻醉誘導前15min靜脈輸注右美托咪啶02μg/kg（15ml）、異丙酚15mg/kg（15ml）或09%氯化鈉注射液15ml，輸注時間15min。三組均采用全身麻醉，記錄自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔除氣管導管時間及全麻恢復期不良反應，采用視覺模擬評分（VAS）評估拔管后各時間點鎮(zhèn)痛效果，Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估鎮(zhèn)靜等級。結(jié)果 與C組比較，A組和B組鎮(zhèn)痛有效率提高（χ2=354、417，均P<005），躁動、嗆咳、心血管事件等不良反應的發(fā)生率降低（χ2=276、238、381、402、355、448，P<005），拔管后5min、30min、60min VAS評分均降低（t=210、245、254、236、278、291，均P<005）；A組和B組拔管后5min、30min Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯高于C組（t=287、302、269、315，均P<005）；A組拔管后60min的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（t=231、255，均P<005）。結(jié)論 全麻誘導前靜脈輸注右美托咪啶可改善老年腹部手術患者全麻恢復期的質(zhì)量。

[關鍵詞] 右美托咪啶；異丙酚；老年人；全身麻醉；麻醉恢復期

中圖分類號：R54；R6142 文獻標識碼：A 文章編號：1009_816X（2013）01_0127_04

doi：103969/jissn1009_816x20140115 外科手術全麻恢復期氣管導管拔除和手術創(chuàng)傷等會造成疼痛應激，使老年心血管病患者發(fā)生嚴重應激反應，導致血壓急劇升高、心肌耗氧量增加，極易誘發(fā)心血管事件[1]。右美托咪啶是一種新型α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感神經(jīng)興奮作用，且無明顯呼吸抑制，可顯著減少吸入性麻醉藥的用量，已被廣泛應用于臨床鎮(zhèn)靜和輔助臨床麻醉[2]。本研究擬評價麻醉誘導前應用右美托咪啶對老年心血管病患者腹部手術全麻恢復期質(zhì)量的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

11 一般資料：選擇2011年1月至2013年7月在本院擇期行腹部手術老年心血管病患者93例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡≥65歲，體重50～80kg，肝、腎功能未見異常。排除標準：擬行切除范圍較廣或出血量可能較大的手術；既往有精神病病史；近期使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物者。術前藥物配置及試驗觀察分別由不同人員完成。術前心肌供血不足占32例（3441%），包括心絞痛17例、心肌梗死15例；其次為高血壓64例（6882%）；各類心律不齊70例（7527%），包括竇性心動過速18例，竇性心動過緩19例，頻發(fā)室性期前收縮16例，束支傳導阻滯17例。采用隨機數(shù)字表法，將其分為三組（n=31）：右美托咪啶02μg/kg組（A組）、異丙酚15mg/kg（B組）和對照組（C組）。三組年齡、性別、體重、手術時間等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>005），見表1。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

12 麻醉方法：術前30min肌注苯巴比妥鈉100mg。入手術室后建立外周靜脈通道，輸注復方乳酸鈉注射液6ml/（kg-1·h-1）。C組、A和B組分別在麻醉誘導前15min靜脈恒速輸注15ml 09%氯化鈉注射液、右美托咪啶（每瓶2ml含200μg，批號：13071034，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）02μg/kg（15ml）、異丙酚（每瓶20ml含200mg，批號：X12224B，阿斯利康制藥有限公司）15mg/kg（15ml），輸注時間均為15min。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖003mg/kg、芬太尼3μg/kg、異丙酚1mg/kg和維庫溴銨012mg/kg，2min后氣管插管行機械通氣。術中靜脈輸注瑞芬太尼30μg/（kg-1·h-1）和異丙酚4mg/（kg-1·h-1）維持麻醉，間斷輸注維庫溴銨003mg/kg維持肌松。腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測麻醉深度。手術結(jié)束前10min停用麻醉藥。術畢待患者蘇醒（呼之睜眼）、自主呼吸恢復到潮氣量>350ml，呼吸頻率>10次/分，呼吸空氣SpO2>90%，吞咽、咳嗽反射恢復，吸痰后即拔出氣管導管。吸氧監(jiān)測生命體征，30min后體征平穩(wěn)送回病房。

