張晨冉 胡劉華 胡國(guó)漢 賀華 蔣磊 丁學(xué)華

［摘要］神經(jīng)外科是臨床外科學(xué)的重要分支，具有很強(qiáng)的理論性、實(shí)踐性和專(zhuān)業(yè)性，由于神經(jīng)外科安排實(shí)習(xí)時(shí)間少等原因，神經(jīng)外科教學(xué)對(duì)于每一位神經(jīng)外科醫(yī)生都是一項(xiàng)艱巨的挑戰(zhàn)。為了能夠在較短的見(jiàn)實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)比較全面地將神經(jīng)外科常見(jiàn)病治療療法授教予學(xué)生，我們通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用SP、PBL、CBL、多媒體教學(xué)模式等多種教學(xué)方法，建立多元化教學(xué)模式，在臨床實(shí)踐過(guò)程中取得滿意結(jié)果。

［關(guān)鍵詞］ 神經(jīng)外科教學(xué)模式

［中圖分類(lèi)號(hào)］G642［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］2095-3437（2014）11-0172-02神經(jīng)外科是外科學(xué)的重要分支，是以外科學(xué)方法來(lái)研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床學(xué)科?；诖藢W(xué)科內(nèi)容多、疾病復(fù)雜且與其他學(xué)科聯(lián)系廣泛、授課學(xué)時(shí)短等情況，充分運(yùn)用理論課的時(shí)間顯得尤為重要。本科室不斷改善神經(jīng)外科理論課教學(xué)方法，以提高授課質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果的目的。

一、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，sP）教學(xué)法作為新的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，在國(guó)外眾多醫(yī)學(xué)院校中已廣泛用于臨床技能教學(xué)與考評(píng)。[1]20世紀(jì)末，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校引入SP，并將SP應(yīng)用于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination．OSCE）中，[2]取得了很好的效果。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）又被稱(chēng)為模擬病人（Simulated Patient），是指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人或病人。SP可以由非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士擔(dān)當(dāng)，也可以由高年級(jí)醫(yī)學(xué)生扮演。[3]

與傳統(tǒng)的教學(xué)相比較，SP教學(xué)方法有幾方面優(yōu)點(diǎn)：改變了傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方式，加深了對(duì)患者的理解，促使學(xué)生更快地適應(yīng)醫(yī)生角色，緩解臨床病例缺乏的難題。神經(jīng)外科學(xué)的臨床實(shí)踐具有抽象復(fù)雜和專(zhuān)科性強(qiáng)的特點(diǎn)，SP通過(guò)結(jié)合神經(jīng)外科學(xué)疾病特點(diǎn)的變化讓學(xué)生加強(qiáng)了理論與實(shí)踐的聯(lián)系，為學(xué)生提供逼真而全面的臨床實(shí)踐和真實(shí)感受。SP的評(píng)價(jià)客觀，對(duì)于剛剛接觸臨床病例的學(xué)生具有引導(dǎo)意義。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、加強(qiáng)學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解以及醫(yī)患溝通能力方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。標(biāo)準(zhǔn)化病人在神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)中具有重要意義和廣闊的應(yīng)用前景。

二、PBL教學(xué)模式

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning， PBL）是目前國(guó)際上非常流行的一種教學(xué)方法，特別在國(guó)外的醫(yī)學(xué)院校，此種教學(xué)方法開(kāi)展得更加廣泛，并且被證明同傳統(tǒng)的教學(xué)方法即以主題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Subject Based Learning，SBL）相比較，具有明顯的優(yōu)越性。[4]將PBL教學(xué)法引入臨床實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，能夠顯著提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性和參與性，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)基本知識(shí)的記憶和理解，提高學(xué)生自學(xué)能力和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及溝通技巧和人際交流能力。例如，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤術(shù)后腦脊液鼻漏是腦外科常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，若不能有效控制，會(huì)并發(fā)逆行性顱內(nèi)感染，嚴(yán)重者危及生命。將腦脊液鼻漏典型病例介紹給學(xué)生，通過(guò)讓學(xué)生參閱文獻(xiàn)、搜集資料等積極的辦法，對(duì)腦脊液鼻漏的鑒別診斷、易發(fā)因素、治療方案等有個(gè)更加深刻的認(rèn)識(shí)，從而提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，增加了對(duì)問(wèn)題理解的深度和廣度，有效提升了教學(xué)質(zhì)量。

三、CBL（case-based learning）：以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式

