張國彥，劉同芬，趙雅培，劉東玲，李秀芬，王冬梅

1.保定市第一中心醫(yī)院，a.急診科；b.血透室；c.超聲科， 河北 保定071000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科， 河北 石家莊 050000；3.保定市骨科醫(yī)院 化驗室， 河北 保定071000；4.徐水縣人民醫(yī)院 化驗室，河北 徐水 072550

3D玻璃體成像技術(shù)結(jié)合彩色多普勒超聲在瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用價值

張國彥1a，劉同芬1b，趙雅培2，劉東玲3，李秀芬4，王冬梅1c

1.保定市第一中心醫(yī)院，a.急診科；b.血透室；c.超聲科， 河北 保定071000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科， 河北 石家莊 050000；3.保定市骨科醫(yī)院 化驗室， 河北 保定071000；4.徐水縣人民醫(yī)院 化驗室，河北 徐水 072550

目的探討3D玻璃體成像技術(shù)結(jié)合彩色多普勒超聲在瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析2009年5月～2012年7月我院收治的83例剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠患者的經(jīng)腹、經(jīng)陰道以及3D玻璃體模式彩色多普勒超聲圖像。結(jié)果83例患者中：① 孕囊型40例，其中25例有活胎芽，15例無胎芽或胎芽停育；38例胎囊較小、胎芽小或無，故采取甲氨蝶呤（MTX）及介入治療，2例行子宮半切手術(shù)；② 團塊型42例，其中全子宮切除7例，25例MTX及介入治療，10例保守治療；③ 超聲誤診1例，診斷準(zhǔn)確率為98.8%。兩種類型患者的絨毛種植區(qū)均可見較豐富的血流信號，3D成像成彩團樣。結(jié)論3D玻璃體成像技術(shù)結(jié)合彩色多普勒超聲可為瘢痕妊娠的定位和定性診斷提供較準(zhǔn)確的信息，有助于臨床選擇合適的治療方案，估計病程及轉(zhuǎn)歸。

瘢痕妊娠；彩色多普勒超聲；玻璃體成像技術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP），又稱子宮切口妊娠，即孕卵著床在既往剖腹產(chǎn)瘢痕處，是一種罕見的異位妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP 發(fā)生率也逐年增加。因伴有大出血、子宮破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥而嚴(yán)重危及婦女的健康和生命，CSP 已被列為剖腹產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一[1-2]。本研究旨在探討 3D 玻璃體成像技術(shù)結(jié)合彩色多普勒超聲在瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取 2009 年 5 月 ～2012 年 7 月于我院住院治療的 83例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者作為觀察組，年齡 24～43 歲，平均（33±5.6）歲； 均有閉經(jīng)史， 閉經(jīng)時間 37～120 d，平均 57 d；大多都有不同程度的陰道出血史，僅 1 例陰性； 大多數(shù)無下腹痛，僅4例下腹隱痛、墜痛；血中人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin，HCG）最高 55000 mIU/mL，最 低 4300 mIU/mL， 平 均（23200±2342.3） mIU/mL ； 其中 17例因在外院行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后出血過多而急診入我院。對照組為 20例宮內(nèi)正常早孕者，既往均有剖宮產(chǎn)史 ；年齡 22～38 歲，平均（25±4.3）歲 ；閉經(jīng)時間40～100 d，平均 52 d ；陰道少量出血 3 例，均無下腹不適 ；血 HCG 值 最 高 48000 mIU/mL， 最 低 6000 mIU/mL， 平 均（25200±1130.2） mIU/mL。

1.2 儀器與方法

采用 Voluson-GE730 及 E8 型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為 3.5～5.0 MHz，陰道探頭頻率為 5.5～7.5 MHz。行常規(guī)經(jīng)腹或經(jīng)陰道檢查。二維超聲重點觀察子宮大小、形態(tài)及宮腔，仔細觀察妊娠物著床的位置，尤其與剖宮產(chǎn)切口間的肌層厚度及宮腔、宮頸的情況，并進一步觀察妊娠物的大小、形態(tài)。之后應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI） 及 血 流 能 量 圖（Color Doppler Energy，CDE）結(jié)合 3D 玻璃體（Glass Body）及彩色（Color）模式成像，觀察子宮內(nèi)胎囊及團塊血流，滋養(yǎng)血管與子宮肌層、漿膜層的位置關(guān)系，并測量阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）。根據(jù)超聲檢查及診斷結(jié)果，對患者分別進行宮腔手術(shù)、甲氨蝶呤（MTX）藥物治療或介入手術(shù)。最后將患者的手術(shù)結(jié)果、病理結(jié)果及超聲診斷結(jié)果進行對照分析。

2 結(jié)果

觀察組 83 例患者經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查，其中 82 例診斷為子宮剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠，診斷準(zhǔn)確率為 98.8% ；誤診1例，超聲誤診為子宮頸妊娠。對照組宮內(nèi)早孕診斷率為100%，孕囊下緣距內(nèi)口（8±3.8） mm，既往剖宮產(chǎn)切口處未見明顯突出及豐富的血流信號。根據(jù)彩色多普勒超聲聲像學(xué)特征，可將觀察到的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分為兩種類型。

