陳 乾，黃旺英，齊維鵬 (北京安貞聯(lián)合醫(yī)院,北京 102209)

臨床營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)經(jīng)過(guò)30多年的迅速發(fā)展，使?fàn)I養(yǎng)藥物從輔助治療措施逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕委煷胧┲?。臨床營(yíng)養(yǎng)支持具體分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(enteral nutrition,EN)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持(parenteral nutrition,PN)，分別適用于不同疾病狀態(tài)的患者，已成為臨床各種危重疾病治療中必不可少的措施之一。隨著營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展, 營(yíng)養(yǎng)藥物的品種日益豐富, 如何正確合理地應(yīng)用臨床營(yíng)養(yǎng)藥是醫(yī)藥人員在臨床工作中所必須考慮的一個(gè)重要問(wèn)題。國(guó)內(nèi)、外研究均表明,對(duì)腸道尚有功能的患者應(yīng)首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥，當(dāng)單獨(dú)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求或存在不耐受時(shí)，才能單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)用腸外營(yíng)養(yǎng)藥；因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥不僅可以滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，而且還可以維持腸黏膜組織結(jié)構(gòu)的完整性，有助于保護(hù)腸黏膜屏障，降低感染風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)腸功能恢復(fù)；盡早采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥，對(duì)恢復(fù)和維持患者腸道生理功能具有重要意義[1-7]。為了解首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞聯(lián)合醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)藥用藥的應(yīng)用情況，筆者統(tǒng)計(jì)我院臨床營(yíng)養(yǎng)藥的使用情況，評(píng)價(jià)其合理性，以探討其臨床用藥特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，為臨床提供用藥參考。

1 資料和方法

1.1資料來(lái)源 從北京安貞聯(lián)合醫(yī)院藥品消耗信息管理數(shù)據(jù)庫(kù)中提取2009—2012年臨床營(yíng)養(yǎng)藥的出庫(kù)數(shù)據(jù)信息，對(duì)藥物類(lèi)型、藥品名稱、規(guī)格、用量、銷(xiāo)售金額等相關(guān)信息進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總。本研究納入的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥包括整蛋白型或預(yù)消化型乳劑、混懸劑和粉劑等；腸外營(yíng)養(yǎng)藥包括氨基酸、脂肪乳、維生素等。

1.2方法 根據(jù)北京安貞聯(lián)合醫(yī)院2009—2012年臨床營(yíng)養(yǎng)藥的總用量、總銷(xiāo)售金額，采用世界衛(wèi)生組織藥物利用研究小組推薦的限定日劑量方法。DDD值參照《新編藥物學(xué)》(第17版)以及藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的主要適應(yīng)證成人常用藥物日劑量，且均以該藥物作為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源的平均日劑量計(jì)算[8]。用藥頻度(DDDs)=該藥的年總消耗量/該藥的DDD值；DDDs可反映不同時(shí)期的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)；DDDs越大，反映該藥的使用頻率越高。日均費(fèi)用(DDC)=該藥的年度消耗金額/該藥的DDDs；DDC代表藥品的總價(jià)格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用；DDC越大，表示平均日費(fèi)用越高，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥、腸外營(yíng)養(yǎng)藥銷(xiāo)售金額及構(gòu)成比 北京安貞聯(lián)合醫(yī)院2009—2012年腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)藥銷(xiāo)售金額均呈逐年上升趨勢(shì)，增幅達(dá)25.88%；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥的銷(xiāo)售金額從2009年的100.88萬(wàn)元增至2012年的191.79萬(wàn)元，增加了90.12%；腸外營(yíng)養(yǎng)藥的銷(xiāo)售金額從2009年的527.75萬(wàn)元增至2012年的599.51萬(wàn)元，增加了13.59%；2009—2012年北京安貞聯(lián)合醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)藥用藥金額遠(yuǎn)大于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥用藥金額。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥、腸外營(yíng)養(yǎng)藥藥銷(xiāo)售金額及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 2009—2012年腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)藥銷(xiāo)售金額及構(gòu)成比

2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥的銷(xiāo)售金額、DDC、DDDs及排序 詳見(jiàn)表2。

表2 2009—2012年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥的銷(xiāo)售金額、DDC、DDDs及排序統(tǒng)計(jì)

注：“-”表示當(dāng)年沒(méi)有該品種

2.3腸外營(yíng)養(yǎng)藥的銷(xiāo)售金額、DDC、DDDs及排序 詳細(xì)數(shù)據(jù)列于表3。

3 討論與分析

3.1銷(xiāo)售金額構(gòu)成比變化 北京安貞聯(lián)合醫(yī)院2009—2012年腸外營(yíng)養(yǎng)藥的銷(xiāo)售金額遠(yuǎn)大于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥，兩者在構(gòu)成比上也存在一定差異。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥的銷(xiāo)售金額構(gòu)成比從2009年的16.05%逐漸上升至2012年的24.24%，增幅達(dá)51.03%；而腸外營(yíng)養(yǎng)藥則從2009年的83.95%逐漸下降至2012年的75.76%，降幅達(dá)10.81%。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥銷(xiāo)售金額構(gòu)成比的上升與腸外營(yíng)養(yǎng)藥銷(xiāo)售金額構(gòu)成比的下降在一定程度上說(shuō)明臨床對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥的應(yīng)用日趨重視。腸外營(yíng)養(yǎng)藥由于營(yíng)養(yǎng)素可完全被人體吸收，缺乏人體自身調(diào)節(jié)過(guò)程，因此如果應(yīng)用不當(dāng)，很可能造成營(yíng)養(yǎng)素的不均衡(過(guò)量或過(guò)少)而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化；而且長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)藥可能導(dǎo)致患者的胃腸道功能衰退，增加感染機(jī)會(huì)。