13 觀察指標：（1）采取盲法觀察自主呼吸恢復時間（停藥至自主呼吸恢復的時間）、蘇醒時間（停藥至準確回答簡單問題的時間）、拔除氣管導管時間（停藥至拔出氣管導管的時間）。（2）對拔管后5分、30分、60分、120分采用視覺模擬評分（VAS）評估鎮(zhèn)痛效果，Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估鎮(zhèn)靜等級。VAS評分標準：0分為無痛，小于4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，大于7分為重度疼痛，10分為劇痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。（3）記錄全麻恢復期躁動、寒戰(zhàn)、嗆咳、惡心嘔吐、有效鎮(zhèn)痛及心血管事件（全麻恢復期血壓和心率波動幅度超過基礎值的20%為發(fā)生心血管事件）的發(fā)生情況。

14 統(tǒng)計學處理：采用SPSS 130版統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（x -±s）表示，組間兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

21 各組的麻醉恢復情況及鎮(zhèn)痛有效情況的比較：見表2。

381、402、355、448，均P<005）；A組與B組各種不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>005）。

3 討論

納入本次研究的老年心血管疾病患者所患包括心肌供血不足、高血壓及各類心律不齊，同時所受腹部手術創(chuàng)傷較大，且術后恢復期因拔管和切口疼痛等刺激可引發(fā)一系列神經(jīng)、內(nèi)分泌變化，誘發(fā)嚴重應激反應，引起患者呼吸加快、HR過快、血壓急劇升高，極易誘發(fā)心血管事件[3]。因此提高老年心血管疾病患者腹部手術全麻恢復期質(zhì)量，減少不良反應發(fā)生就顯得十分重要。

右美托咪啶是一種新型鎮(zhèn)靜、麻醉劑，能通過激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上的α2腎上腺素能受體，通過負反饋機制，抑制節(jié)前神經(jīng)細胞腎上腺素的釋放，避免節(jié)后交感神經(jīng)興奮，并激活神經(jīng)節(jié)突觸后膜上β2腎上腺素能受體，引起節(jié)后交感神經(jīng)細胞膜的超極化，抑制節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低交感神經(jīng)活性[4]。尚宇等[5]還報道右美托咪啶具有穩(wěn)定血流動力學效應，對呼吸的抑制作用弱。

本研究結(jié)果顯示，與C組比較，A組和B組鎮(zhèn)痛有效率升高，躁動、嗆咳及心血管事件等不良反應的發(fā)生率降低，拔管后5min、30min、60min VAS評分均降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分在拔管后5min、30min均升高，提示02μg/kg右美托咪啶可減輕老年腹部手術患者全麻恢復期疼痛，改善鎮(zhèn)靜效果，并能減少不良反應發(fā)生，這與右美托咪啶具有鎮(zhèn)痛作用和穩(wěn)定血流動力學效應有關[6]。

本研究還發(fā)現(xiàn)右美托咪啶組與異丙酚組蘇醒時間和拔除氣管導管時間無統(tǒng)計學差異，但右美托咪啶組拔管后60min的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均優(yōu)于異丙酚組，差異有統(tǒng)計學意義（均P<005），這可能和右美托咪啶的終末清除半衰期更長，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用維持時間相對較久有關。同時兩組右美托咪啶組與異丙酚組不良反應如躁動、嗆咳、心血管事件發(fā)生率等均低于對照組，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（均P>005）。

綜上所述，全麻誘導前靜脈輸注右美托咪啶能升高鎮(zhèn)痛有效率，降低拔管后不同時間點VAS評分，提高Ramsay鎮(zhèn)靜評分，減少不良反應發(fā)生率，可較好地改善老年腹部手術患者全麻恢復期的質(zhì)量。

參考文獻

[1]Huang AL， Silver AE， Shvenke E， et al. Predictive value of reactive hyperemia for cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease undergoing vascular surgery[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2007，27（10）：2113-2119.

[2]Gupta P， Whiteside W， Sabati A， et al. Safety and efficacy of prolonged dexmedetomidine use in critically ill children with heart disease[J]. Pediatr Crit Care Med，2012，13（6）：660-666.

[3]Subramaniam B， Panzica PJ， Novack V， et al. Continuous perioperative insulin infusion decreases major cardiovascular events in patients undergoing vascular surgery： a prospective， randomized trial[J]. Anesthesiology，2009，110（5）：970-977.

