邢念鳳 王會(huì)麗

臨床護(hù)士用藥錯(cuò)誤根因分析及安全管理

邢念鳳 王會(huì)麗

目的 探討臨床護(hù)士用藥錯(cuò)誤的根本原因和安全管理措施。方法 應(yīng)用根本原因分析方法回顧性地對(duì)51例用藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行分析，從護(hù)理人員、系統(tǒng)、環(huán)境等方面查找失誤原因并制定改進(jìn)措施。結(jié)果 實(shí)施根本原因分析法后，通過(guò)在系統(tǒng)及過(guò)程方面加強(qiáng)安全管理，用藥錯(cuò)誤發(fā)生率低于實(shí)施前。結(jié)論 根本原因分析法在臨床護(hù)士用藥錯(cuò)誤安全管理中起到關(guān)鍵性作用，提高了患者用藥安全。

用藥錯(cuò)誤；根因分析；改進(jìn)措施

根本原因分析作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善，從多角度、多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施，預(yù)防同類(lèi)不良事件的發(fā)生，以此改變傳統(tǒng)的質(zhì)量管理只解決單一事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)[1]。山東泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊鋼醫(yī)院核定床位800張，2012年1月1日～2012年12月31日全院共上報(bào)護(hù)理不良事件117起，其中用藥錯(cuò)誤51起，占43.58%，處于第一位。付華秀等[2]研究結(jié)果顯示，法律風(fēng)險(xiǎn)最大的不良事件類(lèi)型為用藥錯(cuò)誤。給藥錯(cuò)誤在護(hù)理不良事件中占較大比例，是醫(yī)院管理者與護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注的重要環(huán)節(jié)。本研究旨在對(duì)已經(jīng)發(fā)生過(guò)的用藥錯(cuò)誤進(jìn)行根本原因分析并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 用藥錯(cuò)誤是指合格藥品在臨床使用過(guò)程中出現(xiàn)的，任何可以防范的用藥不當(dāng)?；仡櫛驹?012年1月1日～2012年12月31日上報(bào)護(hù)理部的51起用藥錯(cuò)誤不良事件，按照美國(guó)國(guó)家用藥差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)（NCC-MERP）用藥錯(cuò)誤分級(jí)，全部為一般用藥錯(cuò)誤，即發(fā)生了錯(cuò)誤，但未造成傷害，或造成輕度或暫時(shí)性傷害。51起用藥錯(cuò)誤發(fā)生環(huán)節(jié)中，執(zhí)行過(guò)程錯(cuò)誤（包括投藥錯(cuò)誤、時(shí)間錯(cuò)誤、速率錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤、技術(shù)錯(cuò)誤）29例，占56.86%，處理醫(yī)囑錯(cuò)誤8例，占15.68%，配藥錯(cuò)誤（包括濃度、劑量、劑型錯(cuò)誤、使用保存不當(dāng)?shù)乃幤坊虬l(fā)生配伍禁忌）14例，占27.45%。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA（root cause analysis，RCA） 小組RCA小組成員有護(hù)理部主任1名，內(nèi)、外科科護(hù)士長(zhǎng)各1名，重點(diǎn)科室，即心血管內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、心胸外科質(zhì)控員各1名，神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師1名，藥劑科高年資藥師1名。內(nèi)科科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)。各成員先接受RCA知識(shí)的培訓(xùn)。

1.2.2 信息收集 小組成員對(duì)每例用藥錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)查，查看文字記錄、隨訪出院患者，詳細(xì)收集有關(guān)信息資料，包括錯(cuò)誤發(fā)生的經(jīng)過(guò)、發(fā)生的時(shí)段、患者狀況、藥物特征、環(huán)境因素、護(hù)理人員因素、工作流程等，采用“頭腦風(fēng)暴法”，查找出近端原因并確定根本原因，制定出整改措施。

2 用藥錯(cuò)誤原因分析魚(yú)骨圖

詳見(jiàn)圖1所示。

3 改進(jìn)措施

3.1 完善制度、流程、應(yīng)急預(yù)案，并加以落實(shí) 從2013年1月，由護(hù)理部牽頭重新修訂了查對(duì)制度、病房藥品管理制度、安全給藥管理制度、給藥流程及用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案，并應(yīng)用PDCA循環(huán)模式，試行-培訓(xùn)-考核-落實(shí)-修改-培訓(xùn)-考核-落實(shí)，對(duì)新修訂的制度、流程、應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，使護(hù)士用藥時(shí)有法可依，有章可循。

