張 音，何佳璇，劉 輝，施輝毅

醫(yī)院成本控制的方法與實(shí)踐

張 音，何佳璇，劉 輝，施輝毅

醫(yī)院；成本控制；方法；實(shí)踐

醫(yī)院成本控制是指一定時(shí)期內(nèi)根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的消耗，歸集醫(yī)療服務(wù)支出、考核成本計(jì)劃完成情況的一種經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)。成本控制是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要內(nèi)容和手段，貫穿于醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的全過(guò)程[1]。醫(yī)院成本控制的研究起始于20世紀(jì)50年代的成本函數(shù)研究[2]，后來(lái)包括DRG[3]、作業(yè)成本法[4]、戰(zhàn)略成本管理法[5]、工業(yè)工程管理法等[6]相繼被引入醫(yī)院成本控制領(lǐng)域。新醫(yī)改方案明確提出了公立醫(yī)院要“嚴(yán)格預(yù)算和收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制”。目前，隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，如何把改革要求落實(shí)到醫(yī)院的實(shí)際工作中去，更好地實(shí)現(xiàn)兩個(gè)效益，需要研究出具體操作方法。近兩年來(lái)，我院以實(shí)施全成本核算、深化績(jī)效管理改革為切入點(diǎn)，探索成本控制的方法。

1 我院實(shí)施成本控制的做法

1.1 制度完善是基礎(chǔ) 制度是約束人們行為的規(guī)則，它的存在大大提高了行為結(jié)果的安全性和經(jīng)濟(jì)性。監(jiān)督的有效性和處罰的嚴(yán)厲性決定了制度的有效性。2012年以來(lái)，根據(jù)醫(yī)院建設(shè)統(tǒng)籌安排，配合醫(yī)院床位優(yōu)化調(diào)整和績(jī)效管理辦法修訂，醫(yī)院先后發(fā)文對(duì)各科室藥占比和材占比上限進(jìn)行核定，并將相關(guān)結(jié)果納入績(jī)效考評(píng)；同時(shí)將藥材采購(gòu)納入預(yù)算管理，促進(jìn)各科室降低藥材成本，實(shí)現(xiàn)成本控制。

1.2 信息化建設(shè)是平臺(tái) 通過(guò)充分利用信息技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)信息資源的交流和共享，提高經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展。為了解決信息化建設(shè)中各個(gè)系統(tǒng)不兼容、信息無(wú)法共享的問(wèn)題，醫(yī)院一方面邀請(qǐng)專(zhuān)家出謀劃策，另一方面在立足現(xiàn)有信息化模塊建設(shè)的基礎(chǔ)上，推開(kāi)PACS/RIS等多個(gè)系統(tǒng)的使用，并通過(guò)“醫(yī)信通”聯(lián)通各“信息孤島”，實(shí)現(xiàn)信息共享，節(jié)約人力、物力的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了成本實(shí)時(shí)監(jiān)控。

1.3 增收節(jié)支是手段 在醫(yī)改要求降低次均費(fèi)用的大背景下，“增收”的主要措施有兩方面：一方面醫(yī)院通過(guò)增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和延長(zhǎng)門(mén)診時(shí)間方便患者就診，增加門(mén)診人次；通過(guò)降低平均住院日，加快床位周轉(zhuǎn)率縮短患者等床時(shí)間，增加入院量。另一方面優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。醫(yī)院通過(guò)政策引導(dǎo)，提高手術(shù)、治療等技術(shù)性收入比，降低藥材、血氧等成本性收入比。

“節(jié)支”是指成本控制。主要體現(xiàn)在對(duì)藥材成本的控制上，醫(yī)院采取了采購(gòu)成本控制、消耗量控制、節(jié)約激勵(lì)等措施。在水電成本、醫(yī)療設(shè)備投資、醫(yī)保費(fèi)用、逃費(fèi)等方面，各歸口管理單位都形成了嚴(yán)格的管控措施。

2 成效

在過(guò)去一年的時(shí)間里，按照精細(xì)化管理的思路，經(jīng)過(guò)全院各科室的共同努力，我院的醫(yī)療成本，尤其是藥材成本得到控制，收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。

2.1 全成本核算穩(wěn)步推進(jìn)，各成本項(xiàng)目?jī)?nèi)涵逐步明晰 隨著成本核算制度的完善，人員工資、物業(yè)管理費(fèi)等計(jì)入成本；特別是2013年新的績(jī)效方案實(shí)施以后，一方面將科室績(jī)效補(bǔ)貼等項(xiàng)目納入核算成本，基本構(gòu)成了全成本核算；另一方面各成本項(xiàng)目?jī)?nèi)涵得到進(jìn)一步細(xì)化。核算成本被劃分為人力成本、材料成本、藥品成本、折舊維修成本、后勤保障成本、醫(yī)療服務(wù)保障成本、其他管理成本等八大類(lèi)49小項(xiàng)。