[4]Chrysostomou C， Schmitt CG. Dexmedetomidine： sedation， analgesia and beyond[J]. Expert Opin Drug Metab Toxicol，2008，4（5）：619-627.

[5]尚宇，康萬軍，李悅，等.預注右旋美托咪啶用于喉顯微手術麻醉的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（5）：385-387.

[6]Ibraheim OA， Abdulmonem A， Baaj J， et al. Esmolol versus dexmedetomidine in scoliosis surgery： study on intraoperative blood loss and hemodynamic changes[J]. Middle East J Anesthesiol，2013，22（1）：27-33.

3 討論

納入本次研究的老年心血管疾病患者所患包括心肌供血不足、高血壓及各類心律不齊，同時所受腹部手術創(chuàng)傷較大，且術后恢復期因拔管和切口疼痛等刺激可引發(fā)一系列神經(jīng)、內(nèi)分泌變化，誘發(fā)嚴重應激反應，引起患者呼吸加快、HR過快、血壓急劇升高，極易誘發(fā)心血管事件[3]。因此提高老年心血管疾病患者腹部手術全麻恢復期質(zhì)量，減少不良反應發(fā)生就顯得十分重要。

右美托咪啶是一種新型鎮(zhèn)靜、麻醉劑，能通過激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上的α2腎上腺素能受體，通過負反饋機制，抑制節(jié)前神經(jīng)細胞腎上腺素的釋放，避免節(jié)后交感神經(jīng)興奮，并激活神經(jīng)節(jié)突觸后膜上β2腎上腺素能受體，引起節(jié)后交感神經(jīng)細胞膜的超極化，抑制節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低交感神經(jīng)活性[4]。尚宇等[5]還報道右美托咪啶具有穩(wěn)定血流動力學效應，對呼吸的抑制作用弱。

本研究結(jié)果顯示，與C組比較，A組和B組鎮(zhèn)痛有效率升高，躁動、嗆咳及心血管事件等不良反應的發(fā)生率降低，拔管后5min、30min、60min VAS評分均降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分在拔管后5min、30min均升高，提示02μg/kg右美托咪啶可減輕老年腹部手術患者全麻恢復期疼痛，改善鎮(zhèn)靜效果，并能減少不良反應發(fā)生，這與右美托咪啶具有鎮(zhèn)痛作用和穩(wěn)定血流動力學效應有關[6]。

本研究還發(fā)現(xiàn)右美托咪啶組與異丙酚組蘇醒時間和拔除氣管導管時間無統(tǒng)計學差異，但右美托咪啶組拔管后60min的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均優(yōu)于異丙酚組，差異有統(tǒng)計學意義（均P<005），這可能和右美托咪啶的終末清除半衰期更長，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用維持時間相對較久有關。同時兩組右美托咪啶組與異丙酚組不良反應如躁動、嗆咳、心血管事件發(fā)生率等均低于對照組，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（均P>005）。

綜上所述，全麻誘導前靜脈輸注右美托咪啶能升高鎮(zhèn)痛有效率，降低拔管后不同時間點VAS評分，提高Ramsay鎮(zhèn)靜評分，減少不良反應發(fā)生率，可較好地改善老年腹部手術患者全麻恢復期的質(zhì)量。

參考文獻

[1]Huang AL， Silver AE， Shvenke E， et al. Predictive value of reactive hyperemia for cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease undergoing vascular surgery[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2007，27（10）：2113-2119.

[2]Gupta P， Whiteside W， Sabati A， et al. Safety and efficacy of prolonged dexmedetomidine use in critically ill children with heart disease[J]. Pediatr Crit Care Med，2012，13（6）：660-666.

[3]Subramaniam B， Panzica PJ， Novack V， et al. Continuous perioperative insulin infusion decreases major cardiovascular events in patients undergoing vascular surgery： a prospective， randomized trial[J]. Anesthesiology，2009，110（5）：970-977.

[4]Chrysostomou C， Schmitt CG. Dexmedetomidine： sedation， analgesia and beyond[J]. Expert Opin Drug Metab Toxicol，2008，4（5）：619-627.