（1）胎囊型（40 例）：超聲特點為子宮峽部宮腔內(nèi)可見胎囊及宮腔內(nèi)胎囊下緣達峽部（圖 1），下緣達峽部者可檢測到明確的血流信號自峽部延至胎囊。3D 玻璃體（Glass Body）能清晰顯示滋養(yǎng)血管的走形、侵蝕肌層的范圍及與漿膜層的密切關(guān)系（圖 2），彩色模式對血管分布密度成像更為優(yōu)越。本組包括 25 例有活胎芽，15 例無胎芽或胎芽停育。其中38例超聲表現(xiàn)為胎囊較小、胎芽小或無，進行MTX及介入治療；2例行子宮半切術(shù)，均為閉經(jīng)2個月者，胎囊較大，峽部明顯突出膨大，肌壁菲薄，前壁切口處血流豐富，滋養(yǎng)層血流 RI 為 0.26～0.40，超聲提示胎盤植入，術(shù)后經(jīng)病理證實為子宮下截剖腹產(chǎn)切口處早期胎盤組織。

圖1 胎囊型瘢痕妊娠經(jīng)陰道超聲圖像

圖2 3D玻璃體模式超聲圖像，示瘢痕妊娠胎盤附著處豐富血流。

（2）團塊型（42 例），其中 25 例患者行 MTX 及介入治療，全子宮切除者 7例，10例保守治療。其超聲均表現(xiàn)為子宮峽部中等大小團塊突出（圖 3～5）。子宮切除者均為外院清宮術(shù)后大出血，子宮峽部伸展較長突出明顯，平均直徑為 73.3 mm，肌壁菲薄并有豐富的血流信號，經(jīng)保守治療不能控制出血而行子宮切除術(shù)。

圖3 團塊型瘢痕妊娠經(jīng)陰道超聲圖像

圖4 團塊型瘢痕妊娠經(jīng)腹部超聲圖像

圖5 團塊型瘢痕妊娠經(jīng)腹部超聲圖像（與圖4為同一患者CDFI圖像）

誤診1例主要因為患者于外院人流后子宮形態(tài)改變，宮頸內(nèi)積存有較多團塊，宮腔條件復(fù)雜，圖像不典型，超聲診斷為宮頸妊娠。

3 討論

3.1 瘢痕妊娠的發(fā)病原因

瘢痕妊娠的發(fā)生原因尚不清楚，可能與受精卵運行過快或發(fā)育遲緩、人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、多產(chǎn)及慢性子宮內(nèi)膜炎等因素有關(guān)[3-4]。剖宮產(chǎn)是異位妊娠和妊娠發(fā)生胎盤病理的一個危險因素，因子宮切口通常位于伸展的子宮下截處，產(chǎn)后子宮復(fù)舊后子宮下截恢復(fù)為正常的子宮峽部，可能會發(fā)生子宮峽部妊娠。子宮峽部妊娠是指孕卵在子宮頸組織學(xué)內(nèi)口和解剖學(xué)內(nèi)口之間的子宮峽部著床和發(fā)育，是臨床罕見而危險的異位妊娠。該部分在非妊娠狀態(tài)下長約1 cm，峽部內(nèi)膜和肌層均較子宮體部薄，孕卵著床后不利于胚胎生長發(fā)育，容易發(fā)生早期流產(chǎn)，出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，胎盤絨毛往往植入肌層。在診斷不明的情況下，若誤以為是宮內(nèi)早期妊娠而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，則胚胎不能完全剝離，局部開放的血竇因子宮峽部肌層收縮力差而不能完全關(guān)閉，可能發(fā)生難以控制的大出血，危及患者的生命，故臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視子宮峽部妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部，非孕子宮經(jīng)陰道超聲能清晰地顯示子宮前壁瘢痕處較肌壁組織略增強的細線樣回聲，此處肌壁較周邊肌壁略薄，當(dāng)形成切口憩室時肌層進一步變薄。所謂剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，首先是峽部妊娠與剖宮產(chǎn)史，其次絨毛種植部位位于前壁切口處，絨毛種植于后壁的只能稱為峽部妊娠。

3.2 3D玻璃體成像技術(shù)

玻璃體成像技術(shù)在三維成像模式下疊加彩色血流信號，重點顯示血管在剖腹產(chǎn)瘢痕組織中的位置、走形及分布密度。滋養(yǎng)層血流實質(zhì)為腔隙血流循環(huán)，即妊娠卵著床周圍區(qū)域內(nèi)膜發(fā)育為蛻膜，血管擴張為血竇，母體動脈血流入滋養(yǎng)層間隙后，阻力明顯減低，形成特異性滋養(yǎng)層血流[5]。3D-Glassbody 基于玻璃體成像技術(shù)可更加明確地顯示血管在組織中的位置、走形及分布密度，應(yīng)用此技術(shù)能更完美地顯示剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠內(nèi)滋養(yǎng)血流的立體形態(tài)及血管侵蝕包塊的深度，對判定包塊的血管分布、侵蝕組織程度提供了定量直觀的依據(jù)，對臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。本研究診斷準(zhǔn)確率為 98.8%，與國內(nèi)外文獻報道[6-8]基本一致。

