丁曉穎， 陸玲玲

(上海市浦東新區(qū)婦幼保健院婦產科，上海 201206)

梅毒是由蒼白密螺旋體感染引起的慢性全身性性傳播疾病。在妊娠期，梅毒螺旋體可以經過胎盤傳給胎兒引起流產、死胎、早產或先天梅毒等，嚴重影響圍生期母嬰健康。世界衛(wèi)生組織要求，至2015年，對妊娠期梅毒的篩查率及治療率均要達到90%以上。但是，我國對妊娠期梅毒的篩查及治療現狀并不樂觀，其難點之一便是外來流動人口的孕期管理問題。據報道，妊娠期梅毒的發(fā)病率目前0.5%左右[1]，而流動人口中的發(fā)病率更高[2]。浦東新區(qū)是上海市流動人口聚居地，至2013年，流動人口已占全區(qū)人口的46.27 %。本文回顧性研究了2008年至2013年在上海市浦東新區(qū)婦幼保健院產前檢查及分娩的產婦梅毒篩查及治療情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料及分組 2008年1月至2013年10月，上海市浦東新區(qū)婦幼保健院產科對61 855例行首次產前檢查的孕婦進行梅毒篩查，期間共發(fā)現妊娠期梅毒270例，所有患者均為隱性梅毒。按人口性質將確診為妊娠期梅毒的患者分為流動人口組(216例)及戶籍人口組(54例)，按是否接受驅梅治療，將流動人口妊娠期梅毒患者分為治療組(191例)和未治療組(25例)。

1.2 診斷標準

1.2.1 妊娠期梅毒[3]①性病接觸史；②有梅毒的臨床癥狀和體征；③所有首次產前檢查的孕婦取肘靜脈血采用TRUST方法進行梅毒初篩，同時行滴度測定，陽性者再取靜脈血行梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA)，雙陽性者確診為梅毒。 TRUST試劑盒由上海榮盛生物藥業(yè)有限公司提供，TPPA試劑盒由日本富士瑞必歐株式會社生產。

1.2.2 新生兒梅毒感染 確診為梅毒的孕婦，其新生兒出生后取頭皮靜脈血查TRUST滴度和TPPA，同時體格檢查判斷有無先天性梅毒的體征表現，即肢端掌趾脫皮、糜爛，皮膚斑疹，肝脾腫大，腹部膨隆，呼吸困難，貧血、肝功能受損或病理性黃疸等。新生兒血RPR和TPPA均陽性，診斷新生兒梅毒感染。如伴有新生兒兩種或兩種以上先天梅毒的臨床表現，即診斷為先天梅毒兒。

1.3 治療方案 芐星青霉素G 240萬U，分兩側臀部肌肉注射，1次/周，連續(xù)用藥3周為一個療程。對于以往青霉素皮試陽性史者，予以再次青霉素皮試，仍為陽性者予以頭孢曲松0.5 g肌肉注射，1次/d，連續(xù)用藥10 d為一個療程；青霉素皮試強陽性或以往青霉素嚴重過敏史者予以紅霉素500 mg，4次/d，連續(xù)用藥30 d。妊娠28周以前確診者，自確診起及妊娠末3個月共予以驅梅治療二個療程，妊娠28周以后確診者行一個療程治療。

1.4 隨訪 妊娠期梅毒患者自首次確診后即接受每月復查TRUST滴度1次，直至臨產；新生兒出生后及滿1月時做TRUST和TPPA檢測，診斷為先天梅毒兒者予以規(guī)范驅梅治療。孕婦梅毒患者所娩新生兒出生時TRUST陰性者仍需隨訪，出生滿3、6個月齡時復查，仍為陰性且無先天梅毒臨床表現者可排除梅毒，結束隨訪。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件包進行χ2檢驗，不符合χ2檢驗的數據采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 流動人口妊娠期梅毒年度篩查情況 縱觀2008年至2013年浦東新區(qū)流動人口中妊娠期梅毒的篩查及患病情況，從2008年到2009年，篩查率從95.47%上升至97.83%，到2010年小幅回落，之后到2013年又呈上升趨勢，達99.75%；流動人口中妊娠期梅毒的患病率2008年為0.71%，隨后開始下降，至2011年又回升至0.71%，之后至2013年又成明顯下降趨勢，2013年降至最低點(0.38%)。見表1。

表1 浦東新區(qū)流動人口妊娠期梅毒篩查結果 [n(%)]

2.2 不同人口性質的妊娠期梅毒患者不良妊娠結局 兩組孕婦間胎窘和新生兒梅毒的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組孕婦間早產、新生兒畸形、胎兒宮內生長受限和圍生兒死亡的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 驅梅治療對流動人口妊娠期梅毒患者妊娠結局的影響 兩組孕婦間早產、胎窘、新生兒梅毒、胎兒宮內生長受限的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；新生兒畸形和圍生兒死亡的發(fā)生率兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 流動人口與戶籍人口妊娠期梅毒患者的不良妊娠結局比較 [n(%)]

表3 治療組與非治療組不良妊娠結局的比較 [n(%)]

