趙軍艦，程小賓，翟曉剛，孫麗娜，關(guān)鵬飛，鄭 強(qiáng)，白 潔

老年性肱骨近端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定療效探討

趙軍艦1，程小賓1，翟曉剛1，孫麗娜1，關(guān)鵬飛2，鄭 強(qiáng)1，白 潔1

目的 探討鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年性肱骨近端骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2007-08至2012-12某院收治的老年性肱骨近端骨折55例資料。Neer分型：二部分骨折11例，三部分骨折25例，四部分骨折19例，采用有限切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，對(duì)四部分骨折19例內(nèi)側(cè)均進(jìn)行了取自體髂骨植骨。注重鎖定鋼板固定術(shù)后的早期功能鍛煉；分析鎖定鋼板較傳統(tǒng)鋼板固定治療老年肱骨近端骨折的優(yōu)勢(shì)。結(jié)果 所有病例均隨訪6～18個(gè)月，平均9個(gè)月。骨折愈合時(shí)間11～15周，平均13周。根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)17例，良31例，可7例，優(yōu)良率87.3%。并發(fā)傷口脂肪液化伴輕度感染2例，螺絲釘穿出關(guān)節(jié)面1例，肱骨頭輕度內(nèi)翻1例，肱骨頭壞死2例。結(jié)論 鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年性肱骨近端骨折，相比傳統(tǒng)內(nèi)固定方法，損傷小、固定可靠，可以早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)功能康復(fù)，尤其適合合并骨質(zhì)疏松的老年骨折患者的治療。

鎖定鋼板；內(nèi)固定治療；老年性肱骨近端骨折

肱骨近端骨折較常見(jiàn)，以老年人群發(fā)病較高。由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖學(xué)特點(diǎn)，加之老年性骨質(zhì)疏松等，治療有一定難度。肱骨近端骨折的不愈合率雖不高，但由于治療不當(dāng)可導(dǎo)致局部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、上肢無(wú)力等功能障礙，直接影響生活質(zhì)量。2007-08至2012-12我院收治老年性肱骨近端骨折55例，均采用鎖定鋼板內(nèi)固定，術(shù)后早期輔助下按個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，所有患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較滿意。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 55例中，男21例，女34例；年齡61～78歲，平均69歲；左側(cè)31例，右側(cè)24例，均為閉合性骨折。Neer分型：二部分骨折11例，三部分骨折25例，四部分骨折19例。受傷原因：跌傷26例，交通傷24例，墜落傷5例。其中合并肩關(guān)節(jié)脫位1例，股骨粗隆間骨折2例，股骨頸骨折1例，橈骨遠(yuǎn)端骨折3例。入院后檢查，其中合并有糖尿病3例，高血壓合并冠心病6例，腦梗死后遺癥2例。術(shù)中對(duì)四部分骨折的19例患者進(jìn)行了取自體髂骨肱骨近端內(nèi)側(cè)植骨，受傷入院至手術(shù)時(shí)間3～7 d。

1.2 診斷分型及預(yù)后評(píng)定 根據(jù)肩部外傷史，肩關(guān)節(jié)處腫脹畸形，活動(dòng)受限，再結(jié)合X線片檢查即可以明確診斷肱骨近端骨折。采用Neer“骨折部分”分類方法[1]和Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，<70分為差，70～79分為中(可)，80～90分為良，≥90分為優(yōu)[1]。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面細(xì)致檢查，尤其對(duì)合并有內(nèi)科疾病的患者需請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診，制定周密的治療方案。在內(nèi)科疾病治療平穩(wěn)后，術(shù)前再由麻醉科醫(yī)師查看患者，判斷患者手術(shù)麻醉是否能夠耐受。術(shù)前1 d常規(guī)預(yù)防使用抗生素。