2.2 成本控制初見(jiàn)成效，收益率提高 以2011年4月～2012年3月為第一個(gè)時(shí)期(第一期)，2012年4月～2013年3月為第二個(gè)時(shí)期(第二期)。兩期相比，第二期成本率為70.8%，同比下降6.9%個(gè)百分點(diǎn)；收益(計(jì)價(jià)收入-支出)第二期顯著高于第一期，同比增加15%，收益率達(dá)到29.2%。

2.3 總成本結(jié)構(gòu)優(yōu)化，多項(xiàng)成本降幅顯著 核算科室總成本，第二期同比減少26.6%。從圖1可見(jiàn)，各項(xiàng)成本占總成本的比例中，血氧、其他成本項(xiàng)降幅最明顯。從絕對(duì)數(shù)減少的角度看，下降數(shù)額最多的3項(xiàng)分別是：藥品成本、材料成本和人力成本。藥品成本、材料成本、人力成本和醫(yī)療服務(wù)保障成本是降幅和下降額都比較明顯的成本項(xiàng)目，分別下降34.4%、32.3%、4.4%、13.3%。

圖1 核算科室各成本項(xiàng)目占比情況比較

第一期為2011年4月～2012年3月，第二期為2012年4月～2013年3月

2.4 變動(dòng)成本占比增勢(shì)扭轉(zhuǎn)，藥材成本得到控制 醫(yī)院核算科室是成本支出的主體，控制核算科室成本是整個(gè)醫(yī)院成本控制的基礎(chǔ)。核算科室成本預(yù)算的困難在于工作量變化后，單位成本也會(huì)發(fā)生變化。這就需要一個(gè)數(shù)學(xué)模型，該模型通過(guò)現(xiàn)有的收支常數(shù)建立工作量和利潤(rùn)函數(shù)，借此計(jì)算在目標(biāo)利潤(rùn)發(fā)生變動(dòng)時(shí)的工作量和水平?？梢越柚杀拘螒B(tài)分類(lèi)確定成本與業(yè)務(wù)量間的關(guān)系，然后明確成本、數(shù)量、利潤(rùn)之間的相互關(guān)系——這就是本量利分析。通過(guò)對(duì)每個(gè)收治科室的本量利分析，明確各收治科室的目標(biāo)工作量和成本水平，有助于科室控制成本。

2.4.1 變動(dòng)成本降低 總成本一般由固定成本和變動(dòng)成本構(gòu)成，固定成本是一定會(huì)發(fā)生而且數(shù)額相對(duì)固定的成本項(xiàng)目之和；變動(dòng)成本是那些伴隨工作量變化而變化的成本項(xiàng)之和。固定成本越高，需要的保本工作量就越大。但是，變動(dòng)成本過(guò)高則無(wú)法產(chǎn)生利潤(rùn)。所以，變動(dòng)成本下降，是利潤(rùn)率提高的先決條件。單位變動(dòng)成本高是科室提高效益的瓶頸，經(jīng)測(cè)算證實(shí)，減少住院變動(dòng)成本對(duì)收益增長(zhǎng)效果最為顯著，降低1%的變動(dòng)成本，收益增長(zhǎng)約為1.25%。

第二期變動(dòng)成本同比減少33.1%；變動(dòng)成本在總成本中的比例為70.0%，較第一期減少7個(gè)百分點(diǎn)。

2.4.2 消耗性成本，特別是藥材成本顯著減少 消耗性成本是變動(dòng)成本的主要構(gòu)成部分，一般包括藥材、血氧成本。第二期數(shù)據(jù)，在總成本下降的前提下，藥材、血氧成本在總成本中的比例從第一期的77.2%下降到70.0%，降幅達(dá)33.4%。消耗性成本中，藥品、材料占比最大，過(guò)高的藥材成本也是變動(dòng)成本居高不下的主要因素，因此應(yīng)進(jìn)一步降低藥材收入在整體收入中的結(jié)構(gòu)性比例，可以改善成本構(gòu)成，優(yōu)化收益率。第二期門(mén)診量同比增加26.8%，門(mén)診收入同比增加8%，門(mén)診次均費(fèi)用由302元降至275元，降低的成分均為藥材費(fèi)用。兩期對(duì)比，藥、材成本下降顯著(圖2)。