3.3 CSP組及對照組超聲圖像特征

CSP 組超聲聲像圖特點為 ：① 宮腔上段形態(tài)正?；蛴刑ツ遥ツ蚁戮夁_內(nèi)口 ；② 子宮峽部瘢痕處伸展膨大成局限性包塊，肌層明顯變薄 ；③ 峽部膨大內(nèi)有妊娠物，可見妊娠囊，有時可見胚芽及原始心管搏動 ；④ 妊娠物周邊絨毛區(qū)血流非常豐富，3D 玻璃體及彩色成像呈彩團征 ；⑤ 宮頸正常，宮內(nèi)口可閉合或開大，宮頸外口關(guān)閉。

對照組超聲聲像圖特點為：宮內(nèi)早期妊娠胎囊下緣距 內(nèi) 口（8±3.8） mm，僅 1 例妊娠囊下緣達近內(nèi)口，絨毛附著于前壁上段，因胎囊張力不佳及局部宮縮造成，3D-Glassbody 檢查未檢查到彩團征。

3.4 CSP與宮頸妊娠、宮內(nèi)孕流產(chǎn)的鑒別診斷

宮頸妊娠超聲圖像特點為 ：① 子宮外形呈燒瓶狀 ；② 子宮體大小正常，可見宮波 ；③ 宮內(nèi)口關(guān)閉 ；④ 宮頸肥大，內(nèi)可見胎囊等妊娠物（小月份宮頸不大）；⑤ 胎物與宮腔不相通 ；⑥ 宮頸團塊內(nèi)絨毛著床部位可檢測到滋養(yǎng)血流。

宮內(nèi)孕流產(chǎn)超聲圖像特點：當(dāng)胎囊脫落于子宮下段近宮內(nèi)口處時，峽部無膨大，下段肌壁無滋養(yǎng)血流，胎囊張力不佳，無胎心搏動。

綜上所述，超聲檢查可對子宮剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠的定位及定性診斷提供較準(zhǔn)確的信息，有助于臨床選擇合適的治療方案、估計病程及轉(zhuǎn)歸。

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Application Value of 3D Vitreous Imaging Technology Combined with Color Doppler Ultrasound Flow Imaging in the Diagnosis of Caesarean Scar Pregnancy

ZHANG Guo-yan1a, LIU Tong-fen1b, ZHAO Ya-pei2, LIU Dong-ling3,
LI Xiu-fen4, WANG Dong-mei1c, 1.a.Department of Emergency; b.Hemodialysis Room; c.Department of Ultrasound, The First Central Hospital of Baoding, Baoding Hebei 071000, China; 2.Department of Ultrasound, The Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang Hebei 050000, China; 3.Department of Laboratory, Baoding Orthopaedic Hospital, Baoding Hebei 071000, China; 4.Department of Laboratory, People’s Hospital of Xushui, Xushui Hebei 072550, China

ObjectiveTo explore the application value of 3D vitreous imaging technology combined with color doppler ultrasound in the diagnosis of caesarean scar pregnancy.Methods83 patients who suffered from caesarean scar pregnancy were treated in our hospital from May 2009 to July 2012. Abdominal ultrasound images, transvaginal ultrasound images and 3D vitreous ultrasound images of 83 patients were retrospectively analyzed.ResultsAmong 83 patients with caesarean scar pregnancy:① 40 were gestational sac type, among which 25 patients with a live embryo bud and 15 patients without any embryo bud or with a diapaused embryo; 38 patients who have a small foetal sac or small embryo bud or don’t have any embryo bud

methotrexate(MTX) and interventional therapy, the other 2 patients received hysterectomy. ② 42 were heterogeneous mass type, among which 7 patients received hysterectomy, 25 patients received MTX and interventional therapy, 10 patients received conservative treatment. ③ one patient was misdiagnosis, so the diagnosis rate was 98.8%. For both type, abundant blood flow signals were showed in chorionic villus cultivation area on 3D imaging.Conclusion3D vitreous imaging technology combined with color doppler ultrasound can provide more accurate infromation for positioning and qualitative diagnosis of caesarean scar pregnancy, which is helpful for the chosen of optimal treatment method in clinic and the estimation of disease course and prognosis.

cesarean scar pregnancy; color doppler ultrasound; vitreous imaging technology

R719；R730.41

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.12.057

1674-1633(2014)12-0167-03

2014-06-27

2014-10-21

王冬梅，主任醫(yī)師。

通訊作者郵箱：1084556367@qq．com