張朝鋒 劉 蘭 侯林都 夏秀林

(陜西省寶雞市婦幼保健院乳腺科，寶雞 721000)

·臨床論著·

麥默通在乳腺微小包塊診治中的價(jià)值

張朝鋒 劉 蘭 侯林都 夏秀林

(陜西省寶雞市婦幼保健院乳腺科，寶雞 721000)

目的探討乳腺微小包塊的治療策略。方法對(duì)2009年9月～2013年3月麥默通治療的318例乳腺微小包塊術(shù)前通過乳腺彩超、鉬靶檢查判斷良惡性，然后進(jìn)行麥默通手術(shù)治療，觀察診斷符合情況及乳腺癌發(fā)生率。結(jié)果術(shù)后病理證實(shí)7例為乳腺癌(7/318，2.2%)。乳腺彩超診斷乳腺微小癌的陽性預(yù)測(cè)值66.7%(4/6)，漏診率42.9%(3/7)；鉬靶檢查的陽性預(yù)測(cè)值75.0%(6/8)，漏診率14.3%(1/7)；乳腺彩超聯(lián)合鉬靶檢查的陽性預(yù)測(cè)值為100%(4/4)，漏診率42.9%(3/7)。結(jié)論彩超和鉬靶檢查對(duì)乳腺微小癌具有較高的漏診率，應(yīng)積極手術(shù)活檢，以麥默通手術(shù)首選。

乳腺微小包塊； 麥默通； 乳腺癌

乳腺微小包塊的界定尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，由于目前乳腺檢查手段的不斷進(jìn)步，可以發(fā)現(xiàn)<10 mm包塊(或異常結(jié)節(jié))。一般認(rèn)為，乳腺微小包塊是最大徑≤10 mm的乳腺異常實(shí)質(zhì)性包塊(或結(jié)節(jié))[1，2]，這類包塊臨床上大多數(shù)不能觸及，位置相對(duì)深在，往往通過乳腺彩超、鉬靶等非侵入性輔助檢查手段發(fā)現(xiàn)和證實(shí)。這一概念包括了一部分沒有乳頭溢液的導(dǎo)管內(nèi)增生性病變，而有明顯乳頭溢液的患者，由于乳管鏡檢查通?？梢垣@得準(zhǔn)確的臨床和病理診斷，即使有彩超可見的導(dǎo)管內(nèi)小包塊，也不歸于此類。對(duì)于乳腺微小包塊的治療，由于傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)前定位困難，通常的策略是分析現(xiàn)有的檢查依據(jù)，沒有明顯惡性征者建議定期復(fù)查。本文回顧分析我院2009年9月～2013年3月麥默通治療的318例乳腺微小包塊，旨在探討積極手術(shù)切除活檢能更早明確乳腺癌診斷，對(duì)提高乳腺癌治愈率以及改善乳腺癌患者生活質(zhì)量的臨床意義。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組318例，均為女性。年齡23～56歲，中位年齡39歲。285例因乳腺疼痛就診，33例體檢時(shí)乳腺彩超發(fā)現(xiàn)乳腺包塊。乳房查體能捫及包塊65例。有乳腺癌家族史或具備乳腺癌高危因素3例。均行乳腺彩超檢查，微小包塊最大徑≤10 mm，平均6.5 mm。45例多發(fā)(2～6枚)，273例單發(fā)。超聲BI-RADS分類：3類126例，4類192例。199例35歲以上或乳腺彩超懷疑乳腺癌的患者加做乳腺鉬靶。乳腺彩超和鉬靶檢查懷疑具有惡性征(BI-RADS分類4類)分別為6、8例。所有病例血尿常規(guī)、肝腎功、血糖、輸血前篩查、凝血系列及胸片、心電圖均正常，CEA、CA153正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：乳腺彩超檢查證實(shí)為腺體層單發(fā)包塊，BI-RADS分類3～4類；多發(fā)包塊患者中有一處包塊符合上述標(biāo)準(zhǔn)。彩超提示乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張并懷疑導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、多發(fā)或單發(fā)囊性包塊、皮下脂肪瘤(BI-RADS分類2類及以下)均不納入本組。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 Mammotome真空輔助乳腺旋切系統(tǒng)SCM23(美國(guó)強(qiáng)生公司)，由真空抽吸泵、控制器手柄和8G旋切刀及相關(guān)器件組成。彩色超聲診斷儀(深圳邁瑞公司)，型號(hào)M5，探頭7.5 MHz。