[5]尚宇，康萬軍，李悅，等.預注右旋美托咪啶用于喉顯微手術麻醉的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（5）：385-387.

[6]Ibraheim OA， Abdulmonem A， Baaj J， et al. Esmolol versus dexmedetomidine in scoliosis surgery： study on intraoperative blood loss and hemodynamic changes[J]. Middle East J Anesthesiol，2013，22（1）：27-33.

3 討論

納入本次研究的老年心血管疾病患者所患包括心肌供血不足、高血壓及各類心律不齊，同時所受腹部手術創(chuàng)傷較大，且術后恢復期因拔管和切口疼痛等刺激可引發(fā)一系列神經(jīng)、內(nèi)分泌變化，誘發(fā)嚴重應激反應，引起患者呼吸加快、HR過快、血壓急劇升高，極易誘發(fā)心血管事件[3]。因此提高老年心血管疾病患者腹部手術全麻恢復期質(zhì)量，減少不良反應發(fā)生就顯得十分重要。

右美托咪啶是一種新型鎮(zhèn)靜、麻醉劑，能通過激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上的α2腎上腺素能受體，通過負反饋機制，抑制節(jié)前神經(jīng)細胞腎上腺素的釋放，避免節(jié)后交感神經(jīng)興奮，并激活神經(jīng)節(jié)突觸后膜上β2腎上腺素能受體，引起節(jié)后交感神經(jīng)細胞膜的超極化，抑制節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低交感神經(jīng)活性[4]。尚宇等[5]還報道右美托咪啶具有穩(wěn)定血流動力學效應，對呼吸的抑制作用弱。

本研究結(jié)果顯示，與C組比較，A組和B組鎮(zhèn)痛有效率升高，躁動、嗆咳及心血管事件等不良反應的發(fā)生率降低，拔管后5min、30min、60min VAS評分均降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分在拔管后5min、30min均升高，提示02μg/kg右美托咪啶可減輕老年腹部手術患者全麻恢復期疼痛，改善鎮(zhèn)靜效果，并能減少不良反應發(fā)生，這與右美托咪啶具有鎮(zhèn)痛作用和穩(wěn)定血流動力學效應有關[6]。

本研究還發(fā)現(xiàn)右美托咪啶組與異丙酚組蘇醒時間和拔除氣管導管時間無統(tǒng)計學差異，但右美托咪啶組拔管后60min的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均優(yōu)于異丙酚組，差異有統(tǒng)計學意義（均P<005），這可能和右美托咪啶的終末清除半衰期更長，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用維持時間相對較久有關。同時兩組右美托咪啶組與異丙酚組不良反應如躁動、嗆咳、心血管事件發(fā)生率等均低于對照組，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（均P>005）。

綜上所述，全麻誘導前靜脈輸注右美托咪啶能升高鎮(zhèn)痛有效率，降低拔管后不同時間點VAS評分，提高Ramsay鎮(zhèn)靜評分，減少不良反應發(fā)生率，可較好地改善老年腹部手術患者全麻恢復期的質(zhì)量。

參考文獻

[1]Huang AL， Silver AE， Shvenke E， et al. Predictive value of reactive hyperemia for cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease undergoing vascular surgery[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2007，27（10）：2113-2119.

[2]Gupta P， Whiteside W， Sabati A， et al. Safety and efficacy of prolonged dexmedetomidine use in critically ill children with heart disease[J]. Pediatr Crit Care Med，2012，13（6）：660-666.

[3]Subramaniam B， Panzica PJ， Novack V， et al. Continuous perioperative insulin infusion decreases major cardiovascular events in patients undergoing vascular surgery： a prospective， randomized trial[J]. Anesthesiology，2009，110（5）：970-977.

[4]Chrysostomou C， Schmitt CG. Dexmedetomidine： sedation， analgesia and beyond[J]. Expert Opin Drug Metab Toxicol，2008，4（5）：619-627.

[5]尚宇，康萬軍，李悅，等.預注右旋美托咪啶用于喉顯微手術麻醉的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（5）：385-387.

[6]Ibraheim OA， Abdulmonem A， Baaj J， et al. Esmolol versus dexmedetomidine in scoliosis surgery： study on intraoperative blood loss and hemodynamic changes[J]. Middle East J Anesthesiol，2013，22（1）：27-33.