黃建新,李欣茹,崔 亮,王 巖,封淑文,張麗華

闊韌帶平滑肌瘤56例超聲及CT診斷分析

黃建新1,李欣茹2,崔 亮3,王 巖1,封淑文1,張麗華1

闊韌帶肌瘤；卵巢腫物；超聲檢查；CT檢查

闊韌帶平滑肌瘤是婦科少見腫瘤，屬于子宮肌瘤的特殊類型，因其生長部位特殊，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多于常規(guī)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)因腫瘤巨大壓迫鄰近器官引起臨床癥狀而就診。其定位與定性困難，極易與卵巢腫瘤相混淆[1]，不但增加臨床手術(shù)方案的復(fù)雜性 ，也易引起患者過度的心理負(fù)擔(dān)。筆者回顧性分析了經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的闊韌帶平滑肌瘤56例的超聲及CT圖像，并結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析，以探討提高本病診斷準(zhǔn)確率的檢查方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005-01至2014-03，在武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院住院手術(shù)并經(jīng)組織病理學(xué)確診為闊韌帶平滑肌瘤的患者56例，年齡 23～67 歲，平均37歲，絕經(jīng)4例。

1.2 儀器與方法 采用美國GE公司LOGIQE9彩色多普勒超聲診斷儀和Lightspeed64層螺旋CT，56例均行常規(guī)超聲及CT平掃檢查，其中 32例行經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，40例經(jīng)CT增強(qiáng)掃查。重點(diǎn)觀察病灶大小、形態(tài)、內(nèi)部改變及其與周圍組織、子宮、卵巢的關(guān)系。

1.3 結(jié)果

1.3.1 臨床表現(xiàn) 無明顯臨床癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)腹、盆腔腫塊 41 例(73.21%)；下腹部不適、婦檢觸到盆腔包塊 5例(8.92 %)；痛經(jīng)、月經(jīng)異常者3例(5.36%)；大便困難 2例(3.57%)；腰部酸痛不適4例(7.14%)；其他1例(1.79%)。

1.3.2 超聲聲像圖表現(xiàn) 腹、盆腔包塊56例(100%)，包塊直徑4.5～23.0 cm；包塊位于子宮一側(cè)或偏后方，子宮受壓移位43例(76.79%)(圖1～3)；包塊形態(tài)較規(guī)則、內(nèi)回聲較均勻者23例(41.07%)(圖1)；包塊不規(guī)則、內(nèi)回聲雜亂伴鈣化者33例(58.93%)；盆腔包塊合并子宮肌瘤者3例(5.34%)(圖3)；盆腔靜脈曲張淤血26例(46.43%)；病變側(cè)顯示正常卵巢者46例(82.14%)；左/右側(cè)腎積水、輸尿管擴(kuò)張4例(7.14%)。

圖1 超聲經(jīng)腹掃查闊韌帶平滑肌瘤子宮右后方不均質(zhì)回聲包塊，邊界尚清

圖2 超聲經(jīng)陰道掃查闊韌帶平滑肌瘤子宮右后方混合回聲包塊，周邊及內(nèi)部均可見血流信號

圖3 超聲經(jīng)陰道掃查闊韌帶平滑肌瘤

多發(fā)子宮肌瘤伴子宮左側(cè)不均質(zhì)回聲包塊，包塊周邊可見血流信號，RI0.49

1.3.3 CT表現(xiàn) 腹、盆腔內(nèi)腫瘤 56例(100%)，瘤體直徑4.0～25 cm，平均14.5 cm；瘤體形態(tài)較規(guī)則者20例(35.71%)，不規(guī)則或有分葉者36例(64.29%)；瘤體位于子宮一側(cè)或偏后方，子宮受壓移位44例(78.57%)；平掃瘤體密度呈均勻或較均勻者22例(39.29%)， 與子宮壁實(shí)質(zhì)密度相同但不均勻，瘤體內(nèi)可見低密度壞死區(qū)者34例(60.71%)，見圖4。增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化31例(55.34%)，其中有1例可見細(xì)小血管影；較均勻強(qiáng)化23例(41.07%)；瘤壁輕度強(qiáng)化而瘤體無強(qiáng)化者2例(3.57%)。子宮肌瘤者3例(5.36%)；盆腔靜脈曲張23例(41.07 %)；病變側(cè)顯示正常卵巢者38例(67.86 %)；左/右側(cè)腎積水、輸尿管擴(kuò)張 4例(7.14 %)。