1.4 手術(shù)方法 大部分采用全身麻醉。手術(shù)切口采用肩關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)途徑中的三角肌前切口，切口從喙突開(kāi)始，沿三角肌前緣向下外沿伸至三角肌結(jié)節(jié)處止。采用骨膜下復(fù)位的方法，即在前臂牽引下近端找對(duì)遠(yuǎn)端，配合撬撥、橇頂、手法推壓，如對(duì)位有困難或看不清時(shí)可以順骨塊間隙有限切開(kāi)，便于解剖復(fù)位，消除內(nèi)翻成角，骨折對(duì)位滿意即可用克氏針臨時(shí)固定；肱骨近端內(nèi)側(cè)由于骨質(zhì)疏松，再加上骨創(chuàng)傷時(shí)的壓縮、塌陷及碎骨塊的丟失，最后造成部分骨缺損，為了增加骨愈合及防止發(fā)生內(nèi)翻畸形，可在骨折復(fù)位滿意后內(nèi)側(cè)植入自體髂骨；在復(fù)位的過(guò)程中還要防止骨膜或軟組織卷入骨折間隙發(fā)生骨折不愈合；C形臂X線機(jī)檢查骨折對(duì)位滿意，鎖定鋼板放置在大結(jié)節(jié)下5 mm，肱二頭肌溝外側(cè)5 mm處，鋼板與肱骨近端外側(cè)貼附準(zhǔn)確后，板的兩端先擰入鎖定套筒并逐個(gè)鉆孔后給予鎖定螺釘固定、鎖緊。但是，對(duì)擰入肱骨頭方向的鎖定螺釘要及時(shí)檢查釘長(zhǎng)短，如穿過(guò)肱骨頭關(guān)節(jié)面的必須調(diào)換短釘。內(nèi)固定結(jié)束后要注意肩袖損傷的修復(fù)，尤其是大、小結(jié)節(jié)骨折時(shí)損傷的韌帶、肌腱，根據(jù)各自的解剖位置用可吸收線將它縫合固定在鎖定鋼板周邊相應(yīng)的小孔內(nèi)，以便恢復(fù)后發(fā)揮它的正常功能。為了防止感染促進(jìn)傷口愈合，沖洗切口液通常采用甲硝唑液250 ml+慶大霉素32萬(wàn)U，傷口內(nèi)放置負(fù)壓引流管接負(fù)壓吸引球。

1.5 術(shù)后處理 傷口內(nèi)放置的引流管48 h內(nèi)拔除；為了減輕手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)，患者返回病房后即開(kāi)始在包扎的傷口外用冰袋冷敷30 min，休息5 min，交替6次。24 h后用紅外線烤燈照射傷口，以促進(jìn)局部的血液循環(huán)，加快腫脹吸收，同時(shí)配合抗菌消腫的藥物對(duì)癥治療3～5 d。為了能提早進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后第3天創(chuàng)傷反應(yīng)減輕即給予止痛藥,并開(kāi)始被動(dòng)做肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展，主動(dòng)做肘、腕及手的各種功能練習(xí)。一般3周后開(kāi)始“甩肩療法”：彎腰患肢自然下垂，先左右甩臂，再前后甩臂，最后是正、反方向甩臂畫(huà)圓；每個(gè)甩臂動(dòng)作的幅度和次數(shù)逐漸遞增；3周后開(kāi)始手持1 kg重物進(jìn)行甩臂。每月拍片復(fù)查1次，觀察肩關(guān)節(jié)功能并指導(dǎo)下一步練習(xí)。

2 結(jié) 果

所有患者均隨訪6～18個(gè)月，平均9個(gè)月。骨折愈合時(shí)間11～15周，平均13周；優(yōu)17例，良31例，可7例，優(yōu)良率87.3%，并發(fā)傷口脂肪液化伴輕度感染2例，螺絲釘穿出關(guān)節(jié)面1例，肱骨頭輕度內(nèi)翻1例，肱骨頭壞死2例。圖1為典型病例術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影像對(duì)比。

3 討 論

3.1 骨折特點(diǎn) 肱骨近端骨折是常見(jiàn)的骨創(chuàng)傷，約占骨折的5%，在老年人群中發(fā)生率僅次于髖關(guān)節(jié)骨折和撓骨遠(yuǎn)端骨折[2]。老年人骨折類型較年輕患者更復(fù)雜，對(duì)骨折復(fù)位和愈合都帶來(lái)更高難度[3，4]。肱骨上端骨折的不愈合率并不高，但治療不當(dāng)易導(dǎo)致局部的疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、患肢無(wú)力等，其中主要原因是由于內(nèi)固定不穩(wěn)定，肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)，而未能有效進(jìn)行功能練習(xí)所致，另外肩關(guān)節(jié)的原始損傷也不同程度地促進(jìn)了肩周粘連，引起一系列癥狀。