圖1 用藥錯(cuò)誤原因分析魚(yú)骨圖

3.2 加強(qiáng)護(hù)士的藥理知識(shí)及急救生命支持類(lèi)儀器設(shè)備的培訓(xùn) 隨著新藥不斷問(wèn)世，藥物種類(lèi)繁多、作用機(jī)制日趨復(fù)雜，護(hù)士必須不斷提高臨床用藥能力。本院全部藥物使用說(shuō)明已維護(hù)在各病區(qū)醫(yī)生工作站，要求護(hù)士平時(shí)注意查閱。根據(jù)各科不同需要，護(hù)士長(zhǎng)制定藥物知識(shí)學(xué)習(xí)計(jì)劃，系統(tǒng)、專(zhuān)題性地進(jìn)行培訓(xùn)。特殊藥物的用法、配伍禁忌詳細(xì)登記在《藥物警示本》上，要求全員知曉。科室利用日?？己撕投ㄆ诳己讼嘟Y(jié)合，采用現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、實(shí)際操作、理論考試等形式，檢驗(yàn)培訓(xùn)效果。

3.3 改變排班模式 本院床護(hù)比為1∶0.33，護(hù)理人力資源相對(duì)不足，護(hù)士工作量大，夜班輪轉(zhuǎn)頻繁，護(hù)士長(zhǎng)期處于高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力的狀態(tài)，易產(chǎn)生職業(yè)疲勞，造成巡視不及時(shí)、觀察不到位、查對(duì)不嚴(yán)格以及對(duì)患者詢(xún)問(wèn)不耐煩等情況，從而產(chǎn)生用藥安全隱患。護(hù)士的工作熱情直接影響對(duì)患者的重視程度，護(hù)理人力資源的合理配備關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[3]，但增加護(hù)理人員受到一定的條件限制。本院自今年1月份開(kāi)始實(shí)行護(hù)理夜班、午班雙人值班，不同層次護(hù)理人員適當(dāng)搭配，高年資護(hù)士為低年資護(hù)士把關(guān)，并建立了機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)、護(hù)士有償志愿者服務(wù)，一定程度上緩解了護(hù)理人力資源不足的現(xiàn)狀。

3.4 嚴(yán)格落實(shí)核心制度，規(guī)范管理 護(hù)理核心制度是各項(xiàng)護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。有調(diào)查顯示，在形成的護(hù)理不良事件原因中未執(zhí)行護(hù)理制度及常規(guī)的居前位[4]。

3.4.1 規(guī)范靜脈用藥 靜脈用藥提前1天擺好，必須經(jīng)過(guò)白班、夜班2次查對(duì)。輸液執(zhí)行單每天打印出2份，查對(duì)無(wú)誤后，一份放在治療室患者擺好的藥物前面，另一份懸掛在患者床頭，輸液前告知患者藥物的名稱(chēng)和液體總數(shù)，護(hù)士在輸液和換瓶時(shí)簽執(zhí)行時(shí)間、姓名，輸液完畢后讓患者確認(rèn)簽名后收回，執(zhí)行單在護(hù)士站保存3個(gè)月備查。

3.4.2 規(guī)范身份識(shí)別 執(zhí)行操作前護(hù)士至少使用兩種以上方法識(shí)別患者，本院普遍采用的是姓名加年齡的方式，讓患者（或家人）陳述，輸液前再用PDA掃描輸液貼和腕帶上的條形碼，進(jìn)行信息確認(rèn)。避免在呼叫患者時(shí)部分老年患者、聽(tīng)力下降的患者未聽(tīng)清楚而隨意應(yīng)答。有調(diào)查顯示，應(yīng)用PDA能有效地減少用藥錯(cuò)誤[5]。

3.4.3 規(guī)范口服藥管理 口服藥不采取集中發(fā)放，根據(jù)每個(gè)患者的吃飯時(shí)間隨機(jī)發(fā)藥，已發(fā)和未發(fā)的口服藥分開(kāi)區(qū)域放置，護(hù)士發(fā)藥時(shí)備好溫水，到患者床前看著患者服下，不見(jiàn)患者不發(fā)藥，未發(fā)的藥在記事板上醒目標(biāo)注，并做好交接班，服特殊藥物，如地高辛，也標(biāo)注出來(lái)，提醒服用前測(cè)量心率。

3.5 加強(qiáng)病房藥品管理 對(duì)容易混淆的藥品：看似、聽(tīng)似、包裝相似、一品雙規(guī)或多劑型的藥品分開(kāi)存放，全院統(tǒng)一設(shè)立醒目的標(biāo)示。麻醉、貴重、高危藥品實(shí)行加鎖專(zhuān)人管理，班班交接。本院尚未成立靜脈用藥配置中心，由治療護(hù)士管理病房藥品，每天核對(duì)數(shù)量，隨時(shí)檢查藥品質(zhì)量，采用左進(jìn)右出的管理方式，優(yōu)先取用近效期藥品，防止藥品變質(zhì)過(guò)期。藥品存放條件嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求，冰箱每天監(jiān)測(cè)溫度、定期除霜，以免因存放不當(dāng)影響藥效。