圖4 盆腔CT增強(qiáng)掃描闊韌帶平滑肌瘤

右下腹見軟組織團(tuán)塊影，其內(nèi)見鈣化影，輪廓清晰，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，臨近腸管受壓

1.3.4 診斷 術(shù)前單純經(jīng)超聲檢查診斷闊韌帶子宮肌瘤 36例(診斷準(zhǔn)確率為64.29 %)；術(shù)前單純經(jīng)腹部CT檢查診斷闊韌帶子宮肌瘤39例(診斷準(zhǔn)確率為69.64 %)。超聲和腹部CT聯(lián)合檢查，并結(jié)合臨床綜合分析，診斷闊韌帶平滑肌瘤51例(診斷準(zhǔn)確率為 91.07%)。誤診2例。

2 討 論

闊韌帶平滑肌瘤是婦科臨床少見腫瘤，發(fā)病率占婦科腫瘤的 0.3%～0.8%[2]，按其來源可分為真性和假性兩種[3]，前者來源于韌帶的平滑肌組織(即圓韌帶、卵巢固有韌帶、子宮或卵巢血管的周圍組織)，而后者實(shí)際是突入闊韌帶兩葉之間帶蒂的漿膜下肌瘤[4]。

2.1 臨床與病理 闊韌帶平滑肌瘤屬于子宮肌瘤中特殊的一類，與細(xì)胞中雌激素受體和組織中雌二醇含量較正常子宮肌肉組織高有關(guān)。闊韌帶平滑肌瘤較子宮肌壁間肌瘤生長空間大、阻力小，生長速度相對較快。當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時往往瘤體已較大，與周圍組織關(guān)系難以明確。肌瘤增大后，易嵌頓于盆腔內(nèi)，逐漸充滿盆腔；瘤體巨大時，推擠鄰近器官移位、變形，引起相應(yīng)器官功能障礙 ，如月經(jīng)紊亂、腎盂或輸尿管積水、大小便困難及盆腔靜脈曲張等癥狀[5]，給該病的定位、定性診治帶來困難。

2.2 超聲聲像圖特點(diǎn) 二維圖像一般表現(xiàn)為位于子宮一側(cè)或偏后方體積較大的低回聲團(tuán)塊，瘤體形態(tài)多不規(guī)則，與周圍組織界限清，有假包膜，內(nèi)部回聲呈漩渦狀、編織狀，后方常有不同程度的回聲衰減(圖1～3)；較大的闊韌帶平滑肌瘤易發(fā)生變性，以玻璃樣變最常見，其次為囊性變，紅色變多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，肉瘤變最少見，易被忽視，鈣化多見于絕經(jīng)后婦女及瘤體較大、血供不足時。發(fā)生玻璃樣變性或囊性變時，相應(yīng)區(qū)域的回聲紊亂，邊緣不甚清晰，后方回聲增強(qiáng)，部分瘤體內(nèi)可見強(qiáng)回聲斑塊或斑點(diǎn)，變性后常因回聲復(fù)雜化而被誤診。彩色多普勒超聲提示瘤體內(nèi)部及周邊可見血流信號，部分瘤體內(nèi)血流信號豐富。頻譜多普勒可檢出動靜脈血流頻譜，動脈以低阻血流為多，RI 0.4～0.6，病變側(cè)卵巢受瘤體推擠移位，經(jīng)腹超聲顯示率較經(jīng)陰道顯示率略低。

