黃 光，王俊芳，王衛(wèi)東

專家論壇

非酒精性Wernicke腦病主要特點(diǎn)和MRI表現(xiàn)

黃 光1，王俊芳1，王衛(wèi)東2

非酒精性Wernicke腦??；臨床特點(diǎn)；MRI表現(xiàn)

Wernicke腦病是硫胺素缺乏所致的可治愈的一種急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。酗酒者容易發(fā)病，營養(yǎng)不良、妊娠劇吐、消化道手術(shù)、長期腸外營養(yǎng)等影響維生素B1吸收的因素也可引起。除了基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥，其預(yù)后主要取決于硫胺素開始補(bǔ)充治療的早晚，早期診斷非常重要。一般來說，根據(jù)酗酒病史和臨床眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和意識障礙三聯(lián)癥，可以診斷典型的Wernicke腦病。然而，典型的僅占Wernicke腦病的16%，多數(shù)患者只表現(xiàn)出三聯(lián)征中的一二種，甚至部分病例早期無任何特異性臨床體征，僅表現(xiàn)為頭暈、無力、淡漠、厭食和記憶力減退。由于Wernicke腦病大部分為酗酒所致，非酒精性少見，僅有20%的非酒精性Wernicke腦病生前能被確診。尸檢發(fā)現(xiàn)成人病例的75%～80%和58%的兒童常規(guī)神經(jīng)科檢查被誤診[1]。 Fei[2]報(bào)道非酒精中毒性Wernicke腦病12例，早期僅2例有典型的三聯(lián)征，3例僅表現(xiàn)為意識障礙，無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀，延遲診斷2例，死亡1例，1例因進(jìn)行性腦萎縮進(jìn)入持續(xù)性植物狀態(tài)。因此，如果患者有引起硫胺素缺乏的潛在誘因，即使癥狀和體征無特異性，如僅表現(xiàn)為頭暈、乏力、淡漠、厭食、記憶障礙等，也必須考慮非酒精性Wernicke腦病的可能。

1 主要特點(diǎn)

1.1 病因 Wernicke腦病是一種與硫胺素缺乏相關(guān)的代謝性疾病，主要發(fā)生在酗酒者和營養(yǎng)不良患者中，包括精神性厭食癥、長期禁食、缺乏維生素補(bǔ)充的腸道外營養(yǎng)者，甚至出現(xiàn)在長期嘔吐，特別是在妊娠性子癇者中。硫胺素是一種水溶性的維生素，在酒精和糖的代謝中起重要的作用，人體主要從飲食中獲得，是磷酸戊糖循環(huán)中α-酮戊二酸脫氫酶、丙酮酸脫氫酶和合成DNA的轉(zhuǎn)酮醇酶的一個重要輔酶。硫胺素有助于穩(wěn)定細(xì)胞膜內(nèi)外的滲透壓梯度，其缺乏可以導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性下降，造成腦的能量代謝減弱，局部乳酸中毒，N-甲基-D-天冬氨酸受體介導(dǎo)神經(jīng)元興奮性中毒，血腦屏障破壞，出現(xiàn)腦室旁和導(dǎo)水管周圍彌散性與硫胺素缺乏相關(guān)性的糖和氧化代謝增高。急性期典型的病理發(fā)現(xiàn)，各種程度的壞死、星型細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞的侵潤，造成海馬-乳頭體-丘腦環(huán)路(邊緣系統(tǒng)環(huán)路)受損。

1.2 易感因素 正常硫胺素可以在體內(nèi)儲存18 d，如果進(jìn)食不足超過2～3周，可以導(dǎo)致Wernicke腦病。因此，需要對非酒精性Wernicke腦病的易感因素給予較多的關(guān)注，如長期禁食、腸道外營養(yǎng)者，胃腸道圍術(shù)期也是高發(fā)危險(xiǎn)因素，化療、神經(jīng)性厭食癥患者也易誘發(fā)本病。另外，不合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或靜脈輸入葡萄糖而沒有補(bǔ)充硫胺素，也可以增加硫胺素的消耗。

