陶方方，何一中，孔麗婭

（浙江中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

案例教學(xué)的運(yùn)用最早可以追溯到古希臘和古羅馬時(shí)代，但它真正作為一種教學(xué)方法的形成和運(yùn)用，始于1910年美國(guó)哈佛大學(xué)的醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院。有著100多年歷史的教學(xué)方法，現(xiàn)今在各個(gè)領(lǐng)域的教育中被不斷成功運(yùn)用和實(shí)施。人體寄生蟲學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的主要基礎(chǔ)課程之一，但隨著我國(guó)醫(yī)療水平的發(fā)展，寄生蟲病得到了較好的控制而不受重視。加之教材上形態(tài)學(xué)、生物學(xué)學(xué)科的要求占了較大比例，對(duì)學(xué)生缺乏吸引力。因此臨床案例貫穿寄生蟲課講解的課前和課后成為我們的主要思路，尤以后者的討論式案例辨析取得了較好的效果，試與同道共同探析提高。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

浙江中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，4個(gè)班共160人，回收有效互評(píng)量表158份。

1.2 時(shí)間安排

案例穿插在知識(shí)點(diǎn)展開前的課前閱讀式案例導(dǎo)入和知識(shí)點(diǎn)結(jié)束后的討論式案例辨析。作者及團(tuán)隊(duì)在教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，課前案例導(dǎo)入類似在講故事，學(xué)生不用猜也知道你講的是哪個(gè)寄生蟲，而故事的作用是提高興趣，但引發(fā)學(xué)生主動(dòng)探索的積極性不高。所以收效甚微，之后我們考慮增加了知識(shí)點(diǎn)結(jié)束后的討論式案例辨析，并更加側(cè)重后者。在講完大綱要求的所有知識(shí)點(diǎn)后，挑選10個(gè)案例供討論分析。

1.3 案例設(shè)計(jì)思路

為了更加接近臨床思維，在設(shè)計(jì)案例時(shí)，重在以器官系統(tǒng)為導(dǎo)向的臨床思維的培養(yǎng)，設(shè)計(jì)的主癥是以某器官疾病為主。引導(dǎo)學(xué)生自然聯(lián)想到，引起肺部癥狀的寄生蟲病有哪些？特別是某些腸道疾病，是寄生蟲中的原蟲還是蠕蟲為主要的思考方向呢，血常規(guī)中的某些指標(biāo)能否提供大致的判別？引起癲癇的寄生蟲病有哪些，寄生蟲在腦部寄生后病人的腦脊液會(huì)有什么不同？這些問(wèn)題極大地提高了臨床專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。從案例的難易程度來(lái)講，相比于課前案例導(dǎo)入容易被學(xué)生猜到，應(yīng)設(shè)計(jì)單個(gè)知識(shí)點(diǎn)且有一定趣味性的簡(jiǎn)單案例，課前以導(dǎo)入式、閱讀式為主；課堂討論式案例要重在辨析，應(yīng)設(shè)計(jì)融合性的，有一定難度的復(fù)雜案例為佳，以討論式、分析式為主。

1.4 討論分組

自由分組，每組7－9人不等，每組抓鬮隨機(jī)分配到1個(gè)案例。利用課后時(shí)間進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，搜集資料，互相討論。

1.5 課堂匯報(bào)

每組派代表（人數(shù)不限）以PowerPoint為輔助進(jìn)行分析匯報(bào)，限時(shí)10min。匯報(bào)結(jié)束后，其他學(xué)生必須圍繞此案例向該小組提出1個(gè)以上問(wèn)題，如無(wú)問(wèn)題或由教師來(lái)提問(wèn)。根據(jù)回答情況和學(xué)生間互動(dòng)結(jié)果，納入評(píng)量表。

1.6 評(píng)量反饋

學(xué)生之間進(jìn)行自我和互相評(píng)價(jià)，總分10分，教師對(duì)每組評(píng)分總分10分。案例教學(xué)得分＝學(xué)生評(píng)分＊70%＋教師評(píng)分＊30%，占期末總評(píng)成績(jī)20%。

1.7 分析報(bào)告及期末考試

課后根據(jù)課上匯報(bào)和問(wèn)答互動(dòng)結(jié)果，提交本小組討論案例的分析報(bào)告1份。在期末考卷上設(shè)計(jì)1題案例分析題（15分）。期末總評(píng)成績(jī)＝案例教學(xué)得分＊20%＋實(shí)驗(yàn)課成績(jī)＊10%＋期末試卷成績(jī)＊70%。

