丁錦麗，楊朝綱，程艷香

（武漢大學(xué)：A.人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060；B.第二臨床學(xué)院，湖北 武漢 430071）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論轉(zhuǎn)入實(shí)踐的一個(gè)關(guān)鍵的過渡時(shí)期，關(guān)乎著醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、醫(yī)學(xué)人文觀念、工作能力、創(chuàng)新能力及人文素質(zhì)等的培養(yǎng)，目前已得到教學(xué)部門的高度重視。婦科作為一門操作實(shí)踐性極強(qiáng)的科室，臨床實(shí)習(xí)對(duì)掌握其理論、臨床技能操作及臨床工作要點(diǎn)有著極其重要的意義。我院婦科作為醫(yī)院的重點(diǎn)科室，承擔(dān)了大量的教學(xué)任務(wù)，為了提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的方法及教學(xué)評(píng)估的改革方式，遂在我院婦科分別采用“形成性評(píng)估體系”及“終結(jié)式評(píng)估體系”進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)教學(xué)管理及評(píng)估，探討各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制實(shí)習(xí)生100名，男生50名，女生50名。全部對(duì)象均已在武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦科實(shí)習(xí)完2周。

1.2 研究方法及程序

研究方法。將100名2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生分為3輪在我院臨床科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，分別為32、34、32人。研究時(shí)間2012年1月到2012年12月，在輪轉(zhuǎn)至婦科時(shí)，每輪又隨機(jī)被分為2個(gè)小組，實(shí)驗(yàn)組為“形成性評(píng)估體系”組，對(duì)照組為“終結(jié)式評(píng)估體系”組。鑒于婦科疾病及患者的特殊性，每小組均包含男、女學(xué)生各16－17名。對(duì)照組參照終結(jié)式考評(píng)的帶教方式，即只需帶教老師在實(shí)習(xí)末根據(jù)每名學(xué)生實(shí)習(xí)期間在出勤率、正確書寫醫(yī)療文件、建立良好醫(yī)患關(guān)系、掌握常見婦科操作、婦科常見病的診治及理論知識(shí)的掌握等方面的表現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，而實(shí)習(xí)生不需評(píng)價(jià)帶教老師，且無特定的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)參與監(jiān)督管理；試驗(yàn)組采用形成性評(píng)估體系進(jìn)行考評(píng)，即學(xué)生及帶教老師每日登陸婦科教學(xué)評(píng)估平臺(tái)，根據(jù)各自的表現(xiàn)給出相應(yīng)的考核成績，學(xué)生對(duì)帶教老師的考評(píng)內(nèi)容主要有：培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、醫(yī)患溝通技巧指導(dǎo)、指導(dǎo)婦科體檢、批閱及修改學(xué)生書寫的醫(yī)療文件、帶教出勤率及帶教意識(shí)等，帶教老師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)內(nèi)容主要有：正確書寫醫(yī)療文件、建立良好醫(yī)患關(guān)系、掌握常見婦科操作、臨床思維、婦科常見病的診治及理論知識(shí)的掌握等方面，由教學(xué)秘書監(jiān)督每日考評(píng)情況。帶教老師通過學(xué)生反饋調(diào)整帶教方案及措施，而實(shí)習(xí)生則根據(jù)帶教老師的評(píng)價(jià)調(diào)整學(xué)習(xí)方案及計(jì)劃。最后，出科時(shí)兩組學(xué)生均針對(duì)特定患者詢問病史、做詳細(xì)的體格檢查及專科檢查，并書寫完整病歷，作出診斷、鑒別診斷及治療方案，然后教學(xué)秘書根據(jù)實(shí)習(xí)生與患者交流時(shí)的表現(xiàn)、全面體檢及婦科檢查操作的規(guī)范性、疾病的診斷及治療方案的準(zhǔn)確性等情況對(duì)每名實(shí)習(xí)生在醫(yī)患交流技巧、理論知識(shí)、臨床操作技能及臨床思維能力四方面的表現(xiàn)進(jìn)行打分，每個(gè)考察項(xiàng)目總分均為25分，然后作對(duì)比。

研究程序。每名實(shí)習(xí)生在入科及出科時(shí)均應(yīng)于特制記錄本上登記自己的基本信息及相應(yīng)的帶教老師，出科時(shí)上交對(duì)帶教老師的相關(guān)評(píng)價(jià)材料，評(píng)定結(jié)果參與帶教老師的臨床帶教資格考評(píng)。每名學(xué)生出科后都需參與理論考試，題目從題庫隨機(jī)抽取決定，理論考試成績及出科考評(píng)成績均占婦科成績的一定比例。同時(shí)，在實(shí)習(xí)過程中，每名學(xué)生均應(yīng)簽署《實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)安排表》、《實(shí)習(xí)學(xué)生職責(zé)》、《實(shí)習(xí)學(xué)生考核量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《實(shí)踐操作登記表》等文件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將終結(jié)式考評(píng)及形成性評(píng)估相應(yīng)的測評(píng)數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，運(yùn)用方差分析檢驗(yàn)，P＜0.05被視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

