邵 尉， 舒麗芯 ，李捷瑋 (.第二軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院，上海 200433；2.沈陽軍區(qū)沈陽藥材倉庫，遼寧 沈陽 0026)

戰(zhàn)傷是因武器直接或間接所致的損傷以及戰(zhàn)爭環(huán)境所造成的某些損傷[1]。而戰(zhàn)傷感染是戰(zhàn)傷的常見并發(fā)癥之一。創(chuàng)傷傷口如不及時(shí)處理和防治就會(huì)造成感染[1]?？姑涝瘧?zhàn)爭期間，中國人民志愿軍因化膿感染致死者，在戰(zhàn)術(shù)后方(作戰(zhàn)區(qū))為9.7%，戰(zhàn)役后方(兵戰(zhàn)區(qū))為27%，戰(zhàn)略后方(后方區(qū))為51.9%；若加上厭氧性感染則病死率更高；在衛(wèi)國戰(zhàn)爭時(shí)期，蘇軍火器傷死亡一項(xiàng)中，因戰(zhàn)傷感染占61.4%[2]?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭中，由于復(fù)合傷、多處傷增加，創(chuàng)傷感染將更加復(fù)雜，因此必須及早采取有效的防治措施。本文對(duì)比分析了中、美軍隊(duì)有關(guān)戰(zhàn)傷感染的防治措施以及用藥情況，以期為選擇適合的戰(zhàn)傷感染防治藥物提供有價(jià)值的信息。

1 中、美軍隊(duì)?wèi)?zhàn)傷感染防治概況

1.1美軍戰(zhàn)傷感染防治措施 美軍《戰(zhàn)傷感染指南》(The guidelines for the prevention of infections associated with combat-related injuries)詳盡介紹了防治戰(zhàn)傷感染的傷口處理措施和用藥情況。該指南由美軍外科研究所等十幾家機(jī)構(gòu)聯(lián)合編寫，基于美軍以往的戰(zhàn)爭經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)和研究機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)[3]。美軍的救治階梯大致分為四級(jí)。第一級(jí)為自救互救和衛(wèi)生員救治，主要是火線搶救，止血、通氣、包扎、固定和后送。第二級(jí)是衛(wèi)生連救治，有輸血、X線檢查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，并可提供72小時(shí)的留治能力，多數(shù)情況下會(huì)得到手術(shù)醫(yī)療隊(duì)的支援。第三級(jí)是戰(zhàn)斗支援醫(yī)院救治，有重癥監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室，可開展早期治療。第四級(jí)是戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院救治，提供綜合性治療和?？浦委?。指南分別對(duì)四個(gè)階梯的戰(zhàn)傷感染防治給出具體的處理措施和建議，強(qiáng)調(diào)清創(chuàng)、沖洗、靜脈輸注給予抗菌藥物。針對(duì)第一、二級(jí)救治階梯的戰(zhàn)傷抗感染治療，美軍還發(fā)布了《應(yīng)急用藥指南》(Tactical medical emergency protocols)，內(nèi)容包括戰(zhàn)傷感染用藥條件、建議和說明。

1.2我軍戰(zhàn)傷感染防治措施 創(chuàng)傷感染是傷員晚期死亡的重要原因[2]?！稇?zhàn)傷救治規(guī)則》是我軍為了維護(hù)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，提高戰(zhàn)傷救治質(zhì)量和效果，依據(jù)《中國人民解放軍戰(zhàn)役后勤保障綱要》和《中國人民解放軍衛(wèi)生條例》，結(jié)合未來戰(zhàn)爭對(duì)戰(zhàn)傷救治的要求和我軍衛(wèi)勤保障實(shí)際制定的[4]，于1996年出版，2006年修訂。其中，第四章“戰(zhàn)傷救治基本技術(shù)”中的第五節(jié)“感染防治”，詳細(xì)介紹了戰(zhàn)傷感染的防治措施，共涉及化膿性感染、破傷風(fēng)和氣性壞疽的防治措施和基本用藥?？傮w上，我軍的戰(zhàn)傷感染防治措施與美軍基本一致，都強(qiáng)調(diào)盡早開展清創(chuàng)手術(shù)和抗感染治療?！稇?zhàn)傷救治規(guī)則》特別突出時(shí)效救治、整體治療、精確高效的救治原則，以及各項(xiàng)具體的救治技術(shù)，但就感染防治而言，抗感染防治措施雖然完整，但比較寬泛，不夠具體，操作指導(dǎo)性不強(qiáng)。