3.2 內(nèi)固定方法選擇 吳焯鵬等[5]分析肱骨近端復(fù)雜骨折4種內(nèi)固定方式的力學(xué)特征，分別用克氏針加螺釘、解剖鋼板、Ender針加張力帶、近端鎖定鋼板來(lái)固定，對(duì)各組標(biāo)本進(jìn)行壓縮試驗(yàn)和拉伸試驗(yàn)，結(jié)果顯示肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端復(fù)雜骨折內(nèi)固定力學(xué)強(qiáng)度大，優(yōu)于其他內(nèi)固定方法。文獻(xiàn)[6,7]表明，采用鎖定鋼板治療，所有患者能完成日常生活動(dòng)作，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍滿意，無(wú)切口感染、肱骨頭壞死、延遲愈合、不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)及肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。Fankhauser等[8]認(rèn)為鎖定接骨板特別適用于近關(guān)節(jié)部位及骨質(zhì)疏松患者，對(duì)老年性肱骨近端嚴(yán)重骨折是最佳內(nèi)固定的方式。相比傳統(tǒng)鋼板，鎖定鋼板具有穩(wěn)定的角穩(wěn)定性和更強(qiáng)的抗扭穩(wěn)定性，其多向鎖定設(shè)計(jì)易于避免螺釘退出松動(dòng)及內(nèi)固定失敗[9]。本研究表明，對(duì)老年性肱骨近端骨折，采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，亦取得滿意效果，優(yōu)良率達(dá)到87%。

圖1 肱骨近端骨折術(shù)前、術(shù)后的影像檢查

3.3 并發(fā)癥 肱骨近端骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肱骨頭壞死，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較好的四部分骨折患者可以考慮進(jìn)行人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后大小結(jié)節(jié)異位、吸收是主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能[10]。隨著鎖定鋼板在臨床應(yīng)用，老年性肱骨近端骨折內(nèi)固定逐漸被鎖定鋼板所取代，人工肱骨頭置換也逐步減少，這是因?yàn)殒i定鋼板內(nèi)固定后即使晚期出現(xiàn)肱骨頭壞死，肩關(guān)節(jié)仍然沒(méi)有太大影響，再加上人工肱骨頭置換費(fèi)用較高。本組2例分別在術(shù)后12、14個(gè)月出現(xiàn)肱骨頭壞死，但是患者局部未感覺(jué)明顯不適，肩關(guān)節(jié)功能也未受明顯影響，未進(jìn)行人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

3.4 手術(shù)操作中的注意事項(xiàng) 應(yīng)注重術(shù)中骨折端的解剖復(fù)位、支撐固定、必要時(shí)輔以植骨[11]及重建良好的肱骨頸干角。Jeschid等[12]從生物力學(xué)的角度證實(shí)肱骨頭內(nèi)翻時(shí)其軸向抗壓穩(wěn)定性下降，并隨著其內(nèi)翻角度的增加而明顯降低。采取骨膜下復(fù)位的方式，在牽引下近端對(duì)遠(yuǎn)端，用斯氏針撬撥、橇頂、再配合手法推壓，完全消除內(nèi)翻成角，恢復(fù)正常頸干角，骨塊解剖對(duì)位后迅速用多枚克氏針從肱骨頭向骨折遠(yuǎn)端穿過(guò)臨時(shí)保持骨折端穩(wěn)定，其中19例四部分骨折患者肱骨上端內(nèi)側(cè)塌陷處給予自體髂骨植骨，它可以促進(jìn)骨折愈合、同時(shí)起到支撐和穩(wěn)定頸干角的作用。骨膜下復(fù)位手術(shù)時(shí)鎖定鋼板放置于骨膜上，肌肉、韌帶下盡可能地保留骨塊的血運(yùn)，在復(fù)位的過(guò)程中能觸及、看清的骨塊，在不影響對(duì)位的前提下盡量減少骨膜的切開(kāi)、剝離，以利于骨折的愈合。鋼板的放置必須按標(biāo)準(zhǔn)，上端不能超過(guò)大結(jié)節(jié)上10 mm，否則容易出現(xiàn)接骨板撞擊肩峰。內(nèi)固定結(jié)束后還必須注意對(duì)肌腱及肩袖損傷的修復(fù)，在鎖定鋼板的近端邊緣設(shè)計(jì)有多個(gè)小孔，用1-0可吸收縫線將損傷或切開(kāi)的肌腱及肩袖組織按解剖縫合固定于相應(yīng)的孔內(nèi)，以便恢復(fù)他們的功能。