2.3 CT表現(xiàn) 當(dāng)腫瘤較小時，CT表現(xiàn)為圓形、類圓形結(jié)節(jié)，密度同子宮大致相仿，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化、較均勻。當(dāng)腫瘤較大時，表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，內(nèi)見斑片狀低密度影，表現(xiàn)囊性變或透明變性，鈣化是其重要特征。增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，其明顯高于盆壁骨骼肌，周圍可見紆曲粗大的血管，多期掃描強(qiáng)化與子宮同步，見圖4。囊變部分不強(qiáng)化，部分內(nèi)部可見漩渦狀、分層狀結(jié)構(gòu)。病變側(cè)卵巢顯示率較超聲顯示率低。

2.4 鑒別診斷 本病主要應(yīng)與來自于卵巢的腫物及腹膜、腸系膜、腸壁外生性腫物相鑒別：

2.4.1 卵巢腫物 闊韌帶平滑肌瘤較大且合并變性時，難以與卵巢腫物相鑒別，因此，尋找卵巢是闊韌帶平滑肌瘤與卵巢腫物相鑒別診斷的關(guān)鍵[6,7]。前者患側(cè)卵巢不顯示或顯示不清，卵巢與腫物之間關(guān)系密切，多以囊性為主，實(shí)性較少見，惡性卵巢腫瘤還多伴有腹水；而闊韌帶平滑肌瘤時卵巢回聲正常。經(jīng)陰道超聲檢查因探頭所用超聲頻率更高，并能避免腹壁回聲衰減，減少盆腔腸道氣體的干擾，對卵巢顯示率亦較經(jīng)腹超聲高。但因其穿透力受限，瘤體較大，超出盆腔時常顯示不全。而CT對瘤體較大者在判定位置關(guān)系及來源上有一定的優(yōu)勢，因此超聲和CT相結(jié)合，可提高卵巢顯示率，從而可鑒別腫塊來自于卵巢還是卵巢外。

2.4.2 來自腹膜、腸系膜及腸壁外生性腫物 主要以推移腸管為主，子宮很少受壓，即便腫瘤與子宮貼近時，CT增強(qiáng)，其掃描強(qiáng)化與子宮同步，周圍可見紆曲粗大的血管，多期掃描強(qiáng)化與子宮同步。

本組誤診2例，均為巨大闊韌帶平滑肌瘤，超出盆腔，子宮、腸管及輸尿管均有不同程度受壓表現(xiàn)，與周圍關(guān)系難以明確，無法明確來源，且肌瘤以囊性變?yōu)橹鳎冃院髢?nèi)部回聲雜亂，血流豐富，RI均小于0.4，以至誤診為卵巢惡行腫瘤。因此，對于不能明確來源的腫塊，可根據(jù)多項(xiàng)檢查結(jié)果綜合考慮，同時做出幾種推斷供臨床參考，以避免誤診。

總之，超聲對正常卵巢觀察優(yōu)于CT，彩色多普勒可顯示其內(nèi)血供情況，而CT可彌補(bǔ)超聲檢查因腸道氣體干擾、肥胖等因素所致的不足，且CT的MPR對腫瘤與子宮的關(guān)系顯示更清楚，有利于定位。特別是動態(tài)CT增強(qiáng)有利于了解腫瘤血供來源，對巨大肌瘤更易觀察與定性診斷。經(jīng)超聲和CT聯(lián)合檢查，對于瘤體的特點(diǎn)、與子宮及卵巢的關(guān)系進(jìn)行綜合判斷，結(jié)合患側(cè)卵巢的檢出率、腫瘤標(biāo)記物及婦科檢查，以提高其診斷準(zhǔn)確率。

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[3] 劉新民．婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：213．

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(2014-05-22收稿 2014-09-13修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

黃建新，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:huangjianxinmzz@sina.com

1.100037，武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院特檢科；2.102206北京，解放軍裝備學(xué)院裝備試驗(yàn)系門診部；3.065201廊坊，解放軍63628部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)

王 巖，E-mail：18618439169@163.com

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