1.2.2 手術(shù)方法 仰臥位，術(shù)側(cè)肩下墊枕稍偏向健側(cè)，充分顯露病灶所在位置。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌大洞巾，暴露病灶及穿刺點(diǎn)。選擇乳房后間隙阻滯麻醉或區(qū)域阻滯麻醉。根據(jù)病灶所在的象限位置，選擇距病灶較近的切口，以保證病檢為癌時(shí)可以充分切除針道。單側(cè)乳房多個(gè)包塊同時(shí)手術(shù)時(shí)，應(yīng)最后切除可疑為癌的病灶。切開皮膚3 mm，將Mammotome 8G旋切刀在彩超引導(dǎo)下斜行插入病灶底部正常組織，旋切刀凹槽正對(duì)病灶下方，利用該系統(tǒng)的真空抽吸輔助裝置，將病灶連同周圍部分正常組織吸附于活檢槽內(nèi)，通過操作機(jī)器手柄分次旋切，充分切除病灶組織。再次彩超探查無病灶組織殘留，觀察切割組織周圍附帶部分正常組織，證實(shí)切除完整。整個(gè)手術(shù)過程一般需要旋切5～12次，進(jìn)刀和旋切均在高頻超聲監(jiān)控下進(jìn)行，抽吸出的組織條由助手用無菌鑷子將其取出，術(shù)后切口無須縫合，無菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎胸部加壓48 h。

1.2.3 術(shù)后處理 10%甲醛溶液固定標(biāo)本后常規(guī)病檢，證實(shí)為乳腺癌者采用保乳根治術(shù)或乳房單切+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，乳腺癌改良根治術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 病理

術(shù)后大體標(biāo)本病理檢查證實(shí)包塊殘腔周圍無癌組織細(xì)胞殘留，87例纖維腺瘤，193例腺病，19例炎癥，6例腺病伴囊腫，4例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，2例腺病伴骨化，7例乳腺癌(原位癌2例，導(dǎo)管癌早期浸潤(rùn)3例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1例，導(dǎo)管內(nèi)癌1例)。雌激素和(或)孕激素受體陽性6例，Her-2受體(-)6例，Her-2受體(+)1例。

確診的7例乳腺癌中，1例發(fā)病年齡33歲，其余5例在35歲以上。3例具有乳腺癌高危因素的患者2例為乳腺癌。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后無血腫、感染等常見并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 乳腺微小癌檢出率

乳腺癌7例，發(fā)生率2.2%(7/318)，其中6例為乳房單發(fā)包塊，位于腺體深層，1例為乳房多發(fā)包塊，但其余包塊性質(zhì)均為良性病變。4例與術(shù)前彩超檢查結(jié)果一致，3例術(shù)前彩超檢查無惡性表現(xiàn)；2例彩超懷疑為乳腺癌但病檢結(jié)果為良性病變。術(shù)前乳腺鉬靶檢查懷疑乳腺癌的6例術(shù)后均證實(shí)為癌，1例鉬靶無異常發(fā)現(xiàn)；2例鉬靶檢查懷疑惡性但病檢結(jié)果為良性病變。4例乳腺彩超及鉬靶均懷疑為乳腺癌者術(shù)后證實(shí)為乳腺癌。乳腺彩超、鉬靶診斷與術(shù)后病理結(jié)果的比較見表1～4。

表1 318例乳腺彩超BI-RADS分類與術(shù)后病理的比較

表2 199例鉬靶診斷與術(shù)后病理的比較

表3 199例乳腺彩超和鉬靶聯(lián)合診斷與術(shù)后病理的比較

表4 乳腺彩超、鉬靶和彩超聯(lián)合鉬靶診斷的陽性預(yù)測(cè)值、誤診率和漏診率

2.4 輔助治療

確診后2例臨床病理診斷TisN0M0，Ⅰ期，采取乳房單切+前哨淋巴結(jié)活檢，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，雌激素受體陽性，輔助內(nèi)分泌治療；5例為T1N0M0，Ⅰ期，行保乳根治術(shù)4例，乳腺癌改良根治術(shù)1例。術(shù)后均采用FAC(5-FU、多柔比星、環(huán)磷酰胺)方案化療，劑量：5-FU 500 mg/m2，靜脈注射，第1、8天；多柔比星 50 mg/m2，靜脈注射，第1天；環(huán)磷酰胺500 mg/m2，靜脈注射，第1天，21天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期。保乳患者常規(guī)放療，雌激素受體陽性者輔助內(nèi)分泌治療。