1.8 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以珚x±s表示，多組及兩組比較，根據(jù)設(shè)計(jì)方案及數(shù)據(jù)分布特點(diǎn)，采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)、配對(duì)設(shè)計(jì)、兩獨(dú)立樣本的檢驗(yàn)，兩組相關(guān)性分析采用Pearson Correlation進(jìn)行相關(guān)系數(shù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 案例互評(píng)量表

學(xué)生互評(píng)的4部分評(píng)價(jià)中，以第4點(diǎn)回答互動(dòng)表現(xiàn)得分最低，以第2點(diǎn)PPT展現(xiàn)能力得分最高，此4點(diǎn)任意兩點(diǎn)間皆有顯著相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 討論式案例教學(xué)學(xué)生互評(píng)評(píng)分表（±s，n＝158）

表1 討論式案例教學(xué)學(xué)生互評(píng)評(píng)分表（±s，n＝158）

1表達(dá)流暢自信（2分）2PPT展現(xiàn)能力（3分）3分析理解能力（3分）4回答互動(dòng)表現(xiàn)（2分）5互評(píng)總分（10分）平均分 1.74±0.44 2.71±0.45 2.62±0.49 1.54±0.51 8.62±1.11

2.2 疑難病例高分組與低分組案例互評(píng)量表比較

表2 某疑難病例高分組與低分組的案例互評(píng)量表比較±s，n＝68）

表2 某疑難病例高分組與低分組的案例互評(píng)量表比較±s，n＝68）

a.Wilcoxon帶符號(hào)秩檢驗(yàn)。b.基于負(fù)秩。

均值 標(biāo)準(zhǔn)差 秩和檢驗(yàn)Z值漸近顯著性（雙側(cè)）低分組1 1.559 0.443高分組1 1.843 0.355 －3.563b 0.000低分組2 2.170 0.667高分組2 2.628 0.459 －4.381b 0.000低分組3 2.267 0.505高分組3 2.610 0.460 －3.475b 0.001低分組4 1.385 0.496高分組4 1.491 0.541 －1.202b 0.230低分組案例總評(píng)分 7.381 1.444高分組案例總評(píng)分 8.572 0.890 －4.818b 0.000

案例4為疑難病例，高分組得分為8.57±0.89，低分組得分為7.38±1.44，除第4點(diǎn)回答互動(dòng)表現(xiàn)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余各點(diǎn)皆有顯著性差異（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

2.3 案例教學(xué)得分與期末試卷成績(jī)、期末試卷案例分析題得分比較

案例互評(píng)得分與期末試卷案例分析題得分有顯著相關(guān)性（P＜0.05）。期末試卷案例分析題的得分率為0.67，與期末試卷成績(jī)得分率基本相同，經(jīng)相關(guān)性檢驗(yàn)有顯著相關(guān)性。但是案例互評(píng)得分與期末試卷成績(jī)沒(méi)有顯著相關(guān)性。見(jiàn)表3，表4。

表3 案例教學(xué)得分與期末試卷成績(jī)、期末試卷案例分析題得分比較（珚x±s，n＝158）

表4 案例教學(xué)得分與期末試卷成績(jī)、期末試卷分析題得分的相關(guān)性比較

3 討論

討論式案例教學(xué)突出以學(xué)生為主體，以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)。與傳統(tǒng)教學(xué)相比，越來(lái)越多地教學(xué)方法改革的主旨就是以學(xué)生為中心。將學(xué)習(xí)中的主體地位還給學(xué)生，對(duì)學(xué)什么和如何學(xué)給予學(xué)生更多的自主權(quán)，學(xué)習(xí)是其自身的要求和責(zé)任。因此，討論式案例教學(xué)正是創(chuàng)造了此種條件和氛圍，在寄生蟲教學(xué)中，討論式案例教學(xué)占了總課時(shí)的24%。這種方式激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，受到好評(píng)。