100名學(xué)生均參與此次研究。對(duì)兩組學(xué)生的考評(píng)成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算平均分值，試驗(yàn)組及對(duì)照組學(xué)生在醫(yī)患交流技巧、理論知識(shí)、婦科基本操作技能及臨床思維培養(yǎng)4個(gè)方面的平均成績見表1（這4個(gè)方面單項(xiàng)滿分為25分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照我科《實(shí)習(xí)學(xué)生考核量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，在醫(yī)患交流技巧掌握、理論知識(shí)掌握、婦科基本操作技能掌握情況及臨床思維培養(yǎng)方面，試驗(yàn)組學(xué)生成績均明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組考評(píng)成績平均分（單位：分）

3 討論

3.1 五年制學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中存在的不足

①溝通能力欠缺：由于存在價(jià)值觀、基礎(chǔ)理論知識(shí)及生活工作習(xí)慣等方面的差異，實(shí)習(xí)生與患者以及帶教老師之間存在交流、溝通等方面的障礙。多數(shù)實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過程中不知如何與患者及帶教老師交流。特別是婦科患者及疾病有其特殊性，涉及到婚育史、性生活史等較敏感的隱私問題及婦科專業(yè)問題，溝通交流障礙問題就暴露的更為明顯；②理論知識(shí)相對(duì)不足：部分學(xué)生在理論知識(shí)的學(xué)習(xí)過程中，側(cè)重于內(nèi)外科而忽略婦科的學(xué)習(xí)，對(duì)婦科常見病、多發(fā)病及常見操作的注意事項(xiàng)缺乏理論上的認(rèn)識(shí)；③缺乏臨床思維能力：在理論學(xué)習(xí)階段實(shí)習(xí)生雖對(duì)婦科常見疾病已有了一定的認(rèn)識(shí)，具備了一定的縱向思維能力，但其思維仍相對(duì)局限。在臨床工作中，同樣的疾病在不同的患者身上有不同的表現(xiàn)，相同的癥狀或體征可能由不同的疾病所引起，如陰道出血的患者可能是由于卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、生殖器官腫瘤等，而且許多疾病的發(fā)生發(fā)展并不完全符合理論上的“典型”經(jīng)過，這些不僅要求實(shí)習(xí)生有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，更需要實(shí)習(xí)生具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬚撟C能力；④缺乏動(dòng)手操作機(jī)會(huì)：由于醫(yī)療關(guān)系緊張和婦檢過程中會(huì)暴露患者的隱私部位且會(huì)帶來不適感，所以部分患者對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生參與診治過程產(chǎn)生抵觸情緒，不愿意實(shí)習(xí)學(xué)生參與診治，甚至拒絕接觸男學(xué)生；⑤實(shí)習(xí)態(tài)度懶散：由于臨床實(shí)習(xí)短頻快、實(shí)習(xí)周期長及學(xué)習(xí)目標(biāo)龐大，使得部分學(xué)生在過了實(shí)習(xí)的新鮮期后，會(huì)進(jìn)入一種對(duì)實(shí)習(xí)的疲倦狀態(tài)，主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)減弱；加之部分帶教老師工作繁忙，沒有時(shí)間對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行指導(dǎo)，導(dǎo)致部分實(shí)習(xí)生會(huì)覺得自己得不到重視，找不到實(shí)習(xí)的存在感及實(shí)習(xí)的動(dòng)力，從而使學(xué)生放松對(duì)自己的要求，大大降低實(shí)習(xí)效果，影響實(shí)習(xí)質(zhì)量；⑥帶教老師帶教意識(shí)缺乏：部分老師由于缺乏帶教意識(shí)，使得他們會(huì)在查房及診療過程中忽略對(duì)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧、臨床技能操作、臨床思維的培養(yǎng)等方面的啟蒙及指導(dǎo)，從而影響學(xué)生的實(shí)習(xí)效果。

