李杰輝，張春霞，覃文璽，秦耀琮，覃鋒，狄鉀騏，張力

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍科，廣西 南寧 530023 E－mail：gzylijh＠163.com）

糖尿病患者易并發(fā)膿腫，有效的引流是其基本的治療原則，傳統(tǒng)的開放引流方法切口要口大底小狀才能保證充分引流［1］，并且創(chuàng)傷大，換藥繁，容易循環(huán)污染傷口，治療周期長(zhǎng)，換藥時(shí)病人非常痛苦。筆者自2010年1月～2013年11月期間，運(yùn)用小切口聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療糖尿病并發(fā)下肢深部膿腫21例，療效滿意，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍科的住院患者，21例下肢膿腫患者中既往明確糖尿病者15例，入院后新診斷為糖尿病者6例；其中1型糖尿病患者2例，2型糖尿病患者19例；男性16例，女性5例，年齡42～71歲，平均年齡56歲；病程為5～17d，平均病程為9d；21例患者中共有膿腫26個(gè)，其中單發(fā)膿腫18例，多發(fā)膿腫4例，膿腔有類圓形、梭形和不規(guī)則形，膿腔大小為3cm×3cm×6cm～25cm×10cm×4cm；膿腫發(fā)生部位及感染致病菌詳見表1、表2。

表1 膿腫發(fā)生部位 （n）

表2 感染的致病菌 （n）

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）2010年的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為糖尿?。?］；②局部腫脹疼痛為主，有觸壓痛，或伴有發(fā)熱，乏力；③經(jīng)B超和／或CT和／或 MRI和／或穿刺診斷為膿腫的，且顯示膿腫距皮膚表面1cm以上；④膿腫部位體表皮膚完整，無潰爛，無壞死，血運(yùn)良好；⑤自愿接受該療法的住院患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①自身免疫性疾病及長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑者；②腫瘤、結(jié)核及真菌感染患者；③精神病及不配合治療的患者；④合并有骨髓炎患者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 糖尿病飲食，所用病例均使用胰島素控制血糖，嚴(yán)重者采用胰島素泵，病情穩(wěn)定后繼續(xù)運(yùn)用胰島素或口服降糖藥維持治療，將血糖控制在合理范圍；合理選用抗菌藥物，術(shù)前使用廣譜抗菌藥物，術(shù)后據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整；積極糾正貧血及低蛋白血癥；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等處理，積極治療原發(fā)病。

2.2 局部治療 術(shù)前行B超定位或穿刺確定膿腫位置，根據(jù)膿腫部位和大小以及患者的全身情況選擇全麻或硬膜外麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉。于膿腫處做沿皮紋切口3～5cm，切開皮膚及皮下組織，用止血鉗鈍性分離，進(jìn)入膿腔后撐開，吸出膿液，然后用手指伸入膿腔探查，將相鄰多房膿腔間隔分開使之成為單腔以利充分引流，間距較大的多房膿腔應(yīng)分別處理，待膿腔內(nèi)膿液及壞死組織基本清除后，用3%過氧化氫溶液、0.5%碘伏溶液、0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗膿腔，查無活動(dòng)性出血后，根據(jù)膿腔大小、方向及手術(shù)切口位置，修剪VSD負(fù)壓引流材料，經(jīng)切口放入VSD負(fù)壓引流材料，充分與膿腔接觸，不留死腔；在切口處將VSD引流管引出或于切口周圍適當(dāng)位置（膿腔邊緣）戳1小孔，經(jīng)小孔將VSD引流管引出。固定VSD負(fù)壓引流材料，清潔并擦干周圍皮膚，接中心負(fù)壓39.90～79.80 kPa，貼傷口愈合貼，貼膜的覆蓋范圍要包括創(chuàng)緣3～4cm，檢查負(fù)壓裝置無漏氣。術(shù)中取膿液標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。治療過程中若膿液黏稠，壞死絮狀組織較多時(shí)，可予注射用糜蛋白酶和0.9%氯化鈉注射液沖洗引流管。術(shù)后每天觀察引流膿液的量和性質(zhì)，VSD負(fù)壓引流材料每次可放置5～7 d，最多不超過10d，若引流管引流量突然減少往往提示引流管堵塞，經(jīng)沖洗后未能再通的需重新更換VSD負(fù)壓引流材料，當(dāng)引流液轉(zhuǎn)為淡黃色血漿樣時(shí)，連續(xù)3d小于10ml／d后即拆除負(fù)壓材料，檢查空腔創(chuàng)面無壞死組織即可縫合術(shù)口，術(shù)畢用彈性繃帶加壓包扎。

3 結(jié)果

本組21例，切口長(zhǎng)度3～5cm，引流時(shí)間7～17d，平均12 d，住院時(shí)間12～28d，平均16d，癥狀及體征均消失，病灶（即膿腫）清除，傷口愈合；21例隨訪3個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。