3.5 加強(qiáng)功能鍛煉的做法 術(shù)后肩關(guān)節(jié)鍛煉是康復(fù)的重要措施[13]。具體做法：(1)術(shù)后第3天急性創(chuàng)傷期過(guò)后，給患者使用止痛藥，這樣在開(kāi)始功能鍛煉時(shí)可以明顯減輕疼痛，提高鍛煉效果；(2)對(duì)不同患者制定個(gè)體化的訓(xùn)練方案，要耐心細(xì)致地說(shuō)明功能鍛煉的重要性和必要性，提高老年患者的依從性；(3)剛開(kāi)始肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉必須由醫(yī)師親自幫助患者完成，以后逐漸指導(dǎo)、培養(yǎng)家屬熟練掌握各項(xiàng)鍛煉要領(lǐng)，堅(jiān)持配合完成功能康復(fù)；(4)“甩肩療法”可以提高甩臂練習(xí)的效果。

3.6 鎖定鋼板內(nèi)固定的優(yōu)越性 肱骨近端鎖定鋼板的設(shè)計(jì)特別適用于近關(guān)節(jié)骨折及骨質(zhì)疏松患者的骨折：(1)鎖定鋼板的設(shè)計(jì)符合微創(chuàng)治療原則，鋼板、骨通過(guò)螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性組成了穩(wěn)定的內(nèi)固定支架；(2)鋼板不需要緊貼附于骨面，減少了軟組織的剝離，最大程度保護(hù)骨膜與骨的血供；(3)螺釘帽設(shè)計(jì)與鋼板螺紋鎖扣自成一體，螺釘在肱骨頭內(nèi)多方向、多角度交叉設(shè)計(jì)、角穩(wěn)定性強(qiáng)、抗拔出性強(qiáng)，可以對(duì)肱骨頭起到有效支撐，并可以防止螺釘松動(dòng)、退出；(4)由于內(nèi)固定可靠穩(wěn)定，所以可以早期被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬、促進(jìn)功能康復(fù)，同時(shí)也有利于關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)、減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；(5)鎖定鋼板設(shè)計(jì)的縫合孔也為肌腱附著部位維持復(fù)位固定及修復(fù)縫合肩袖提供了可靠的支點(diǎn)，為促進(jìn)肌腱、肩袖損傷的功能恢復(fù)提供有利保障。鎖定鋼板特別適合老年性肱骨近端嚴(yán)重骨折患者，其治療效果滿意,是最佳內(nèi)固定治療方式，值得臨床推廣使用。

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(2014-08-08收稿 2014-09-06修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Efficacy of treatment of senile proximal humeral fracture by locking plate internal fixation

ZHAO Junjian1, CHENG Xiaobin1, ZHAI Xiaogang1, SUN Lina1, GUAN Pengfei2, ZHENG Qiang1, and BAI Jie1.

1. Tangshan Branch of Hebei Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Tangshan 063000, China; 2. Injured Department of Tangshan Second Hospital, Tangshan 063000, China

Objective To study the clinical effects of locking plate internal fixation for treating the senile proximal humeral fracture. Methods The clinical data of 55 patients with senile proximal humeral fracture in this hospital from August 2007 to December 2012 were analyzed retrospectively. According to Neer classification system, there were 11 cases of two-part fractures, 25 cases of three-part fractures and 19 cases of four-part fractures. We used limited open reduction with locking plate internal fixation for treatment. Self iliac bone graft was used for the 19 cases of four-part fractures. We paid attention to early postoperative functional exercise and analyzed its advantages compared with traditional methods. Results All patients were followed up for 6-18 months (average 9 months), the healing time was 11 to 15 weeks (average 13 weeks), 17 cases were evaluated as excellent, 31 cases as good and 7 cases as fair according to score of shoulder joint. The excellent and good rate was 87.3%. Two cases had incision fat necrosis with slight infection, 1 case screw penetrating joint surface, 1 case humeral head mild valgus, and 2 cases humeral head osteonecrosis. Conclusions Locking plate internal fixation for treating senile proximal humeral fracture has many advantages compared with traditional methods. This method has smaller damage， reliable fixation, allows to make early functional exercises and improves functional recovery. It is especially suitable for the senile patients complicated by osteoporosis.

locking plate； internal fixation for treatment； senile proximal humeral fracture

趙軍艦，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師, E-mail：zhaojunjian_ts@163.com

1. 063004，武警河北總隊(duì)醫(yī)院唐山分院外科；2.063000，河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)五科

孫麗娜，E-mail：1755831533@qq.com

R683.41