3 討論

乳腺癌在我國(guó)的患病率有逐年升高的趨勢(shì)，在部分大城市中，乳腺癌已占女性惡性腫瘤的首位[3]。乳腺癌從單個(gè)癌細(xì)胞發(fā)展到直徑約1 cm的小腫塊，是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的累積過程。乳腺彩超及鉬靶在臨床應(yīng)用的廣泛普及，能早期、及時(shí)地檢出乳腺所有的微小包塊。本組資料顯示，無論乳腺彩超或鉬靶檢查均有較高的漏診率，因此，我們對(duì)乳腺彩超及鉬靶檢查BI-RADS分類3～4類的乳腺包塊采取積極的手術(shù)活檢，7例證實(shí)為癌(2.2%)，其中原位癌2例，導(dǎo)管癌早期浸潤(rùn)3例，導(dǎo)管內(nèi)癌1例，僅1例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，均為Ⅰ期，綜合治療后患者不論生存率及生活質(zhì)量均會(huì)得到明顯提高，因此，乳腺微小包塊早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療對(duì)提高乳腺癌治愈率以及改善乳腺癌患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

乳腺彩超具有方便、無創(chuàng)、無輻射、重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，能明確包塊大小、部位、形態(tài)、邊界、囊實(shí)性及周邊血流情況。乳腺惡性包塊早期彩超檢查時(shí)往往具有以下特點(diǎn)：包塊回聲較低且伴有后方聲衰減；縱橫比大于1，周圍強(qiáng)回聲暈[4]；邊界不清或沒有完整的包膜；包塊周圍可見“攣縮樣”影像，而不是良性腫瘤膨脹生長(zhǎng)時(shí)周圍組織受擠壓產(chǎn)生的“流線樣”影像；包塊血流阻力指數(shù)>0.7及穿入性血流[2]；針尖樣微鈣化灶[2]。乳腺鉬靶是鑒別包塊良惡性的重要手段，但對(duì)致密性乳腺及乳腺周邊包塊容易漏診，且有年齡限制。對(duì)于乳腺彩超檢查不能完全確定為良性包塊的患者，鉬靶檢查可提供重要的參考。乳腺癌的鉬靶表現(xiàn)為：高密度或等密度腫塊，境界不清楚，可見淺小分葉或細(xì)鋸齒狀、毛刺樣邊緣[5]；細(xì)小、多形性鈣化，成簇狀、區(qū)域性、節(jié)段性分布。將二者有效聯(lián)合起來能提高早期乳腺癌的診斷符合率[6]。

由于乳腺微小包塊臨床表現(xiàn)極不典型，大多數(shù)觸診不能捫及，往往乳腺彩超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，為早期發(fā)現(xiàn)乳腺微小包塊，防微杜漸，我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)門診患者或健康體檢人群，乳房觸診后常規(guī)行乳腺彩超檢查，并且建議30歲以上人群至少每年1次，存在乳腺增生的患者最好每半年一次。此外，為提高乳腺病變的彩超診斷水平，我們?nèi)橄倏婆鋫淞藢ｉT、專業(yè)的彩超診斷醫(yī)師，減少了操作技術(shù)性因素對(duì)乳腺微小包塊造成的漏診。對(duì)乳腺彩超發(fā)現(xiàn)的微小結(jié)節(jié)，如有可疑者加做乳腺鉬靶檢查，本組7例乳腺癌，乳腺彩超聯(lián)合鉬靶檢查診斷乳腺微小癌的陽性預(yù)測(cè)值100%(4/4)，誤診率0(0/192)，漏診率42.9%(3/7)，總準(zhǔn)確率98.5%(196/199)。單純?nèi)橄俨食蜚f靶檢查均存在一定的誤診率和漏診率，二者聯(lián)合檢查能提高陽性預(yù)測(cè)值，降低誤診率，但無論哪種方法都不能對(duì)乳腺微小病灶進(jìn)行明確診斷。

對(duì)于早期乳腺包塊的處置，往往傾向于定期復(fù)查觀察的策略，而這個(gè)漫長(zhǎng)的觀察期給患者心理及家庭帶來了沉重的精神負(fù)擔(dān)，更早確診這些乳腺微小包塊的唯一方法就是病理學(xué)檢查?；仡櫛窘M318例的診療經(jīng)過，我們認(rèn)為應(yīng)將乳腺彩超看作與乳房查體同等重要的常規(guī)檢查，乳腺彩超不能確定良惡性的包塊再選擇乳腺鉬靶攝片。對(duì)于乳腺彩超及鉬靶檢查BI-RADS分類3～4類的乳腺包塊均應(yīng)積極手術(shù)活檢，以免延誤診斷。