3.6 加強(qiáng)用藥知識(shí)宣教 患者不了解時(shí)間治療和滴速要求的重要性，導(dǎo)致隨意將調(diào)好的滴速（如硝酸甘油或甘露醇）加快或減慢，出現(xiàn)了不適或達(dá)不到治療效果。要求責(zé)任護(hù)士對(duì)用特殊藥物的患者加強(qiáng)巡視和宣教，告知藥物的正確使用方法及不良反應(yīng)，質(zhì)控小組成員隨時(shí)查看責(zé)任護(hù)士的巡視記錄，并鼓勵(lì)患者參與監(jiān)督。

3.7 提升信息系統(tǒng)功能，加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、藥之間的溝通 本院于2012年9月份新上電子病歷，使用時(shí)間短，信息系統(tǒng)不夠完善，如果醫(yī)、護(hù)、藥間再缺乏溝通，就存在很大的用藥安全隱患。案例：電子醫(yī)囑上下的是果糖250mL靜脈滴注，此種劑量的藥房無(wú)藥，藥師就發(fā)了甘油果糖250mL，執(zhí)行護(hù)士對(duì)藥物不熟悉又未向醫(yī)師問(wèn)詢(xún)，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。要求電腦管理員及時(shí)更改、維護(hù)藥品信息，在系統(tǒng)中設(shè)定防火墻、默認(rèn)信息、提示框等，避免無(wú)藥錄入。護(hù)士對(duì)有歧義的用藥醫(yī)囑及時(shí)詢(xún)問(wèn)、核實(shí)清楚后打印出執(zhí)行單（無(wú)特殊情況不手抄醫(yī)囑），并經(jīng)2人核對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。

3.8 制定了不良事件無(wú)懲罰上報(bào)制度。目的是從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)，糾正工作系統(tǒng)中存在的問(wèn)題或造成不良事件發(fā)生的環(huán)境條件，而對(duì)當(dāng)事人不懲罰，因此本院上報(bào)的不良事件真實(shí)可靠。營(yíng)造正確的無(wú)懲罰氛圍，提高護(hù)理不良事件暴露程度，可促進(jìn)不良事件的良性轉(zhuǎn)歸[6]。

4 結(jié)果

實(shí)施安全管理措施后，本院（2013年1～12月）共上報(bào)用藥錯(cuò)誤不良事件18例，均為一般錯(cuò)誤，較實(shí)施前（2012年1～12月）下降了64.7%。

5 小結(jié)

按照傳統(tǒng)用藥安全文化，管理者往往將用藥錯(cuò)誤單純歸咎于個(gè)人執(zhí)行上的過(guò)錯(cuò)與責(zé)任，這樣除增加出錯(cuò)者恐懼心理外，無(wú)助于改善用藥安全。用藥錯(cuò)誤的原因不是孤立的，其中有個(gè)人原因，更多的是系統(tǒng)流程上的原因。根本原因分析法從新的角度考慮導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的根源，轉(zhuǎn)變了管理者的管理理念，從“過(guò)錯(cuò)在個(gè)人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^(guò)錯(cuò)在系統(tǒng)”；從“人不應(yīng)該出錯(cuò)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭耸侨菀壮鲥e(cuò)的”[7]，這種分析法有助于管理者理清事件的癥結(jié)點(diǎn)，從根源上徹底解決問(wèn)題，減少類(lèi)似不良事件的再次發(fā)生[8]，從而改進(jìn)工作程序，提升和完善系統(tǒng)，減少人犯錯(cuò)誤的環(huán)境和機(jī)會(huì)，降低用藥錯(cuò)誤發(fā)生率，營(yíng)造一種永續(xù)的患者用藥安全環(huán)境。

[1] 錢(qián)援芳，徐東娥.根本原因分析法在住院患者非計(jì)劃性拔管管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：979-980.

[2] 付華秀，古秀容，王婭麗.708例護(hù)理不良事件分析及法律風(fēng)險(xiǎn)初探[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（18）：123-125.

[3] 馮志仙，黃麗華，胡斌春.住院患者跌倒造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（4）：323-326.

[4] 李文娟，楊花蓉，高早瓊.神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理不良事件原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理研究，2013，27（3）：849-851.

[5] 魏鳳玲，臨床護(hù)士用藥錯(cuò)誤原因分析及管理措施[J].中國(guó)護(hù)理管理，2009，9（5）：65-66.

[6] 伍彩紅，鄧仁麗，江智霞，等.護(hù)理不良事件的扁平化管理[J].護(hù)理研究，2012，26（12C）:3421-3422.

[7] 喬艷，紀(jì)成蓮.根本原因分析法在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2010，10（10）:747-748.

[8] 黃麗華，李麗娟，黃娟，等.根本原因分析法在預(yù)防老年患者跌倒中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，20（3）：100-101.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.22.005

山東 271126 山東泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊鋼醫(yī)院 （邢念鳳 王會(huì)麗）