以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式是基于以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）發(fā)展而來(lái)的全新教學(xué)模式，CBL教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法，適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的要求，正逐漸成為臨床教學(xué)中的重要方法。[5]在臨床神經(jīng)外科教學(xué)中，CBL是指老師在教學(xué)過(guò)程中通過(guò)典型案例，影像學(xué)圖片如CT、MRI、DSA、CT三維重建等，手術(shù)錄像和頭顱模型等教具，對(duì)所介紹的疾病進(jìn)行形象、生動(dòng)的展示，從而啟發(fā)學(xué)生對(duì)病例展開(kāi)分析、討論，引導(dǎo)學(xué)生參閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，加深對(duì)疾病的了解和認(rèn)識(shí)，這種方法在實(shí)際運(yùn)用的過(guò)程中，能夠?qū)⒔膛c學(xué)充分地相結(jié)合，在調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的同時(shí)，還能培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐操作能力。顱腦外傷后硬膜外血腫是腦外科常見(jiàn)的疾病，可對(duì)學(xué)生講解患者頭部受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)（昏迷時(shí)間及典型的中間清醒期）、頭顱CT表現(xiàn)（好發(fā)部位和雙凸透鏡表現(xiàn)）和手術(shù)錄像等，使學(xué)生對(duì)該疾病有深入的認(rèn)識(shí)和理解，可設(shè)置提問(wèn)如“為何出現(xiàn)中間清醒期？”“最常見(jiàn)的出血來(lái)源？”等，引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)資料，展開(kāi)積極討論，從而既加深了學(xué)生對(duì)相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，又可以鍛煉學(xué)生文獻(xiàn)檢索和信息篩選整合的能力。

四、多媒體教學(xué)模式

神經(jīng)外科教學(xué)需要立體形象思維，而多媒體恰恰能將文本、圖形、圖像、聲音、動(dòng)畫(huà)有機(jī)地融合起來(lái)，其多變的畫(huà)面、生動(dòng)的形式、豐富的內(nèi)容、圖文并茂的表達(dá)，容易激發(fā)學(xué)生的興奮性，利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，大大提高教學(xué)效果。

神經(jīng)外科的教學(xué)內(nèi)容比較抽象，如傳導(dǎo)束、神經(jīng)核團(tuán)、神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)等，可采用多媒體教學(xué)模式，將枯燥的知識(shí)點(diǎn)與形象具體的尸頭模型、CT和MRI影像圖片、三維重建圖像甚至flash電影等相融合，通過(guò)多感官刺激提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。例如，在動(dòng)脈瘤教學(xué)中，我們先將術(shù)前的CT、CTA、DSA和3D成像編成錄像，講解動(dòng)脈瘤的診斷，讓學(xué)生了解動(dòng)脈瘤的構(gòu)成情況，如載瘤動(dòng)脈、重要穿支血管和血供情況，分析手術(shù)策略和手術(shù)方案；然后我們進(jìn)一步將手術(shù)錄像編入一套幻燈，向?qū)W生講解手術(shù)入路及動(dòng)脈瘤夾閉過(guò)程，避免了學(xué)生對(duì)手術(shù)只能憑空想象的現(xiàn)象；最后我們將病人術(shù)后的治療管理情況一并納入教學(xué)幻燈，從而使學(xué)生對(duì)該病有一個(gè)系統(tǒng)全面的認(rèn)識(shí)，杜絕了以往走馬觀花的尷尬境地。

五、Seminar學(xué)習(xí)模式

Seminar學(xué)習(xí)模式是歐美專(zhuān)家學(xué)者常用的一種學(xué)術(shù)交流方式，其主要目的是發(fā)掘?qū)W生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、訓(xùn)練學(xué)生的口頭表達(dá)能力和提高他們的參與意識(shí)，培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生探索問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。[6]

將Seminar學(xué)習(xí)模式引入神經(jīng)外科教學(xué)中，會(huì)有助于提高學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科新進(jìn)展的了解，增加他們學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，有利于教學(xué)互長(zhǎng)。腦膠質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤，其惡性程度高，治療方案有限，是神經(jīng)外科醫(yī)生和廣大患者面臨的最大障礙，通過(guò)將典型病例向?qū)W生介紹，提出問(wèn)題，讓學(xué)生查閱文獻(xiàn)，展開(kāi)Seminar學(xué)習(xí)模式，讓學(xué)生就膠質(zhì)瘤的發(fā)病機(jī)制、規(guī)范化治療方案、前沿治療進(jìn)展等方面展開(kāi)專(zhuān)題討論，不但增加了大家學(xué)習(xí)的熱情，拓寬了學(xué)習(xí)的深度和廣度，也鍛煉了學(xué)生的口頭表達(dá)能力，培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生探索問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