麥默通用于乳腺病變活檢具有定位精確、切口微小、安全、美容的特點(diǎn)[7]，尤其對(duì)于乳腺微小包塊手術(shù)創(chuàng)傷極小，術(shù)后痛苦更輕，并發(fā)癥更少，恢復(fù)更快，在早期乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用也屢有報(bào)道[8，9]，因此，有望成為乳腺微小癌的首選術(shù)式。由于乳腺微小癌的患病率并不低，我們建議對(duì)具有以下特征的乳腺微小包塊患者即使BI-RADS分類3類以下也應(yīng)采取積極的態(tài)度進(jìn)行麥默通手術(shù)治療：①有乳腺癌家族史或高危發(fā)病因素；②年齡>30歲的女性乳腺單發(fā)、深部包塊；③合并需要手術(shù)的較大包塊，手術(shù)設(shè)計(jì)盡可能一并切除乳腺微小包塊；④過于擔(dān)心自己乳腺微小病變的患者，手術(shù)治療能起到精神和肉體上的雙重治療作用。

麥默通切除微小包塊活檢時(shí)手術(shù)難度并不大，但考慮到“無瘤”原則，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：切口選擇盡可能靠近包塊的位置，并且保證在需要施行保乳根治時(shí)針道在可切除的范圍內(nèi)；旋切刀應(yīng)遠(yuǎn)離包塊基底5 mm以上旋切，通常做法是同一個(gè)方向切除2刀后才觸及瘤體，要求立體切割包塊周圍至少5 mm以上正常組織；緊貼胸大肌筋膜的包塊麻醉時(shí)應(yīng)充分浸潤(rùn)胸大肌筋膜，連同局部筋膜及部分肌肉一并切除；有的粗大鈣化多次旋切仍不能取出時(shí)退出旋切刀，經(jīng)切口直接用血管鉗夾出；多發(fā)包塊患者，切口選擇應(yīng)接近懷疑為惡性的病灶，但該病灶應(yīng)最后切除，避免術(shù)中可能發(fā)生的針道播散。術(shù)后為預(yù)防創(chuàng)腔出血，局部壓迫15 min后常規(guī)胸帶加壓包扎48 h。

1 陳 文，談景東，榮維國(guó)，等. Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺微小腫塊定性診斷的初步應(yīng)用體會(huì).中華腫瘤防治雜志，2008，15(10)：783-784.

2 陳雁威，于 韜.高頻超聲在乳腺微小結(jié)節(jié)良惡性診斷中的應(yīng)用價(jià)值. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，24(2)：93-95.

3 王立兵，孫 婷，張靜茹，主編.常見病臨床診療叢書——乳腺癌.第1版.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2013.10-11.

4 曹長(zhǎng)軍，陳東風(fēng)，田麗元，等.超聲與鉬靶X線對(duì)小乳腺癌的診斷價(jià)值. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,13(5)：307-310.

5 秦 偉.鉬靶X線用于乳房腫塊的診斷分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,199(13):99-100.

6 李興慧，許廣照，王 健，等.彩超聯(lián)合鉬靶在乳腺篩查中的價(jià)值. 中國(guó)腫瘤,2013,22(3)：207-210.

7 侯林都，張朝鋒，夏秀林，等.Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺外科中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(6)：521-523.

8 馬宏巖.乳腺癌微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010,17(3)：214-218.

9 何勁松，王先明，陳偉財(cái)，等.早期乳腺癌Mammotome術(shù)后原發(fā)灶切緣狀況研究.中國(guó)普通外科雜志,2010,19(11)：1192-1195.

(修回日期：2013-12-11)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

ApplicationofMammotomeforSmallBreastLump:aReportof318Cases

ZhangZhaofeng,LiuLan,HouLindu,etal.

DepartmentofBreastSurgery,MaternalandChildHealthHospitalofBaoji,Baoji721000,China

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment strategy of small breast lump.MethodsA total of 318 cases of small breast lump underwent mammotome surgery from September 2009 to March 2013. Ultrasonography and mammography were used to estimate whether the tumor was benign or malignant before operation. The coincidence rate and incidence of breast cancer after mammotome surgery were observed.ResultsPostoperative pathological examination confirmed breast cancer in 7 cases (2.2%, 7/318). The positive predictive value of ultrasonography was 66.7% (4/6), and the rate of missed diagnosis was 42.9% (3/7), while the above-mentioned two indictors of mammography was 75.0% (6/8) and 14.3% (1/7), respectively; the above-mentioned two indictors of ultrasonography combined with mammography was 100% (4/4) and 42.9% (3/7).ConclusionDue to the high rate of missed diagnosis of ultrasonography and mammography for small breast lump, mammotome surgery can be the first choice for biopsy.

Small breast lump; Mammotome; Breast cancer

R737.9

：A

：1009-6604(2014)02-0102-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.002

2013-06-04)