張麗　王晶

【摘 要】臨床能力是專業(yè)型研究生必須具備的重要素質(zhì)。強(qiáng)化臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的有機(jī)結(jié)合、應(yīng)用典型病例進(jìn)行教學(xué)查房、組織疑難病例討論是培養(yǎng)內(nèi)分泌科專業(yè)研究生臨床能力的有效方法。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)分泌科 專業(yè)型研究生 研究生培養(yǎng) 臨床能力

當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，醫(yī)患關(guān)系還不夠和諧。隨著《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施及患者的自我保護(hù)意識(shí)日漸增強(qiáng)，而且由于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生沒有處方權(quán)，無法單獨(dú)管床、值班和進(jìn)行操作性診治，傳統(tǒng)的以患者為對(duì)象的臨床教學(xué)模式面臨著嚴(yán)峻考驗(yàn)[1]，研究生的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)受到嚴(yán)重影響。

此外，由于多數(shù)普通醫(yī)學(xué)院校的本科畢業(yè)生就業(yè)困難，大部分臨床專業(yè)研究生在本科實(shí)習(xí)階段忙于考研的理論復(fù)習(xí)，很少參加臨床實(shí)習(xí)，造成了臨床水平相對(duì)薄弱，進(jìn)入臨床工作后，原有的思維方式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)臨床工作的需要[2]。

臨床能力是臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的核心部分。培養(yǎng)高層次、優(yōu)秀的具有較強(qiáng)的臨床分析、思維能力的內(nèi)分泌醫(yī)師是內(nèi)分泌專業(yè)型研究生教學(xué)的主要任務(wù)之一，如何經(jīng)過三年的碩士研究生培養(yǎng)，培養(yǎng)出合格的研究生，我們進(jìn)行了有效探索，并取得了良好的教學(xué)成果，具體措施如下：

一、 強(qiáng)化臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的有機(jī)結(jié)合

內(nèi)分泌學(xué)是研究激素及其機(jī)能的學(xué)科，與其他臨床學(xué)科相比，內(nèi)分泌學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科關(guān)系更加密切。有關(guān)的基礎(chǔ)學(xué)科包括生理學(xué)、生物化學(xué)、病理生理學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、藥理學(xué)、影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)等。一個(gè)內(nèi)分泌學(xué)醫(yī)師，如果沒有廣泛和扎實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)背景，對(duì)于內(nèi)分泌疾病的認(rèn)識(shí)就不可能深入。一些高年資內(nèi)分泌學(xué)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平難以進(jìn)一步提高，很大程度上是因?yàn)樽陨韺?duì)近年來迅速發(fā)展的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏了解。在專業(yè)型研究生的內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)中，我們有意識(shí)地培養(yǎng)研究生將臨床現(xiàn)象與相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)有機(jī)結(jié)合起來[3]。具體方法：1. 指導(dǎo)學(xué)生熟練掌握激素的生理作用。掌握激素的生理作用，對(duì)于了解疾病的臨床表現(xiàn)具有事半功倍之效。很多研究生反映，大多數(shù)內(nèi)分泌疾病患者的臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，教科書中羅列了很多，叫人無所適從。其實(shí)，研究生只要抓住激素的生理作用這一關(guān)鍵因素，絕大多數(shù)內(nèi)分泌疾病的臨床表現(xiàn)就很容易理解和掌握，無需死記硬背。2. 引導(dǎo)學(xué)生掌握激素的分泌調(diào)節(jié)功能。一旦掌握了激素的分泌調(diào)節(jié)功能后，對(duì)于內(nèi)分泌疾病的診斷就不再感到深?yuàn)W。研究生普遍認(rèn)為內(nèi)分泌學(xué)檢查多，各種檢查紛繁復(fù)雜，對(duì)于如何選擇恰當(dāng)?shù)呐R床檢查常常感到無從下手，檢查結(jié)果不會(huì)解釋，這些情況反映出他們對(duì)內(nèi)分泌激素的分泌調(diào)節(jié)機(jī)制不夠清楚。實(shí)際上，只要清楚了激素的分泌調(diào)節(jié)機(jī)制，絕大多數(shù)內(nèi)分泌功能檢查和試驗(yàn)就很容易理解和掌握。3. 我們定期邀請(qǐng)影像專業(yè)、核醫(yī)學(xué)專業(yè)的導(dǎo)師來我科為研究生講座，從相關(guān)專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)到進(jìn)展進(jìn)行培訓(xùn)，為研究生深入掌握內(nèi)分泌臨床技能打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