3.2 傳統(tǒng)的終結(jié)式評(píng)估體系在臨床教學(xué)評(píng)估中存在的缺陷

①考察內(nèi)容不全面：多傾向于對(duì)學(xué)生的出勤率、臨床工作的完成情況進(jìn)行評(píng)估，而忽略了臨床思維、溝通技巧及臨床基本操作等方面的考評(píng)；②缺乏對(duì)教學(xué)雙方的監(jiān)督：只側(cè)重帶教老師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)，忽略學(xué)生對(duì)老師的評(píng)價(jià)，這在一定程度上削弱了對(duì)帶教老師帶教意識(shí)的監(jiān)督，使其在臨床教學(xué)工作中未能完全發(fā)揮其帶頭作用，也不能很好地督促學(xué)生積極參加臨床學(xué)習(xí)以增強(qiáng)其實(shí)習(xí)的主體性，同時(shí)也缺乏第三方客觀評(píng)價(jià)及監(jiān)督帶教老師及實(shí)習(xí)生在臨床教學(xué)過程中教學(xué)目標(biāo)的完成情況，從而影響教學(xué)質(zhì)量；③不能及時(shí)反饋信息：帶教老師在實(shí)習(xí)末對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)估，未能及時(shí)反饋學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中存在的問題及多層化地分析和判斷教學(xué)過程，從而不能提供真實(shí)而又及時(shí)的反饋信息以便教學(xué)雙方做出調(diào)整和糾正，提升學(xué)習(xí)效果。

3.3 “即考即評(píng)”式形成性評(píng)估體系的應(yīng)用

盛湘君［1］、周聘娣和秦秀白［2］分別把形成性評(píng)估應(yīng)用于高職教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，均取得了較為滿意的效果；曹榮平等［3］關(guān)于形成性評(píng)估對(duì)大學(xué)生寫作能力影響的研究表明，形成性評(píng)估培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，提高了學(xué)生的寫作能力。在本次試驗(yàn)中，100名學(xué)生均完成此次研究，試驗(yàn)組及對(duì)照組學(xué)生在醫(yī)患交流技巧、理論知識(shí)、婦科基本操作技能及臨床思維的培養(yǎng)4個(gè)方面的平均成績分別為：20.15±9.38／16.49±4.59、19.74±6.28／15.67±6.16、21.28 ±4.34／17.16±1.42、22.77±8.26／18.49±5.34分，P值均小于0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！凹纯技丛u(píng)”式形成性評(píng)估體系涉及學(xué)生與帶教老師的互評(píng)以及教學(xué)管理部門對(duì)學(xué)生、教師雙方的監(jiān)督，帶教老師及實(shí)習(xí)生每日均需登錄婦科網(wǎng)絡(luò)評(píng)價(jià)平臺(tái)進(jìn)行互評(píng)，而教學(xué)管理部門則督促實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃的貫徹與落實(shí)，督查教師帶教和學(xué)生實(shí)習(xí)情況，并及時(shí)進(jìn)行反饋。根據(jù)三方的即時(shí)評(píng)價(jià)可得到準(zhǔn)確而及時(shí)的信息，從而做出反饋性調(diào)節(jié)，帶教老師可以及時(shí)根據(jù)評(píng)估信息調(diào)整教學(xué)方案和計(jì)劃，而實(shí)習(xí)生可以了解自身不足，從而改善學(xué)習(xí)方法，提高實(shí)習(xí)質(zhì)量。

為了提高實(shí)習(xí)生在以上方面的能力，在“即考即評(píng)”式形成性評(píng)估體系的貫徹與指導(dǎo)下，帶教老師及學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①在日常帶教過程中，帶教老師應(yīng)起到模范帶頭作用，病人提問時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生回答，并在私下對(duì)其進(jìn)行糾正和改進(jìn)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生如何與患者交流溝通，從而提高其溝通能力；②帶教老師要做好患者的動(dòng)員工作，爭取在得到患者配合的同時(shí)細(xì)心指導(dǎo)學(xué)生掌握婦檢技巧，在患者資源有限的情況下，為學(xué)生提供充分的實(shí)踐機(jī)會(huì)；③在學(xué)生加強(qiáng)理論知識(shí)掌握的同時(shí)，帶教老師應(yīng)按期帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行病例討論，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生提出啟發(fā)式問題，在誘導(dǎo)其深入思考和討論的同時(shí)做出適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和補(bǔ)充，最后由帶教老師總結(jié)該病例的臨床診斷、鑒別診斷及治療方案的思路，并指出實(shí)習(xí)生臨床思路的不足之處，在一定程度上擴(kuò)展學(xué)生的的臨床思維能力。

在醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)過程中采用“即考即評(píng)”式形成性評(píng)估體系進(jìn)行臨床教學(xué)評(píng)估，能明顯提高學(xué)生在醫(yī)患溝通技巧、臨床技能操作、臨床思維的培養(yǎng)及理論知識(shí)掌握等方面的成績，大幅度提高學(xué)生實(shí)習(xí)效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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