朱素蓉等

為用人單位和勞動(dòng)者提供有效的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)（Occupational Health Service， OHS），是世界各國(guó)普遍采用的防治職業(yè)病的重要措施。2002年WHO/EURO職業(yè)衛(wèi)生合作中心提出了“基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)（Basic Occupational Health Service， BOHS）”的概念。職業(yè)病是嚴(yán)重危害全球勞動(dòng)者健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，如何為職業(yè)人群提供有效的最廣覆蓋的基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)引起廣泛關(guān)注。2006年，我國(guó)衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)生計(jì)生委）在北京、上海等10個(gè)省（市）的19個(gè)縣（區(qū)）開展了基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)工作。2010—2011年，為繼續(xù)探索建立我國(guó)基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)體系，特別是探索將基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化相結(jié)合，衛(wèi)生計(jì)生委決定擴(kuò)大基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)工作。

我國(guó)基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)工作在基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)政策研究、促進(jìn)職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)建設(shè)、改善職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的公平性以及社區(qū)（小企業(yè)）職業(yè)衛(wèi)生模式探索＼[5-6＼]等方面提供了借鑒路徑，但少有與國(guó)家宏觀政策層面的聯(lián)系。我們擬在此基礎(chǔ)上，就如何在本輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下實(shí)現(xiàn)基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)均等化作進(jìn)一步探討。

1基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)是實(shí)現(xiàn)人人享有職業(yè)衛(wèi)生的必經(jīng)階段

職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的公平性不足是一個(gè)全球性問(wèn)題，世界上只有15%的勞動(dòng)力人口能夠得到職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)，且主要在工業(yè)化國(guó)家的大型企業(yè)，非正規(guī)經(jīng)濟(jì)組織、中小企業(yè)、私人企業(yè)的勞動(dòng)者以及流動(dòng)工人、農(nóng)業(yè)工人基本上得不到職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)。我國(guó)目前職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的不公平性同樣突出，表現(xiàn)在：① 職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的供給和可及性在不同區(qū)域、不同行業(yè)、不同企業(yè)間存在較大差別；② 總體上職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)存在高需求低供給的矛盾，職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率低。

1996年，第49屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)了WHO“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”的全球戰(zhàn)略建議。為達(dá)到“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”的目標(biāo)，各國(guó)可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和職業(yè)危害的實(shí)際情況，采用不同的可持續(xù)發(fā)展的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式，包括起步職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)（第一階段）、基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)（第二階段）、標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)（第三階段）和全面職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)（第四階段）。

起步職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)是以預(yù)防和控制嚴(yán)重危及健康的職業(yè)危害因素為重點(diǎn)。基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)則與初級(jí)衛(wèi)生保健相結(jié)合，以社區(qū)為單位，圍繞如何預(yù)防和控制職業(yè)病危害因素而展開相關(guān)服務(wù)，盡可能地將職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)帶到人們生活和工作的每一處。標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)是預(yù)防和治療相結(jié)合的綜合性服務(wù)。全面職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)則涵蓋職業(yè)衛(wèi)生涉及的各個(gè)方面，包括職業(yè)衛(wèi)生管理、治療、護(hù)理、環(huán)境治理、心理咨詢和工程改造。結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，大部分區(qū)域、行業(yè)、企業(yè)以及大部分勞動(dòng)者迫切需要的是基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)。

所以，基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)是我國(guó)實(shí)現(xiàn)人人享有職業(yè)衛(wèi)生目標(biāo)的必經(jīng)階段。

2基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)均等化是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求