4 病案舉例

患者羅某某，男，75歲。既往有高血壓、2型糖尿病病史2年，未系統(tǒng)用藥控制，2011年10月28日無明顯誘因出現(xiàn)左大腿腫痛，下地行走后加重，自行用中草藥水煎后擦洗患處，未見好轉(zhuǎn)，到當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院就診，行下肢靜脈彩超提示：考慮左股靜脈血栓形成。診斷為：左下肢深靜脈血栓形成（中央型），予抗凝，中藥活血化瘀，控制血壓血糖、止痛等處理，但患者局部脹痛癥狀無緩解，反而加重，于11月8日轉(zhuǎn)到我院，癥見：無惡寒發(fā)熱，左大腿脹痛明顯，無法行走，查體：T 36.5℃，BP 22.61／11.97kPa，神情，精神差，?？魄闆r：左大腿腫脹，以中下段屈側(cè)為甚，觸痛明顯，色暗紅，質(zhì)硬，膚溫高，左腹股溝處壓痛，未捫及腫大淋巴結(jié)，左小腿及足背輕度凹陷性水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞18.5×109／L，中性粒細(xì)胞百分比88.4%，紅細(xì)胞2.72×1012／L；隨機(jī)血糖 19.5mmol／L；快速 C 反應(yīng)蛋白129.10mg／L；糖化血紅蛋白 A1c10.5%。B超：左大腿中段混合性腫塊，考慮膿腫可能，范圍約10.6cm×3.7cm。MRI提示：左大腿軟組織彌漫性異常信號(hào)灶，考慮炎性病變，并股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌膿腫形成，范圍約3.3cm×7.1cm×17.8cm。診斷為：左大腿肌間膿腫。培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，治療上予胰島素控制血糖，哌拉西林舒巴坦抗感染，控制血壓，于11月9日在椎管內(nèi)麻醉下行小切口膿腫切開引流加負(fù)壓封閉引流術(shù)，術(shù)中共引出膿液約280ml，膿腔大小約17cm×8cm×3cm。術(shù)后患者脹痛明顯減輕，血糖下降，1周后引流量約25ml／d，為黃褐色液，予更換VSD負(fù)壓引流材料，4d后引流液變?yōu)榈S色血漿樣液，引流量約10ml，3d后拆除，予縫合術(shù)口，局部加壓包扎，7d后拆線繼續(xù)局部加壓包扎3d，痊愈出院，隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

5 診治體會(huì)

感染是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是引起糖尿病死亡明顯上升的重要原因，糖尿病繼發(fā)感染率可達(dá)32.7%～90.5%［3］。糖尿病合并皮膚軟組織膿腫在臨床上并不少見，其發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：長(zhǎng)期高血糖使血漿滲透壓升高，延緩淋巴細(xì)胞分裂，抑制多形核白細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨細(xì)胞的移動(dòng)性、趨化性、吞噬性、黏附性及殺菌能力，導(dǎo)致細(xì)胞免疫障礙；控制不良的糖尿病患者蛋白質(zhì)代謝紊亂，體內(nèi)蛋白質(zhì)進(jìn)行性消耗，補(bǔ)體和抗體產(chǎn)生減少，導(dǎo)致體液免疫障礙［4－5］；高血糖環(huán)境容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，導(dǎo)致血管神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，局部組織缺血缺氧，血管脆性增加，不僅影響局部組織對(duì)感染的反應(yīng)，也有利于細(xì)菌等致病微生物生存并迅速繁殖而且長(zhǎng)期高血糖使吞噬細(xì)胞的趨化作用、吞噬作用及殺菌功能受損，這是糖尿病并發(fā)感染且易快速發(fā)展形成膿腫的主要原因。同時(shí)糖尿病患者脂肪代謝障礙，甘油產(chǎn)物增多，使得革蘭氏陰性桿菌生長(zhǎng)和繁殖力增加以致于引發(fā)膿腫［6］。

有效的引流是治療各種膿腫基本的治療原則，引流的理想模式是直接、簡(jiǎn)單且避免不必要的感染擴(kuò)散。傳統(tǒng)的引流方法要求切口必須夠大，反復(fù)多次的換藥，疼痛難忍，且肉芽組織從底部逐漸向外生長(zhǎng)，愈合緩慢，病程漫長(zhǎng)［7］。近年來，隨著新技術(shù)的不斷更新和外科治療新理念的建立，遵循微創(chuàng)外科和損傷控制性外科的理念是膿腫引流方法的發(fā)展趨勢(shì)，能否選擇合理的引流方法直接關(guān)系到病人的治療效果。VSD是一種新型的引流技術(shù)，1992年由德國(guó)Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科的Fleischmann博士等人首創(chuàng)［8］，1994年國(guó)內(nèi)裘華德等［9］率先引進(jìn)這一新技術(shù)應(yīng)用于普通外科，取得了良好的療效。而后國(guó)內(nèi)學(xué)者將VSD廣泛推廣應(yīng)用于創(chuàng)傷領(lǐng)域。VSD是一種高效引流，用醫(yī)用泡沫包裹多側(cè)孔引流管，再用透性粘貼薄膜封閉引流外口或引流傷口區(qū)，接通高負(fù)壓源，組成高效引流系統(tǒng)。體現(xiàn)為全方位、高負(fù)壓下被引流區(qū)的“零積聚”，從而有利于感染的控制?，F(xiàn)代研究證實(shí)VSD能夠徹底去除腔隙、創(chuàng)面的分泌物或壞死組織，減少感染，可使創(chuàng)面微循環(huán)流速增加，微血管口徑擴(kuò)大，小血管后負(fù)荷降低［10］；降低創(chuàng)面毛細(xì)血管通透性［11］，影響毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)以及血管周圍活性分子，增加周圍神經(jīng)末梢P物質(zhì)的分泌以及降鈣素相關(guān)基因肽的表達(dá)，影響內(nèi)源性表皮生長(zhǎng)因子表達(dá)等作用促進(jìn)組織修復(fù)加快創(chuàng)面愈合［12］。