“-”表示當(dāng)年沒(méi)有該品種

3.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥應(yīng)用分析 目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療已經(jīng)覆蓋了全院的各個(gè)臨床科室，說(shuō)明我院臨床醫(yī)生對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥的認(rèn)知度較高。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥的增長(zhǎng)率表明我院營(yíng)養(yǎng)治療正向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療傾斜。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥具有可改善和維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能、防止細(xì)菌易位發(fā)生、刺激消化液分泌、技術(shù)操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，日益受到臨床關(guān)注。自2012年以來(lái)，我院逐漸增加了疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥品種，增加的康全力混懸液為整蛋白型主要適用于糖尿病患者、增加的瑞能乳劑為整蛋白型主要適用于癌癥患者，兩種藥物的特異性使其在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。從表2可以看出，能全力混懸液和瑞代乳劑使用頻率最高、安素最低。能全力混懸液為整蛋白型平衡型藥物(2010年5月25日其規(guī)格由3.14 kJ/ml變?yōu)?.28 kJ/ml)，含有豐富的6種膳食纖維。它不僅可以保護(hù)腸黏膜屏障，防止細(xì)菌易位，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，而且還能有效控制腹瀉和便秘, 延遲小腸對(duì)糖的吸收, 尤其適合糖尿病患者和老年患者。瑞代乳劑為糖尿病專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥，以支鏈淀粉、果糖為碳水化合物來(lái)源，不含乳糖；并添加膳食纖維，減慢葡萄糖的吸收和釋放速度，對(duì)降低空腹血糖、餐后血糖水平和減少糖尿病患者的感染并發(fā)癥，增加周?chē)M織胰島素的敏感性有一定益處。能全力混懸液的大眾性和瑞代乳劑的特異性也許是兩藥在我院應(yīng)用較多的原因。安素的使用偏低可能與粉劑食用不方便且口感較差有關(guān)。

3.3腸外營(yíng)養(yǎng)藥應(yīng)用分析 脂肪乳、氨基酸以及維生素仍是腸外營(yíng)養(yǎng)藥支持的重要組成部分。我院于2011年增加了治療肝病或肝性腦病急性期的靜脈營(yíng)養(yǎng)液：復(fù)方氨基酸注射液20AA，其特異性使其在

臨床上得到了廣泛應(yīng)用。脂肪乳(以中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(C8～24，僑光卡路)計(jì)算)、氨基酸(以復(fù)方氨基酸注射液18AA計(jì)算)的DDDs排名4年來(lái)均保持在前2位，以上2種藥是腸外營(yíng)養(yǎng)藥中必不可少的組成部分；維生素類(lèi)使用頻率較高可能是因?yàn)镈DC低、醫(yī)師和患者的依賴度高所致。小兒復(fù)方氨基酸注射液19AA-Ⅰ在我院使用相對(duì)較少，原因可能是其主要適用于小兒患者，而我院的小兒患者較少。脂肪乳能提供高能量和必需的脂肪酸，尤其適用于液體攝入量受限的腸外營(yíng)養(yǎng)藥患者，與氨基酸聯(lián)合應(yīng)用可提高后者的利用率，還可以減少后者對(duì)周?chē)o脈的刺激性。單輸入脂肪乳而不輸入氨基酸，不能促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成;單輸入氨基酸而不輸入脂肪乳，部分氨基酸將被作為能量消耗，也不能有效促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；兩者是相輔相成、不可分割的。

目前北京安貞聯(lián)合醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)治療仍以腸外營(yíng)養(yǎng)藥為主，原因可能是我院是以心血管外科為特色的綜合醫(yī)院，腸外營(yíng)養(yǎng)藥主要用于中度營(yíng)養(yǎng)不良和手術(shù)患者；或者可能是使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥時(shí)，受輸注的速度、溫度、濃度影響產(chǎn)生腹瀉、腹脹和嘔吐等，影響了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥的臨床推廣使用。但由表2、3可見(jiàn)，大部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥的DDDs已呈上升趨勢(shì)，而腸外營(yíng)養(yǎng)藥的DDDs則呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥治療已日益受到臨床醫(yī)生和患者的重視, 并得到了有力的推廣和應(yīng)用。當(dāng)胃腸道功能允許時(shí)，優(yōu)先應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥，最終達(dá)到正常經(jīng)口飲食的觀點(diǎn)已在我院得到越來(lái)越廣泛的接受。相信我院臨床營(yíng)養(yǎng)治療的構(gòu)成會(huì)在不遠(yuǎn)的將來(lái)更趨合理。由于臨床營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用廣泛、品種繁多，如何正確掌握營(yíng)養(yǎng)藥物的適應(yīng)證以及選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)藥物品種，為患者提供經(jīng)濟(jì)、有效、合理的營(yíng)養(yǎng)治療，同時(shí)避免營(yíng)養(yǎng)藥物的不良反應(yīng)，防止?fàn)I養(yǎng)藥物的濫用和過(guò)度使用，是藥師和臨床醫(yī)護(hù)人員今后共同努力的方向。

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