十六屆五中全會(huì)以來(lái)，把實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化作為政府關(guān)注民生的一項(xiàng)重要舉措。所謂基本公共服務(wù)是與人們最低層次的需求相對(duì)應(yīng)的，主要包括公共衛(wèi)生、社會(huì)保障、環(huán)境保護(hù)、公共安全、基礎(chǔ)教育等。而基本公共服務(wù)是針對(duì)人們六項(xiàng)基本權(quán)利而產(chǎn)生的，即生存權(quán)、健康權(quán)、居住權(quán)、受教育權(quán)、工作權(quán)和資產(chǎn)形成權(quán)等。所謂均等化是與公平密切相關(guān)，涵蓋機(jī)會(huì)均等、過(guò)程均等和結(jié)果均等三個(gè)方面，具有層次性、相對(duì)性和地域性等特點(diǎn)。

2009年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011）的通知》提出了要全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，建立健全公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系的公共衛(wèi)生服務(wù)功能；明確國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，逐步實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，如何確定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，如何實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，達(dá)到公平、高效、群眾滿意的目標(biāo)，已經(jīng)成為當(dāng)前中國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。

作為公共衛(wèi)生服務(wù)的組成部分，職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)以保護(hù)勞動(dòng)者健康為宗旨。國(guó)際勞工組織（ILO）指出，保護(hù)勞動(dòng)者健康的宗旨又是為勞動(dòng)者提供“有尊嚴(yán)的工作”。職業(yè)經(jīng)歷是人一生中最長(zhǎng)最重要的過(guò)程，職業(yè)健康也是生命健康的最重要組成部分。職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)至少承載了廣大勞動(dòng)者生存權(quán)、健康權(quán)和工作權(quán)等多項(xiàng)基本權(quán)利的保障。而為最廣泛的勞動(dòng)力人群提供的基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)是為所有工作場(chǎng)所和所有勞動(dòng)者提供有效的、最低限度并能夠負(fù)擔(dān)得起的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)。基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的主要對(duì)象是中小企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、非正式的企業(yè)，其意義是最低要求、最廣覆蓋；與廣大勞動(dòng)者的最低層次需求相對(duì)應(yīng)，應(yīng)滿足其得到服務(wù)的機(jī)會(huì)、過(guò)程和結(jié)果的均等化。

所以，基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)均等化是我國(guó)本輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求。

3與基本公共衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合是實(shí)現(xiàn)基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)均等化的必由之路

2009年出臺(tái)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案，其重點(diǎn)是落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，調(diào)動(dòng)各利益相關(guān)方的積極性，維護(hù)人們的健康及其相關(guān)權(quán)益，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)。隨后出臺(tái)的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》＼[9＼]，就促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的工作目標(biāo)、主要任務(wù)、運(yùn)行機(jī)制以及保障措施等方面提出了具體要求。我國(guó)試點(diǎn)實(shí)施基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行“基本要求、廣泛覆蓋、分步實(shí)施、梯度前進(jìn)”的策略，兩者一脈相承，互為結(jié)合。筆者認(rèn)為，兩者的結(jié)合至少表現(xiàn)在以下幾方面：

3.1服務(wù)籌資途徑一致

公平籌資是實(shí)現(xiàn)服務(wù)均等化的前提?；韭殬I(yè)衛(wèi)生服務(wù)的籌資應(yīng)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資范疇。對(duì)基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的籌資不僅體現(xiàn)在總體籌資水平，而且還要體現(xiàn)在包括疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)等分類籌資水平；不僅體現(xiàn)政府為實(shí)現(xiàn)基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)均等化而逐步增加的投入，還要體現(xiàn)在政府通過(guò)購(gòu)買基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)等方式而給予的補(bǔ)償。

3.2服務(wù)資源可以共享

服務(wù)資源的共享包括機(jī)構(gòu)、人員、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備和信息?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要通過(guò)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)為全體居民提供。在優(yōu)化公共衛(wèi)生資源配置，完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)站為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系的公共衛(wèi)生服務(wù)功能時(shí)，應(yīng)該把職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)功能及需求納入；在農(nóng)村衛(wèi)生人員和全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)強(qiáng)化公共衛(wèi)生知識(shí)和技能時(shí)，應(yīng)增加職業(yè)衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容；在加強(qiáng)健康檔案為基礎(chǔ)的信息系統(tǒng)建設(shè)時(shí)，應(yīng)包括居民在職業(yè)經(jīng)歷中接觸職業(yè)病危害及接受職業(yè)健康檢查等服務(wù)的情況。