筆者診治糖尿病并發(fā)下肢深部膿腫體會(huì)如下：①臨床表現(xiàn)不典型：局部脹痛是主要癥狀，體征不明顯，這與糖尿病多伴有自主神經(jīng)損害，造成痛覺減退、遲鈍或喪失有關(guān)。由于癥狀不典型，本組21例中有2例患者入院時(shí)誤診為下肢深靜脈血栓形成。②B超可作為診斷膿腫的首選。但B超陰性不能完全除外膿腫，行CT或者M(jìn)RI能大大提高陽性率，故高度懷疑膿腫而B超未發(fā)現(xiàn)者建議行CT或MRI檢查。③糖尿病并發(fā)的膿腫常看不到明確完整的膿腫壁［13］，不易局限，膿腫容易沿著肌間隙、皮下擴(kuò)散形成更大的膿腫，感染可誘發(fā)酮癥酸中毒、高滲昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致膿毒癥、感染性休克危及生命，故一旦明確膿腫形成，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膿腫切開充分引流［14］。④行膿腫切開時(shí)注意分離膿腫分隔，使之相通，以利引流。分離膿腫內(nèi)纖維間隔組織時(shí)，應(yīng)注意鄰近重要組織的解剖關(guān)系，防止血管神經(jīng)的損傷。如遇到條索狀物，不要將其貿(mào)然撕斷，以免損傷血管出血。⑤放置VSD負(fù)壓引流材料時(shí)應(yīng)將負(fù)壓材料充分接觸膿腫壁，不能留有“盲區(qū)”，否則導(dǎo)致引流不通暢，局部積膿影響療效；拆除VSD負(fù)壓材料后應(yīng)局部加壓包扎，防止空腔積液，易再次形成膿腫。⑥持續(xù)高負(fù)壓是VSD的要點(diǎn)，負(fù)壓的高低有無中斷直接影響到引流效果，一般負(fù)壓值應(yīng)保持在39.90kPa左右。但對(duì)于組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的深淺不一、形態(tài)不規(guī)則的膿腫應(yīng)該慎用，易導(dǎo)致引流不通暢，膿液積聚。該引流方法為主動(dòng)引流的過程，不受體位及開口的限制，小切口即能達(dá)到全創(chuàng)面引流，有效避免交叉感染的發(fā)生，操作簡(jiǎn)單易行。⑦控制血糖：由于糖尿病并發(fā)膿腫血糖往往波動(dòng)較大，老年患者術(shù)前血糖控制宜適當(dāng)放寬，最大限度不高于16.0 mmo1／L即可手術(shù)，以防止病情進(jìn)一步擴(kuò)散。有學(xué)者研究外科手術(shù)與糖尿病的關(guān)系時(shí)指出，膿腫切開引流反而使血糖明顯改善，這與我們的觀察結(jié)果一致，所以我們主張及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后使血糖控制在8～11mmol／L。因?yàn)樾g(shù)后往往血糖有下降的趨勢(shì)，需要警惕低血糖的發(fā)生。⑧抗感染，術(shù)前應(yīng)用青霉素類或頭孢類抗菌藥物聯(lián)合甲硝唑，術(shù)后一般使用3d，必要時(shí)結(jié)合患者體溫、引流膿液情況及炎性指標(biāo)（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等）適當(dāng)延長(zhǎng)，但總療程一般不超過1周，可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。⑨糖尿病患者蛋白質(zhì)代謝特點(diǎn)是負(fù)氮平衡，而膿腫系消耗性疾病，從而加重機(jī)體負(fù)氮平衡，該類患者往往伴有低蛋白血癥及貧血，應(yīng)注意積極糾正。

小切口聯(lián)合VSD治療糖尿病并發(fā)下肢深部膿腫不僅改善了引流效果，加快感染腔隙的閉合和感染傷口愈合，而且具有創(chuàng)傷小、減輕病人痛苦、簡(jiǎn)化治療和護(hù)理、大幅度減少抗生素的應(yīng)用、縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，療效肯定。

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