自主學(xué)習(xí)更需要學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，對(duì)知識(shí)的靈活運(yùn)用提出了更高要求。從對(duì)疑難病例的高分和低分組互評(píng)量表中看出，學(xué)習(xí)成績(jī)高的學(xué)生，一般來(lái)說(shuō)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)較好且主觀能動(dòng)性較強(qiáng)，但靈活運(yùn)用知識(shí)的能力有待于跳出書本進(jìn)一步提高，與低分組的回答互動(dòng)沒(méi)有顯著差異。而學(xué)習(xí)成績(jī)不高的學(xué)生，從案例教學(xué)中獲益的可能性更大，可以從案例互評(píng)得分與期末試卷成績(jī)沒(méi)有顯著相關(guān)看出。但成績(jī)不高的學(xué)生，其學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性不能被積極調(diào)動(dòng)的話，討論式案例教學(xué)具有的益處則不能體現(xiàn)。因此，對(duì)這三類學(xué)生，教學(xué)方法必須要有針對(duì)性。我們否認(rèn)“高分低能”，高分不代表能力，在現(xiàn)今的教育體制下可以嘗試力所能及的教學(xué)改進(jìn)。對(duì)于高分學(xué)生，要增加案例的難度和思辨性，以靈活運(yùn)用知識(shí)的能力為導(dǎo)向；成績(jī)不高但主觀能動(dòng)性尚強(qiáng)的學(xué)生，案例的難易需適中，增加案例的真實(shí)性和啟發(fā)性，提供更多學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)；對(duì)成績(jī)不高主觀能動(dòng)性也不強(qiáng)的學(xué)生，首先要設(shè)法調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的積極性，鼓勵(lì)他們對(duì)自己的學(xué)習(xí)負(fù)責(zé)，關(guān)注其情感和價(jià)值觀，找出主觀能動(dòng)性不強(qiáng)的原因，對(duì)癥下藥。

互評(píng)量表有待改進(jìn)，突出學(xué)生自我評(píng)價(jià)和互相評(píng)價(jià)?；ピu(píng)和自評(píng)的環(huán)節(jié)是非常重要的，這一點(diǎn)是作者及團(tuán)隊(duì)在反復(fù)學(xué)習(xí)探討PBL教學(xué)的成功要素及在案例教學(xué)中不斷實(shí)踐得到的。作者所在教研室對(duì)PBL教學(xué)也在不斷嘗試中，其中學(xué)生自我和互相評(píng)價(jià)的模式十分值得借鑒。在學(xué)生自主學(xué)習(xí)過(guò)程中，需要評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)成果以便對(duì)自主學(xué)習(xí)效果進(jìn)行自我診斷和不斷修正，自我和互相評(píng)價(jià)模式對(duì)學(xué)生有一定的導(dǎo)向性作用，如注重思維邏輯和表達(dá)能力的培養(yǎng)等。

重視參考資料的可信度和參考文獻(xiàn)的引用。基于WEB的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)已是主要途徑，這就必然要求教師教會(huì)他們搜集和使用資料的能力。而臨床專業(yè)的學(xué)生上寄生蟲課前已經(jīng)學(xué)過(guò)文獻(xiàn)檢索課，因此教師只需要提醒他們，增加對(duì)參考資料可信度的甄別，以及在匯報(bào)時(shí)要提到具體的參考文獻(xiàn)以及出處，尊重知識(shí)產(chǎn)權(quán)并利于闡述自己觀點(diǎn)。

4 展望

本教研室在討論式案例實(shí)施過(guò)程中，碰到一些問(wèn)題，影響案例教學(xué)效果的因素也有很多。其一，構(gòu)建適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)指標(biāo)體系亟待討論。建立自我和互相評(píng)價(jià)模式是否必要或該如何進(jìn)行？案例教學(xué)如何更好的進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)？其二，構(gòu)建優(yōu)秀案例總庫(kù)至關(guān)重要。案例數(shù)量和質(zhì)量有限是制約案例教學(xué)效果的重要因素，大多數(shù)案例以教師的教學(xué)熱情、自發(fā)編輯討論為主。教學(xué)部門應(yīng)該成立專門的案例教學(xué)管理機(jī)構(gòu)，歸納總結(jié)出更多優(yōu)秀案例，通過(guò)各種方式遴選并與時(shí)俱進(jìn)及時(shí)更新。是否需要構(gòu)建一個(gè)全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)各科的案例總庫(kù)，都需要進(jìn)一步思考。

［1］熊 程.案例教學(xué)探析［J］.科技情報(bào)開發(fā)與經(jīng)濟(jì)，2009，19（11）：176－177.

［2］徐學(xué)鋒，莫美華，鐘青萍等.微生物學(xué)案例式教學(xué)的探索與實(shí)踐［J］.微生物學(xué)雜志，2011，31（5）：105－107.

［3］王雪梅，方 強(qiáng)，夏 惠.病例導(dǎo)入法在醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12（10）：955－957.

［4］宋 靜.以學(xué)生為中心的臨床醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力培養(yǎng)案例分析［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2009，26（4）：214－215.

［5］駱北剛.形成性評(píng)價(jià)：概念、原則、策略及案例［J］.開封教育學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，32（4）：44－47.