3.3服務(wù)運(yùn)行模式相通

首先要完善服務(wù)規(guī)范和建立項(xiàng)目管理制度，服務(wù)規(guī)范是服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，項(xiàng)目管理制度是保障項(xiàng)目運(yùn)行程序性要求。其次要轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，與服務(wù)對(duì)象要有最直接的接觸。基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)離不開家庭和現(xiàn)場(chǎng)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要深入家庭宣傳、掌握健康問(wèn)題；專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要定期深入現(xiàn)場(chǎng)開展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，指導(dǎo)基層開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)。再者要建立專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的信息共享渠道。最后，要鼓勵(lì)社會(huì)力量承擔(dān)法定的職業(yè)衛(wèi)生職責(zé)，基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)面廣量大，政府可以購(gòu)買社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)。

3.4服務(wù)評(píng)估指標(biāo)相互補(bǔ)充

基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的一部分，其服務(wù)籌資、資源、運(yùn)行模式都有其相通性，對(duì)于這些方面進(jìn)行評(píng)估的載體也基本一致，無(wú)需另立體系。但是，就基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)質(zhì)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估的指標(biāo)，既有別于其他基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，又是整個(gè)基本公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)估指標(biāo)不可或缺的一部分。

綜上所述，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)有以下的特點(diǎn)：建立完善的政策、法律和體制框架；保障有效的組織管理和充足的人力與財(cái)政資源；衛(wèi)生服務(wù)體系與廣大勞動(dòng)者保持最直接接觸，以工作場(chǎng)所和社區(qū)為主；強(qiáng)調(diào)宣傳和教育，促進(jìn)建立勞動(dòng)者從家庭、社區(qū)到工作場(chǎng)所積極參與的有效機(jī)制。所以，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合是我國(guó)實(shí)現(xiàn)基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)均等化的必由之路。

4參考文獻(xiàn)

[1]WHO. Global strategy on occupational health for all the way to health at work＼[S＼].Geneva：WHO，1995.

[2]Ratanen J. Basic occupational health services＼[M＼].Helsiniki Finland ILO/WHO Committee，2005.

[3]劉雙喜，陸州，古小明，等.我國(guó)推行BOSH政策可行性分析＼[J＼].職業(yè)與健康，2009，25（22）：2448-2449.

[4]俞文蘭，周安壽.改善職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的公平性，構(gòu)建和諧社會(huì)＼[J＼].中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，20（6）：387-389.

[5]張玲.基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)新模式＼[J＼].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志，2008，24（7）：570-572.

[6]李秋榮， 魏云芳，王彥宏.中、小企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生社區(qū)防病模式設(shè)想＼[J＼].職業(yè)與健康，2008，24（10）：991-992.

[7]伊萬(wàn)迪莫夫，姜凡曉.將職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)融入初級(jí)衛(wèi)生保?。躘J＼].勞動(dòng)保護(hù)，2010（6）：20-21.

[8]沙焱，何家禧.基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)探討＼[J＼].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué)，2008，35（2）：179-180.

[9]唐鐵漢.建設(shè)服務(wù)型政府與基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化＼[J＼].國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，9（2）：8-12.

[10]基本公共服務(wù)均等化與政府財(cái)政責(zé)任課題組.基本公共服務(wù)均等化與政府財(cái)政責(zé)任＼[J＼].財(cái)會(huì)研究，2008，28（6）：5-12.

[11]劉蕾.基本公共服務(wù)均等化內(nèi)涵研究述評(píng)＼[J＼].長(zhǎng)安大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11（1）：69-73.

[12]李德鴻.為最廣泛的勞動(dòng)力人群提供基礎(chǔ)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)＼[J＼].中國(guó)勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2004，22（5）：321-322.