2 中、美軍隊(duì)?wèi)?zhàn)傷感染防治用藥的比較

2.1中、美軍隊(duì)在分階梯救治用藥上存在差異 美軍《戰(zhàn)傷感染指南》共涉及8種抗感染藥物，每一種藥物均標(biāo)明用法、用量、用于哪一種情況。指南針對(duì)美軍四個(gè)救治階梯分別給出了用藥建議。其中，第一階梯主要以一次劑量，對(duì)傷口感染有針對(duì)性的抗菌藥為主；第二、三階梯考慮到感染后破傷風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，增加了破傷風(fēng)抗毒素；第四階梯在前三個(gè)階梯藥物的基礎(chǔ)上，增加了厄他培南、莫西沙星等高效抗菌藥物。我軍的《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》沒有按照救治階梯區(qū)分抗感染藥物的使用，大多以廣譜、有針對(duì)性的給出傷口處理和用藥建議，除了提到對(duì)氣性壞疽應(yīng)給予青霉素外，對(duì)其他情況沒有給出具體的抗感染藥物名稱。

2.2中、美軍隊(duì)在用藥品種上的差異 美軍《應(yīng)急用藥指南》中涉及的抗感染藥共有9種，適用于第一、二級(jí)救治階梯的緊急用藥[5]。按照傷部和傷種對(duì)藥物進(jìn)行分類，并詳細(xì)標(biāo)明每種藥物的用法和用量。雖然該指南是針對(duì)第一、二級(jí)救治階梯的用藥指南，但是在氣壓傷、支氣管炎、肺炎、囊腫、擠壓傷、耳部感染、腰痛中，還用了厄他培南或莫西沙星一類抗菌能力很強(qiáng)的抗菌藥物。在《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》中，我軍常用的抗感染藥物有10種(表1)。兩軍應(yīng)用相同的抗菌藥物有破傷風(fēng)抗毒素、左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢唑啉鈉、青霉素、磺胺嘧啶乳膏、甲硝唑。美軍使用而我軍未使用的抗菌藥物有加替沙星、莫西沙星、厄他培南、克拉霉素、阿奇霉素等。

我軍和美軍在抗感染治療原則及抗感染用藥上大致相同。如頭孢唑啉鈉、左氧氟沙星和頭孢曲松等均是兩軍常用的抗生素。頭孢唑林納為頭孢類第一代抗菌藥物，抗菌譜較廣，使用比較廣泛。左氧氟沙星為喹諾酮類第三代藥物，抗菌譜比較廣，可以覆蓋大部分陰性菌感染。頭孢曲松是頭孢類第三代抗菌藥物，抗菌譜較廣，半衰期比較長，具有用藥次數(shù)少、藥效持續(xù)時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于高效的二、三線抗生素，如厄他培南、莫西沙星等，我軍尚未廣泛采納。厄他培南是碳?xì)涿瓜╊愃幬?，屬于C類抗菌藥，易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，甚至誘發(fā)二次感染，在我國使用是有限制的。

表1 軍隊(duì)配備用于戰(zhàn)傷感染的藥物品種

美軍對(duì)于高效類抗生素的使用更為積極，如在腰、腹部傷，膿腫，敗血癥引發(fā)的關(guān)節(jié)炎、肺炎等多種情況下均會(huì)使用，以期迅速控制感染灶的擴(kuò)大及全身癥狀的惡化，這些防治感染的做法值得關(guān)注。

