唐艷波，林中，張劍波，薄曉通

（1.柳州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 柳州 545002 E－mail：doctyb＠126.com；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 桂林 541001）

1982年4月，Warren和 Marshall經(jīng)過了37次培養(yǎng)［1］，終于發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌（Hp），徹底改變了臨床醫(yī)師對(duì)消化系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)。經(jīng)過30余年的研究，消化內(nèi)科醫(yī)師為尋找理想的Hp根除方案做了大量的研究，發(fā)現(xiàn)影響Hp根除率最重要的因素就是Hp的耐藥性，研究Hp耐藥性就顯得尤為重要。Hp耐藥性存在地區(qū)差異性，本研究旨在研究桂林地區(qū)Hp對(duì)克拉霉素、甲硝唑及阿莫西林的耐藥性，從而指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年6月～12月因上消化道癥狀在桂林醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科門診就診患者216例，經(jīng)14C－UBT及病理檢查證實(shí)為Hp感染者，有192例行Hp培養(yǎng)并同時(shí)完成Hp根除治療，男127例，女65例，平均年齡43.2歲（18～68歲），其中慢性非萎縮性胃炎78例，胃潰瘍35例，十二指腸球部潰瘍64例，復(fù)合性潰瘍15例。

1.2 Hp菌株分離培養(yǎng) 每例患者自胃竇部取2塊組織進(jìn)行培養(yǎng)，接種于5%新鮮脫纖維綿羊血的哥倫比亞培養(yǎng)基，37℃微需氧環(huán)境孵育48h，通過肉眼觀察菌落形態(tài)、革蘭染色鏡撿、尿素酶試驗(yàn)來鑒定Hp。收取菌落并予生理鹽水調(diào)整菌液濃度，分別取200μl菌液均勻涂布至150mm平皿，貼上甲硝唑、克拉霉素及阿莫西林的E－test藥敏試條，在微需氧環(huán)境孵育3～4d。

1.3 藥敏試驗(yàn) 測(cè)定最低抑菌濃度（MIC）值。

1.4 結(jié)果判定 按照美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）標(biāo)準(zhǔn)［2］中國(guó)藥品生物制品檢定制定的抗菌藥物藥敏試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn)確定。細(xì)菌耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)：甲硝唑 MIC＞32pg／ml，克拉霉素 MIC＞2pg／ml，阿莫西林 MIC＞8pg／ml。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件，桂林市區(qū)與桂林周邊區(qū)縣Hp的耐藥率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Hp對(duì)抗生素耐藥率 共分離出96個(gè)Hp菌株，桂林市區(qū)41例，桂林周邊區(qū)縣55例，經(jīng)E－test試驗(yàn)檢驗(yàn)Hp對(duì)甲硝唑、克拉霉素及阿莫西林的耐藥率分別為：63.54%（61／96）、19.79%（19／96）及2.08%（2／96），19例對(duì)克拉霉素耐藥的菌株中，5株同時(shí)對(duì)甲硝唑耐藥（混合耐藥），混合耐藥率為5.21%（5／96）。

