周 江 王 力 楊小龍

云南省昆明市宜良縣第一人民醫(yī)院普外科，云南宜良 652100

臨床膽管疾病常見類型中，肝膽管結(jié)石占有一定的病發(fā)比例，治療較為復(fù)雜且棘手，易引起晚期肝損害和嚴(yán)重并發(fā)癥，是重要的誘導(dǎo)非腫瘤性膽管疾病死亡的因素[1]。受肝內(nèi)膽管結(jié)石具體數(shù)量、分布范圍、手術(shù)操作時(shí)間、肝臟改變情況等多因素影響，手術(shù)的選擇為臨床研究的重點(diǎn)[2]。本次共選取50例肝膽管結(jié)石的患者，均為我院2008年5月—2013年5月收治，隨機(jī)分組就肝部分切除術(shù)（觀察組）與傳統(tǒng)開放手術(shù)（對照組）預(yù)后進(jìn)行比較，回顧臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共選擇研究對象50例，男22例，女38例，年齡25～69歲，平均（47.2±1.4）歲；病程 1～17 年，平均（4.5±0.3）年。 結(jié)石分布：左右肝內(nèi)膽管8例，左肝外側(cè)葉22例，右肝前葉6例，右肝后葉8例，左肝葉6例。患者均自愿簽署本次實(shí)驗(yàn)知情同意書，并排除機(jī)體其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者，采用數(shù)字表抽取法隨機(jī)按觀察組和對照組各25例劃分，組間一般情況具可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組：本組選取病例采用肝部分切除術(shù)，依據(jù)膽管造影、MRI、CT檢查對手術(shù)方法確定，包括右肝前葉切除術(shù)、左肝外側(cè)葉切除術(shù)、右肝后葉切除術(shù)、左肝葉切除術(shù)、左右肝內(nèi)膽管結(jié)石者行雙側(cè)多區(qū)段切除術(shù)，后實(shí)施T型管引流。對照組：本組選取病例行傳統(tǒng)開放手術(shù)，具體為切開高位肝總管，于直視下行取石操作，行引流管留置，關(guān)閉切口。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、治療效果、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、不良反應(yīng)率及復(fù)發(fā)率。

1.3 效果評定

治愈：術(shù)后檢查示結(jié)石無殘留，徹底清除，結(jié)石癥狀半年內(nèi)無復(fù)發(fā)，腹痛等結(jié)石癥狀徹底消失；有效：術(shù)后檢查示結(jié)石仍有小部分殘留，未徹底清除，癥狀半年內(nèi)偶有復(fù)發(fā)，腹痛等結(jié)石癥狀明顯改善或基本消失；無效：結(jié)石清除不全，臨床癥狀無緩解，改其它方案處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組選取病例臨床總有效率為96%，明顯高于對照組78%，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間早于對照組；觀察組不良反應(yīng)率為4%，復(fù)發(fā)率為4%，對照組分別為24%、30%，上述指標(biāo)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（s）

注：與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（*P＜0.05）。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（d）觀察組對照組25 25 42.9±7.3*60.3±8.1 6.2±1.5*9.2±1.0

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中，目前以“去除狹窄、病灶切除、保持通暢引流”為公認(rèn)治療原則。針對此類患者，采用膽管切開單純?nèi)∈g(shù)治療，上述效果通常較難達(dá)到[3]。患者中大部分需重復(fù)手術(shù)，對身心造成嚴(yán)重痛苦。為徹底清除結(jié)石，采用肝部分切除術(shù)，為肝內(nèi)膽管結(jié)石清除病灶的最有效方法[4]。肝內(nèi)膽管結(jié)石采用手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)包括，可一次性完成治療操作，并充分解決肝膽管結(jié)石并狹窄問題。因沿膽管樹呈嚴(yán)格節(jié)段性分布為肝內(nèi)膽管結(jié)石病變特點(diǎn)，故完整切除所引流的肝臟區(qū)域及發(fā)生病變的膽管，為保障預(yù)后的關(guān)鍵[5]。故在行肝部分切除時(shí)，盡可能以肝葉、肝段為單位，實(shí)施規(guī)則性嚴(yán)格切除，以完整切除所引流的肝臟區(qū)域及病變膽管樹。因反復(fù)出現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀，治療期間患者多由肝功能損害、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、機(jī)體免疫力下降出現(xiàn)，實(shí)施肝部分切除術(shù)，可誘導(dǎo)并發(fā)癥發(fā)生。故手術(shù)前需控制膽道感染，糾正低蛋白血癥，改善患者肝功能，提高機(jī)體抗感染能力。高度重視肝斷面處理，嚴(yán)密止血，各種斷面管腔結(jié)扎處理確保牢固，腹腔取抗生素鹽水沖洗，術(shù)畢保持引流管通暢[6]。結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，觀察組選取病例臨床總有效率為96%，明顯高于對照組78%，；觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間早于對照組；觀察組不良反應(yīng)率為4%，復(fù)發(fā)率為4%，對照組分別為24%，30%，上述指標(biāo)組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。提示肝部分切除術(shù)可提高臨床總有效率，加快病情恢復(fù)，減少不良反應(yīng)率及復(fù)發(fā)率。

為確保肝部分切除治療成功實(shí)施，需重視術(shù)前檢查的準(zhǔn)確性，本病有復(fù)雜的病理改變，膽道疾病中，B超為最常用方法，但B超在肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷中的診斷性約為80%，特別是與膽道狹窄合并疾病診斷中，有更低可靠性，故還需結(jié)合其它檢查手段，包括PTC、MRCP、CT等，以對肝內(nèi)膽管結(jié)石或狹窄部位確定，術(shù)前明確合并膽管狹窄的部位和范圍，肝內(nèi)膽管結(jié)石分布的部位，才可對肝葉段切除的部位和范圍確定，并與手術(shù)方式聯(lián)用，使手術(shù)效果提高[7-8]。同時(shí)，還需重視肝內(nèi)膽管結(jié)石采用肝葉段切除的合理性，肝葉段切除與其它術(shù)式的聯(lián)用，并完善術(shù)中輔助措施，保障手術(shù)成功實(shí)施。

綜上，肝膽管結(jié)石采用肝部分切除可顯著提高臨床治療有效率，縮短手術(shù)時(shí)間，加快術(shù)后康復(fù)，減少不良反應(yīng)用復(fù)發(fā)，保障獲得良好預(yù)后。

[1]馬海，楊紅春，周良.肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石116例[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22（16）：1017-1018.

[2]Garg PK,Tandon RK,Ahuja V,et al.Predictors of unsuccessful me-chanical lithotripsy and endoscopic clearance of large bile duct stones[J].Gastrointest Endosc,2006,59(6):601-604.

[3]黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的進(jìn)展[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，24（12）：165-166.

[4]石鑫，陳政，林斌，等.內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡與開腹膽道探查治療膽囊膽總管結(jié)石療效分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（4）：49-51.

[5]鄧忠南，龔文鋒.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)38例臨床分析[J].疑難病雜志，2011，10（8）：617-618.

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[7]付順軍，李少強(qiáng)，梁力建，等.肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J].中華肝膽外科雜志，2010，16（5）：325-327.

[8]黃益領(lǐng)，陳志敏.肝部分切除結(jié)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2011，18（19）：2678.