1.3 臨床表現(xiàn) 最常見的形式是突然發(fā)病，出現(xiàn)各種程度的意識水平降低、小腦綜合征(共濟(jì)失調(diào)和構(gòu)音障礙)、第三或六腦神經(jīng)支配的眼肌麻痹以至眼球不能運(yùn)動和眼震，但三組癥狀同時(shí)出現(xiàn)并不常見。

1.3.2 晚期表現(xiàn) 由于病灶的不可逆性，晚期Wernicke腦病患者呈持續(xù)昏迷狀態(tài)，伴有低血壓、體溫過高或過低。

1.4 輔助檢查 理論上，血中轉(zhuǎn)羥基乙醇酶活性和硫胺素焦磷酸可以反映體內(nèi)硫胺素存在的狀態(tài)，可以作為診斷硫胺素缺乏的指標(biāo)。然而，由于操作技術(shù)的復(fù)雜性和費(fèi)用較高，至今Wernicke腦病的診斷主要還是依靠病史和硫胺素補(bǔ)充治療的有效性。MRI作為一種有效的診斷和治療評估的手段近年來受到越來越多的關(guān)注。

1.5 鑒別診斷

1.5.1 酒精性Wernicke腦病 臨床表現(xiàn)形式和非典型性病程復(fù)雜多樣，易于誤診。雙側(cè)乳頭體對稱性受損，腦室旁病灶，包括丘腦內(nèi)側(cè)、四腦室底、導(dǎo)水管周圍區(qū)域受損是典型的非酒精性Wernicke腦病的表現(xiàn)形式。Alberti[10]發(fā)現(xiàn)，非酒精性Wernicke腦病不出現(xiàn)乳頭體和小腦蚓部的萎縮。這可能是，在酗酒患者中小腦蚓部和乳頭體對硫胺素缺乏敏感；酗酒者病史較長，MRI發(fā)現(xiàn)的病灶為既往留下的。

1.5.2 雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)核受損 (1)中線旁丘腦綜合征：可逆性的雙側(cè)丘腦病損，具有典型急性卒中的過程，可能因?yàn)榘Y狀性低血壓和低氧血癥所致。(2)基底尖綜合征：可表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)核的對稱性受損，但通常有血管病危險(xiǎn)因素、中腦腦橋上段、雙側(cè)枕葉和顳葉受損病灶。(3)炎性腦?。喝绮《拘阅X炎和急性播散性腦脊髓炎，伴有發(fā)熱、腦脊髓多灶性脫髓鞘病灶，腦脊液細(xì)胞數(shù)增加，鑒別診斷比較容易，對稱性腦室旁病灶，包括雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、四腦室低部和乳頭體。

1.5.3 皮質(zhì)對稱性受損病灶 CJD T2加權(quán)像皮層高信號緞帶征是CJD的MRI特征性表現(xiàn)，但臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性不可逆的疾病[11,12]。