3 討 論

3.1 流動人口妊娠期梅毒篩查現狀及其重要性 妊娠期梅毒的發(fā)病現狀令人堪憂，據臨床相關研究顯示，近年來我國妊娠期梅毒和先天梅毒的發(fā)病率呈現不斷增長的趨勢[4]，已嚴重威脅到圍生期母兒生殖健康。由于大部分的育齡婦女不能在婚前和孕前常規(guī)篩查梅毒，同時絕大多數妊娠期梅毒孕婦無明顯臨床癥狀，表現為隱性梅毒，不通過血清學檢測是難以發(fā)現的，因而孕期篩查梅毒成為目前臨床上發(fā)現妊娠期梅毒最重要的時期。WHO提出，到2015年，各國妊娠期梅毒的篩查率及治療率均需達到90%以上[5]，但是，多項調查報道，流動人口因求醫(yī)意識差[6]、依從性低、居住地變更、經濟狀況不穩(wěn)定等原因，難以做到規(guī)范定點的產前檢查。浦東新區(qū)是上海市流動人口最集中的區(qū)域，據統(tǒng)計，至2013年，浦東新區(qū)的常住人口育齡婦女數已達到154.9萬人，其中流動人口育齡婦女數91.0萬人，這一人口結構大大增加了孕產婦管理的難度。 據報道2002-2006年上海市流動人口的妊娠期梅毒的發(fā)病率為371.7/100 000，顯著高于同期戶籍人口的發(fā)病率(152.6/100 000)[7]，隨之而來的是流動人口中的不良妊娠結局發(fā)病率的上升。本文調查顯示流動人口組妊娠期梅毒的發(fā)病率(0.57%)明顯高于戶籍人口組(0.23%)，較Zhu等[7]報道的發(fā)病率又有所上升，其中胎窘和新生兒梅毒的發(fā)生率也顯著高于戶籍人口組，因此，加強流動人口的妊娠期梅毒篩查已成為迫在眉睫的公共衛(wèi)生問題。本文調查顯示，2008—2013年在我院產檢和分娩的流動人口產婦中，37 614例孕婦孕期接受了梅毒篩查，平均年篩查率達到了98.9%，超過了WHO的要求，191例患者在首次產檢時得到確診并接受了積極地驅梅治療，治療率為88.43%，尚未達到WHO的要求，其原因是這些患者孕期從無產前檢查，入院待產時才得到確診已為時太晚，孕期得不到及時有效的驅梅治療，因此，對于外來流動人口的育齡夫婦予以正確的孕產期健康教育及產前檢查的普及是降低母兒不良妊娠結局的重要環(huán)節(jié)，應該引起我們婦幼保健工作者的充分重視。同時，我們也看到除了2010年的篩查率和2011年的治療率有所下降外，2008-2013年我院對外來流動人口的妊娠期梅毒篩查率及治療率總體呈現上升趨勢，可能與上海市自2009年來開展免費孕前檢查，加強了孕前指導有關。

3.2 妊娠期驅梅治療的有效性 眾所周知，梅毒是由蒼白密螺旋體感染引起的慢性全身性性傳播疾病。對于妊娠期梅毒患者，過去認為妊娠16周前，胎盤絨毛細胞滋養(yǎng)層有屏障作用，胎兒不受感染，妊娠16周后滋養(yǎng)層細胞萎縮,至24周完全退化，梅毒螺旋體才得以通過胎盤進入胎兒血循環(huán)，引起宮內感染。近年來，電鏡檢查發(fā)現細胞滋養(yǎng)層存在于整個妊娠期，也就是說，在整個孕期胎兒均有可能感染梅毒的風險。梅毒如未經治療，可導致胎兒自然流產或死產(17%～46%)、早產或低出生體質量(25%)、新生兒死亡(12%～35%)或嬰兒感染(21%～33%)，不良妊娠結局發(fā)生率為36%～81%[8]。妊娠期驅梅治療應及早、足量、正規(guī)應用青霉素[9]，這種有效的干預措施可以達到明顯減少梅毒的垂直傳播和妊娠嚴重合并癥的目的。青霉素仍是目前治療妊娠期梅毒的首選藥物，它既可以治療孕婦梅毒，又可以預防或減少新生兒梅毒感染。本組資料顯示，在216例流動人口妊娠期梅毒患者中，孕期得到積極驅梅治療的191例產婦其早產、胎窘、新生兒梅毒和胎兒宮內生長受限的發(fā)生率顯著低于未治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明孕期積極地驅梅治療可以有效降低妊娠期梅毒患者不良妊娠結局的發(fā)生。

綜上所述，我們應普及流動人口育齡婦女及其配偶的孕前檢查，加強對這一特殊人群的性健康教育，發(fā)現梅毒血清學陽性，盡量爭取患者得到充分治療后再考慮妊娠。提高孕期梅毒的篩查率，盡管不能完全避免不良妊娠結局的發(fā)生，對妊娠期梅毒患者做到早診斷、早治療仍然對改善其妊娠結局、提高出生人口素質有著重要的意義。

參考文獻

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