圖2 藥材成本變動(dòng)趨勢(shì)示意圖

3 體會(huì)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)找到成本管理的根源[7]，實(shí)行全成本控制制度，建立成本控制的管理機(jī)制，從而降低成本、提高效益，實(shí)現(xiàn)成本控制的目的。

3.1 成本管理的根源 建立既適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，又符合公益準(zhǔn)則的經(jīng)濟(jì)管理模式，能降低成本、提高效率，最終達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。醫(yī)院通過(guò)成本管理對(duì)各項(xiàng)資源配置的再研究，來(lái)深刻了解資源利用的有效性與合理性，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行再分配，優(yōu)化重組，提高資源利用率。我院近兩年來(lái)對(duì)床位進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，累計(jì)減少床位493張，但醫(yī)院收益未降還升，從“數(shù)量規(guī)模型”向“質(zhì)量效能型”邁出了堅(jiān)實(shí)的步子，主要得益于成本結(jié)構(gòu)優(yōu)化、收益率提高。

醫(yī)院成本管理除了保證有限的醫(yī)療資源最大限度地提供醫(yī)療服務(wù)外，還有一個(gè)重要的目的是掌握醫(yī)院運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)規(guī)律、控制運(yùn)行成本，為新醫(yī)改政策進(jìn)一步推進(jìn)后政府補(bǔ)償提供依據(jù)[8]。改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是國(guó)家新醫(yī)改方案的重要內(nèi)容，搞清取消藥品加成后醫(yī)院的運(yùn)行成本、盈虧狀態(tài)，可為醫(yī)改政策在本地區(qū)最終順利實(shí)施提供科學(xué)的量化支持。

3.2 全成本控制制度 全成本核算是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的最有效模式之一。通過(guò)全成本核算能夠比較準(zhǔn)確地掌握醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)狀況，使管理者更加深入了解醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況，為科學(xué)決策奠定基礎(chǔ)?？紤]到醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)性屬性，全成本核算應(yīng)該著重在醫(yī)院層面使用，針對(duì)核算科室，成本核算的主要著力點(diǎn)是可控成本的管理，特別是藥材等變動(dòng)成本。通過(guò)對(duì)藥材的有力管控，我院藥占比目前為35%，材占比為19%，分別同比下降7個(gè)和3個(gè)百分點(diǎn)。由此帶來(lái)的直接效益是患者人均費(fèi)用下降16%，同時(shí)醫(yī)院收益也增加。

控制成本水平是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)增收節(jié)支，提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、低耗醫(yī)療服務(wù)的根本出路。通過(guò)實(shí)施全成本核算更好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益優(yōu)、經(jīng)濟(jì)效益好，促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)水平，為更多患者提供滿意度更高的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3.3 建立成本控制的管理機(jī)制 行之有效的改革是降低成本的關(guān)鍵，改革的重點(diǎn)是建立成本控制的管理機(jī)制。形成一套完善的自上而下的管理機(jī)制是有效實(shí)施成本控制的保證[9]，也是全體員工有據(jù)可依、有章可循的行為規(guī)范。成本控制是醫(yī)院每個(gè)科室和每個(gè)人的責(zé)任。通過(guò)制定績(jī)效考核辦法，建立嚴(yán)格的考評(píng)制度，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和運(yùn)行效率的給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于成本控制不佳、資源利用不好的給予懲罰。具備激勵(lì)作用的績(jī)效考核辦法依賴(lài)于完善的信息平臺(tái)，通過(guò)覆蓋全成本要素的信息化手段，對(duì)成本進(jìn)行定性和定量分析，建立客觀公正、科學(xué)準(zhǔn)確的成本控制評(píng)估體系。以績(jī)效考核為抓手，充分調(diào)動(dòng)員工的主觀能動(dòng)性，建立全員成本控制的意識(shí)。

成本控制在反映醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益的同時(shí)，也是運(yùn)行效率的體現(xiàn)，在相同的時(shí)間內(nèi)完成更多的工作、提高運(yùn)行效率，更是做好成本控制的關(guān)鍵[10]。無(wú)論是制度的擬定、執(zhí)行、監(jiān)控，還是考核和評(píng)估，都是強(qiáng)制性、客觀性的。要提高科室和員工的配合度和積極性，必須設(shè)立相應(yīng)的激勵(lì)政策，與績(jī)效考核掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)獎(jiǎng)勤與罰劣罰懶相結(jié)合，調(diào)動(dòng)全體員工的積極性，提高制度的執(zhí)行力。

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650032 昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理科

R 197.32

A

1004-0188(2014)02-0211-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.041

2013-08-13)