2 MRI表現(xiàn)

2.1 非典型表現(xiàn) 腦神經(jīng)核病變，包括舌下神經(jīng)核、外展神經(jīng)核、面神經(jīng)核，及紅核、殼核、尾狀核頭部、小腦齒狀核、小腦蚓部、胼胝體壓部和皮質(zhì)受損等，特別是皮質(zhì)受損尤為突出。Alvaro[4]對1例患者隨診3周后發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)異常信號持續(xù)存在，T1像也出現(xiàn)高信號提示皮質(zhì)層狀壞死；磁敏感成像對順磁物質(zhì)的敏感度高于梯度回波成像；病灶呈大片的低信號，提示有含鐵血黃素沉積。Fei[1]認(rèn)為，皮質(zhì)受損提示病損是不可逆的，大部分伴有皮質(zhì)受損的非酒精性Wernicke腦病患者預(yù)后不好。但Doss[5]和D’Aprile[6]不同意這種觀點(diǎn)。Chunjiu[7]發(fā)現(xiàn)，患者大腦頂部帶狀受損很明顯，認(rèn)為這可能是Wernicke腦病的一部分。Langlais和Zhang[8]發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)缺乏硫胺素飲食的小鼠大腦頂部皮質(zhì)也容易受損，但大部分是可逆性的，只有少部分為永久性損害。人類出現(xiàn)這種異常信號并不一定有明顯的臨床癥狀，可能出現(xiàn)不同程度的意識障礙，但臨床檢查沒有運(yùn)動功能受損，即表現(xiàn)MRI影像與臨床表現(xiàn)分離現(xiàn)象。Pereira[9]發(fā)現(xiàn)，昏迷患者均有尾狀核頭部高信號，提示尾狀核受損同急性Wernicke腦病的丘腦內(nèi)側(cè)受損一樣，可能是病理演化過程的表現(xiàn)之一，但這種損傷不常見，可能與所報(bào)道病例多為病變中期有關(guān)(圖1)。

圖1 非酒精性Wernicke腦病的不典型表現(xiàn)

A.Flair雙側(cè)額葉和頂葉對稱性增高的Flair高信號；B.隨診Flair顯示皮質(zhì)病灶明顯好轉(zhuǎn)；C.T1加權(quán)像顯示右側(cè)額葉皮質(zhì)線樣好信號，提示皮質(zhì)層狀壞死；D.SWI顯示額葉沿著皮層邊緣廣泛性的線樣和局灶性的低信號

2.2 典型表現(xiàn) 1998年，Antunez等[3]發(fā)現(xiàn)MRI的T2像在導(dǎo)水管旁和腦室周圍區(qū)可以出現(xiàn)高信號，但病灶沒有增強(qiáng)效應(yīng)。這種異常對診斷Wernicke腦病的敏感度為53%，特異度為93%。典型的MRI表現(xiàn)是對稱性導(dǎo)水管和三腦室周圍、四腦室底和丘腦內(nèi)側(cè)、乳頭體T2加權(quán)像和Flair像高信號。2008年，F(xiàn)ei[1]在3例MRI增強(qiáng)掃描患者中，發(fā)現(xiàn)2例乳頭體出現(xiàn)增強(qiáng)效應(yīng)。乳頭體強(qiáng)化有助于急性Wernicke腦病的診斷，小腦蚓部和乳頭體對硫胺素缺乏敏感性不高，急性期一般不出現(xiàn)乳頭體和小腦蚓部的萎縮，如果乳頭體和小腦蚓部出現(xiàn)萎縮，提示這些患者可能有急性前期受損的病史(圖2)。

圖2 非酒精性Wernicke腦病的典型表現(xiàn)

A、F、K.無異常所見；B、C.丘腦內(nèi)測對稱性的高信號；G、H.導(dǎo)水管周圍高信號；L、M.四腦室底高信號；D、I、N.雙側(cè)丘腦和導(dǎo)水管周圍DWI高信號；E、J、O.乳頭體和四腦室底增強(qiáng)效應(yīng)；F、G、I、J.乳頭體未見萎縮；K、L、M、N、O.小腦蚓部無萎縮

綜上所述，MRI作為一種有效的診斷和治療評估的手段來受到越來越多的關(guān)注，對于臨床早期診斷非常重要。明確Wernicke腦病的主要特點(diǎn)，對早期控制和治療提供了新思路，其長期臨床治療效果還需進(jìn)一步總結(jié)和隨訪。

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(2014-04-21收稿 2014-08-21修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

黃 光，碩士，主任醫(yī)師，E-mail:hsmmt@sina.com

1.100038北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2.100037北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院醫(yī)務(wù)處

王衛(wèi)東，E-mail:huangmmt@sina.com

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