二、 應(yīng)用典型病例進(jìn)行教學(xué)查房

臨床查房是臨床醫(yī)師利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。而教學(xué)查房是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生的重要手段[4]。我科在研究生臨床能力培養(yǎng)過程中，應(yīng)用了教學(xué)查房模式。于查房前3-4天，由帶教老師根據(jù)教學(xué)查房的目標(biāo)，選擇患者癥狀和體征相對(duì)典型，具有代表性的典型病例作為查房對(duì)象。教學(xué)查房前告知研究生提前查看病例，評(píng)估患者的病情，利用自己所掌握的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的知識(shí)進(jìn)行分析，制定出進(jìn)一步的完善診斷和治療方案，在制訂方案的過程中，要求研究生自己查找資料，結(jié)合臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮病人的需求，為病人作出最佳醫(yī)療決策。在查房過程中，指導(dǎo)老師是教學(xué)查房的主導(dǎo)者和討論的引導(dǎo)者，向?qū)W生提問是最好的引導(dǎo)討論的手段。每次查房首先由指導(dǎo)老師向研究生介紹典型病例的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果，之后向研究生提出問題并引導(dǎo)研究生討論。通過應(yīng)用教學(xué)查房，使研究生理論與實(shí)踐相結(jié)合，對(duì)具體的病例具體分析，圍繞問題展開討論，掌握了正確的思維方法，培養(yǎng)研究生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆殬I(yè)態(tài)度，提高綜合思維能力，掌握本專業(yè)的診療規(guī)范。

三、 組織研究生進(jìn)行疑難病例討論

疑難病例討論是促使研究生將所學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合，訓(xùn)練臨床思維及提高臨床能力的有效途徑，近年來越來越受到臨床教學(xué)的重視[5]。與典型病例的教學(xué)查房相比較，疑難病例討論是更深層次的研究生臨床能力培養(yǎng)方式?？剖医M織的疑難病例討論，病例的診斷多不明確或存在治療操作上的困難，疑難程度較高，爭(zhēng)議較大，沒有標(biāo)準(zhǔn)的解決方案。最后達(dá)成的解決共識(shí)里，摻雜了科室的診療能力、病人的經(jīng)濟(jì)能力、病人的依從性、醫(yī)療責(zé)任的分?jǐn)偟戎T多因素，往往超出了純學(xué)術(shù)的范疇。我們?cè)诓±懻撉耙恢軐⒉±l(fā)給研究生，讓他們有充分的時(shí)間研讀病例，翻閱資料。每個(gè)病例后附帶3-5個(gè)問題，規(guī)定每個(gè)研究生都要圍繞這些問題準(zhǔn)備自己的發(fā)言稿，提出自己的觀點(diǎn)；所提出的每個(gè)觀點(diǎn)都要有論據(jù)的支持，每個(gè)論據(jù)都要表明出處，最好有文獻(xiàn)備查。實(shí)踐證明，規(guī)定越詳細(xì)，學(xué)生的準(zhǔn)備工作越充分，討論質(zhì)量越高。此外，指導(dǎo)老師的準(zhǔn)備工作也必不可少，指導(dǎo)老師必須熟悉病案內(nèi)容，對(duì)問題的正確答案了然于胸，還應(yīng)熟悉常見錯(cuò)誤的答案，清楚錯(cuò)誤原因及錯(cuò)誤處理的相應(yīng)不良后果。討論過程中指導(dǎo)老師要善于用有效的提問引導(dǎo)學(xué)生自由辯論，并啟發(fā)學(xué)生進(jìn)一步思考。在討論結(jié)束后，由研究生代表總結(jié)討論后的共識(shí)、分歧及需進(jìn)一步解決的問題。隨后指導(dǎo)老師就錯(cuò)誤的結(jié)論及有爭(zhēng)議的問題提出觀點(diǎn)及意見，并羅列相應(yīng)的論據(jù)，還要就需要進(jìn)一步解決的問題提供文獻(xiàn)檢索的方向。最后指導(dǎo)老師作討論總結(jié)，重點(diǎn)復(fù)述該病例診療過程中的常見錯(cuò)誤及正確處理方法，使學(xué)生在最短的時(shí)間內(nèi)獲取最多的知識(shí)。通過疑難病例討論，讓研究生掌握本專業(yè)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、最新的診療方法和方向，幫助研究生更深層次地理解內(nèi)分泌疾病，為他們進(jìn)一步研究?jī)?nèi)分泌疾病打開思路。

臨床思維能力是高層次醫(yī)學(xué)人才必須具備的基本素質(zhì)之一，是衡量一名臨床醫(yī)師在臨床工作中能否運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能，對(duì)復(fù)雜問題作出合理分析并最終作出科學(xué)判斷的標(biāo)桿，也是檢驗(yàn)醫(yī)師診療水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。研究生臨床思維能力的培養(yǎng)，是現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展和高素質(zhì)、高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的客觀需要。因此需要結(jié)合多種教學(xué)方法，不斷完善、改進(jìn)教學(xué)方法以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展和高素質(zhì)人才培養(yǎng)的需求，以達(dá)到預(yù)期的培養(yǎng)目標(biāo)。

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[3]寧志偉.內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中強(qiáng)化臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的有機(jī)結(jié)合[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009，29（2）：115-117.

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[5]李春艷，盧書明，王鶯燕. 內(nèi)科學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)探討. 醫(yī)學(xué)教育探索，2013，34（5）：84-86.endprint