2.2 桂林市區(qū)與周邊區(qū)縣Hp的耐藥率比較 桂林市區(qū)Hp的耐藥率高于桂林周邊區(qū)，見表1。

表1 桂林市區(qū)與周邊區(qū)縣Hp的耐藥率比較

3 討論

影響Hp根除率的因素主要為抗生素耐藥性［3］，各個(gè)地區(qū)Hp耐藥性各異，地區(qū)性Hp耐藥監(jiān)測(cè)正受到廣泛關(guān)注。在湖南地區(qū) Hp對(duì)甲硝唑耐藥率最高（92.00%），克拉霉素次之（28.00%），尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)阿莫西林耐藥的菌株［4］。曹春宇等［5］觀察到舟山地區(qū)Hp對(duì)抗生素的耐藥情況分別為克拉霉素28.1%、阿莫西林32.4%、甲硝唑99.5%、左氧氟沙星0.5%。桂林地區(qū)甲硝唑及克拉霉素耐藥率相對(duì)均較低，阿莫西林耐藥相差不大，桂林城市地區(qū)較農(nóng)村地區(qū)甲硝唑耐藥率高，Gatta等［6］回顧分析了46個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，5666例患者隨機(jī)分配至序貫治療組，7866例患者隨機(jī)分配至已確定和新藥治療組，其中有8個(gè)研究采用預(yù)處理根據(jù)抗生素敏感性選擇藥物，序貫治療能使對(duì)克拉霉素耐藥菌株根除率達(dá)到72.8%，由于Hp根除治療與當(dāng)?shù)厝巳褐性l(fā)耐藥發(fā)生率顯著相關(guān)，所以選擇根除Hp的藥物必須根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幘瓯O(jiān)測(cè)的流行病學(xué)選擇。存在這種地區(qū)差異的原因估計(jì)與下列因素有關(guān)：①各地區(qū)感染的菌種不一樣，導(dǎo)致其耐藥性存在差異性；②受地區(qū)地理位置、經(jīng)濟(jì)情況、衛(wèi)生條件及生活習(xí)慣（如抽煙及飲酒）等因素的影響；③地區(qū)間臨床醫(yī)師用藥習(xí)慣的差異性。在同一地區(qū)城市及農(nóng)村也存在一定的差異性，因此，對(duì)抗生素的地區(qū)監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)臨床治療。

在提高Hp根除率，降低其耐藥性方面，可以從以下幾方面入手：①用四聯(lián)療法，即質(zhì)子泵抑制劑（PPI）加鉍劑再加兩種抗生素；②延長(zhǎng)療程到2周甚至更長(zhǎng)；③使用新的抗菌藥物如利福布?。?］；④對(duì)頑固病例，可試用中西醫(yī)結(jié)合治療或有條件者根據(jù)內(nèi)鏡活檢組織Hp培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)來選擇抗生素；⑤臨床上嚴(yán)格把握抗生素使用指征及療程，尤其Hp根除治療的適應(yīng)證，各級(jí)醫(yī)院均做到規(guī)范使用抗生素，尤其是對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)師的培訓(xùn)也是必需的，可以極大程度上減少抗生素的耐藥性［3］。臨床醫(yī)師必需根據(jù)當(dāng)?shù)氐目股啬退幮越Y(jié)果選擇敏感抗生素，在對(duì)克拉霉素高耐藥性或?qū)死顾丶凹紫踹蚓退幍牡貐^(qū)不應(yīng)選擇三聯(lián)療法。在桂林地區(qū)，甲硝唑耐藥率仍高，阿莫西林耐藥率低，可能與部分女性患者有婦科炎癥經(jīng)常使用甲硝唑有關(guān)，對(duì)于那些無青霉素過敏史且為女性患者盡量避免使用。

Hp耐藥性是影響根除治療的主要因素，對(duì)Hp的耐藥機(jī)制需深入研究，喻海忠等［8］總結(jié)了各抗生素耐藥的分子機(jī)制研究進(jìn)展，為Hp耐藥性的研究指明了方向。

［1]胡伏蓮，周殿元.幽門螺桿菌基礎(chǔ)與臨床［M］.2版.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2013：29.

［2]Wayne PA，NCCLS 2004.National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobial disc susceptibility testing［M］.Fourteenth Informational Supplement（M100－S14）.

［3]Chao－Hung Kuo，F(xiàn)u－Chen Kuo，Huang－Ming Hu，et al.The Optimal First－Line Therapy of Helicobacter pylori Infection in Year 2012［J］.Gastroenterology Research and Practice，20121－8.

［4]唐艷波，徐美華，張桂英，等.蘭索拉唑三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌的療效及耐藥研究［J］.臨床內(nèi)科雜志，2008（25）：30－32.

［5]曹春宇，金海，湯武亨，等.舟山群島地區(qū)幽門螺桿菌耐藥情況臨床研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008（24）：967－968.

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