六、Journal Club教學(xué)模式

Journal Club是國(guó)外住院醫(yī)師培訓(xùn)及研究生教育中廣泛應(yīng)用的教學(xué)方法，譯為雜志沙龍，[7]其在神經(jīng)外科住院醫(yī)師臨床教學(xué)中的作用直到最近20年才逐步受到重視，但其在我國(guó)的應(yīng)用仍處于起步階段。Journal Club因其組織形式多樣，注重時(shí)效性和互動(dòng)性，能為臨床醫(yī)師或研究生提供學(xué)習(xí)和交流各自專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域最新進(jìn)展的平臺(tái)，能最大限度地調(diào)動(dòng)參與者的參與熱情，訓(xùn)練他們閱讀技巧和表達(dá)能力，幫助他們形成良好的閱讀習(xí)慣，同時(shí)可以促進(jìn)他們對(duì)學(xué)科發(fā)展前沿的了解，提高他們解決臨床問(wèn)題的能力。神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、分支較多、亞專(zhuān)業(yè)發(fā)展迅速、專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)更新迅速，Journal Club教學(xué)方法因其自身的特點(diǎn)，有望成為神經(jīng)外科專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)和研究生教育中的有效手段，幫助神經(jīng)外科醫(yī)師和研究生學(xué)會(huì)追蹤新發(fā)表文獻(xiàn)，批判性地吸收學(xué)科發(fā)展前沿的新知識(shí)和實(shí)施以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的規(guī)范化診療方案。

七、循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)作為一種臨床實(shí)踐教育模式是由加拿大McMaster大學(xué)Gordon Guyatt領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組于1992年正式命名，其定義為“應(yīng)用最佳證據(jù)，通過(guò)謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確而明智地確認(rèn)和評(píng)估，作出醫(yī)學(xué)決策的實(shí)踐活動(dòng)”，是一種以“證據(jù)為基礎(chǔ)”的概念和模式，遵循客觀證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。它有別于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)推理方法，可以幫助神經(jīng)外科醫(yī)生科學(xué)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，從而提高實(shí)際工作能力。[8]

神經(jīng)外科學(xué)中存在很多值得商榷的問(wèn)題，下面就以實(shí)例介紹采用循證醫(yī)學(xué)方法處理這些問(wèn)題的過(guò)程。如結(jié)合膠質(zhì)瘤病例，提出問(wèn)題：膠質(zhì)瘤的發(fā)病機(jī)制是什么？有哪些信號(hào)通路？與高劑量電離輻射的相關(guān)性表現(xiàn)在哪里？膠質(zhì)瘤影像學(xué)診斷的手段和標(biāo)準(zhǔn)是什么？膠質(zhì)瘤的治療方案怎樣？手術(shù)治療的原則是什么？什么級(jí)別的膠質(zhì)瘤需化療？不同化療方案各自的適應(yīng)征和優(yōu)越性是什么？同步放化療對(duì)比單獨(dú)放療的優(yōu)勢(shì)在哪里？放療的劑量和次數(shù)是多少？術(shù)后如何復(fù)查，復(fù)查何種指標(biāo)？影響預(yù)后的因素有哪些？這一系列問(wèn)題，讓學(xué)生們?cè)赑ubmed等大型數(shù)據(jù)庫(kù)中通過(guò)搜索“膠質(zhì)瘤、發(fā)病機(jī)制、化療、放療、預(yù)后”等關(guān)鍵詞，提取證據(jù)，同時(shí)對(duì)證據(jù)進(jìn)行歸類(lèi)（具體屬于那類(lèi)證據(jù)），評(píng)價(jià)證據(jù)，科學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，尋找最佳證據(jù)，最后根據(jù)臨床實(shí)際制訂相應(yīng)治療方案，總結(jié)實(shí)施以上的經(jīng)驗(yàn)，以改進(jìn)今后的循證決策水平。

綜上所述，在神經(jīng)外科教學(xué)過(guò)程中，我們綜合運(yùn)用SP、PBL、CBL、多媒體教學(xué)等多種教學(xué)方法，建立多元化教學(xué)模式，不僅有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加見(jiàn)實(shí)習(xí)價(jià)值，同時(shí)對(duì)于培養(yǎng)年輕的神經(jīng)外科醫(yī)生也有積極作用。

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［責(zé)任編輯：鐘嵐］