3 分析和討論

戰(zhàn)傷救治規(guī)則和戰(zhàn)備藥材標(biāo)準(zhǔn)是提高部隊(duì)多樣化軍事任務(wù)衛(wèi)勤保障能力的重要保證，比較中、美戰(zhàn)傷感染防治指南為我軍完善現(xiàn)代感染防治措施提供了有益的借鑒。

3.1編制我軍戰(zhàn)傷感染防治指南 感染作為一種并發(fā)癥，在救治的各個(gè)階梯都會(huì)遇到，而且不同的救治任務(wù)中，傷部不同、個(gè)體不同，可能涉及的感染的防治技術(shù)和用藥會(huì)有差異，這就需要在救治時(shí)根據(jù)不同的情況區(qū)別對(duì)待。我軍現(xiàn)行的感染防治方法和用藥只是在《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》中得到了體現(xiàn)，并且具體的救治技術(shù)在不同階梯救治應(yīng)用的差異性還比較模糊。而對(duì)于戰(zhàn)傷感染這種多發(fā)、復(fù)雜的并發(fā)癥需要一個(gè)專門的文件對(duì)戰(zhàn)場的感染防治工作進(jìn)行指導(dǎo)。美軍在經(jīng)歷多次戰(zhàn)爭后，不斷更新、修改專業(yè)的戰(zhàn)場指南，從而能為戰(zhàn)時(shí)提供良好的救治。我軍應(yīng)基于實(shí)際情況，參考以往經(jīng)驗(yàn)和外國軍隊(duì)相關(guān)政策，制定一套指導(dǎo)性文件，為戰(zhàn)傷的感染防治提供更全面、可靠的救治依據(jù)。

3.2對(duì)抗感染類藥物目錄進(jìn)行再評(píng)價(jià) 隨著現(xiàn)代化軍事衛(wèi)勤保障能力的不斷提高，對(duì)戰(zhàn)救藥品的救治功效和戰(zhàn)場適應(yīng)性也提出了更高的要求。我軍應(yīng)當(dāng)結(jié)合抗生素使用原則，對(duì)抗感染藥物進(jìn)行耐藥性分析和再評(píng)價(jià)，從而對(duì)抗感染藥物的品種、劑型、規(guī)格、用量等方面進(jìn)行調(diào)整。通過對(duì)耐藥性水平的監(jiān)測，根據(jù)我國的用藥水平，適時(shí)對(duì)抗感染類藥物目錄做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

3.3根據(jù)傷部來選擇抗感染藥物 《戰(zhàn)傷感染指南》對(duì)不同傷部、不同傷情，選擇了不同的抗菌藥物。這是由于抗菌藥的吸收、分布、代謝、排泄等藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)直接影響藥物在感染部位的濃度，從而影響抗菌、殺菌的持續(xù)時(shí)間和效能[6]。不同的抗菌藥物在不同的感染部位效果亦不同。比如，美軍在背部傷中使用莫西沙星抗感染。這是因?yàn)猷Z酮類藥物在骨組織中濃度高。對(duì)腦膜炎患者使用頭孢曲松，是因?yàn)榇蟛糠智嗝顾仡惣邦^孢菌素類藥物比較容易透過血-腦屏障。眼部傷常使用左氧氟沙星等。因此，戰(zhàn)時(shí)根據(jù)不同傷部選擇不同的抗感染藥物是十分必要的。這一點(diǎn)我軍可予以參考和借鑒。

【參考文獻(xiàn)】

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[2] 扈長茂，陳國良，賀 祥.軍隊(duì)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007:37.

[3] Duane R, Clinton K, Romney C,etal.Executive summary: guidelines for the prevention of infections associated with combat-related injuries: 2011 update[J].J Trauma,2011(71):202-209.

[4] 總后勤部衛(wèi)生部.戰(zhàn)傷救治規(guī)則[S].2006：1.

[5] U.S. Special Operations Command. Tactical medical emergency protocols for special operations advanced tactical practitioners (ATPs)[J].J Spec Oper Med,2010:1-179.

[6] 張永信.根據(jù)藥物在不同部位的濃度選擇抗菌藥[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2013(7):20.