劉吉平 張國(guó)勝 高志偉 馬明星

(河北省秦皇島市撫寧縣人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，秦皇島 066300)

·臨床論著·

可吸收夾在改良式兩孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用

劉吉平 張國(guó)勝 高志偉 馬明星

(河北省秦皇島市撫寧縣人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，秦皇島 066300)

目的探討Lapro-Clip可吸收生物夾在改良式兩孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法2012年3月～2013年6月，對(duì)112例急、慢性闌尾炎行兩孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，均用Lapro-Clip可吸收生物夾(12 mm)處理闌尾及其系膜。結(jié)果手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間18～44 min，(25.6±7.8)min，術(shù)中出血<15 ml，術(shù)后僅6例應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，無(wú)腹腔殘余感染、腸漏及腸梗阻等。術(shù)后住院2～5 d，(3.9±0.9)d。結(jié)論兩孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)中用Lapro-Clip可吸收生物夾處理闌尾及其系膜，操作方便，出血少，創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快。

可吸收生物夾； 改良式； 兩孔手術(shù)； 腹腔鏡闌尾切除術(shù)

1983年，德國(guó)婦產(chǎn)科Semm醫(yī)師[1]完成世界首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)。LA具有損傷輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等開(kāi)腹闌尾切除術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，LA逐漸得到推廣應(yīng)用[2]。為了達(dá)到手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的目的，兼顧患者對(duì)美的需求，2012年3月～2013年6月，我院對(duì)112例急、慢性闌尾炎行改良式兩孔LA，用Lapro-Clip可吸收生物夾處理闌尾及其系膜，取得了良好的手術(shù)效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組112例，男66例，女46例。年齡8～73歲，(39.9±19.5)歲，其中<14歲8例，>65歲17例。98例有惡心、嘔吐等消化道癥狀及轉(zhuǎn)移性右下腹痛史，84例伴發(fā)熱(體溫最高39.5 ℃)。查體均有右下腹固定壓痛，伴反跳痛及肌緊張86例。急性闌尾炎95例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間10～84 h，(30.5±19.6) h，其中>72 h 8例；慢性闌尾炎17例，病史3個(gè)月～2年，其中急性發(fā)作14例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間8～76 h，(29.2±21.4) h，其中>72 h 2例。術(shù)前常規(guī)行腹腔彩超檢查，85例提示闌尾不同程度腫大，未見(jiàn)包塊及闌尾周圍膿腫形成，27例未發(fā)現(xiàn)腫大闌尾(根據(jù)臨床癥狀、體征及既往闌尾炎發(fā)作史能夠診斷闌尾炎)。常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)，91例血白細(xì)胞>10.5×109/L。5例有腹部手術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：闌尾及系膜游離的急慢性闌尾炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已形成闌尾周圍膿腫；②闌尾周圍形成包裹粘連；③腹膜后位闌尾等原因致闌尾不易顯露。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，氣管插管，頭高腳低仰臥位。應(yīng)用德國(guó)Wolf腹腔鏡，兩孔法，先于臍上緣做10 mm切口，提起腹壁，插氣腹針，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力兒童(<14歲，8例)10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，成人13～15 mm Hg，置入10 mm trocar，進(jìn)鏡觀察。于臍與左髂前上棘連線中、內(nèi)1/3交界處(盡量靠近腹直肌外側(cè)緣)置入10 mm trocar做為操作孔，首先觀察盆腔及右下腹是否有腹腔積液，吸凈后將體位改為頭低腳高位15°～30°，右側(cè)略高，以便充分顯露闌尾。如有輕微粘連，可用吸引棒將其輕輕分開(kāi)，用無(wú)創(chuàng)鉗將小腸及網(wǎng)膜推離右側(cè)。提起闌尾，充分展開(kāi)系膜，顯露闌尾根部，擺放闌尾。經(jīng)操作孔送入3-0可吸收縫合線，在闌尾體部與系膜交界處貫穿縫合。剪掉并取出縫針，留8～10 cm縫線作為牽引線，鉗夾提起縫線向腹壁方向牽拉，充分展露系膜及闌尾。根據(jù)牽引方向，經(jīng)右下腹壁穿刺進(jìn)入60 ml注射器傳線針頭(傳線針頭由器械護(hù)士事先準(zhǔn)備好，針頭規(guī)格1.6 mm×38 mm，傳入7號(hào)絲線)，將牽引線引入針頭前的帶線圈內(nèi)(圖1)，拔出帶線針頭后，將牽引線引出體外，止血鉗夾牢，保持適當(dāng)?shù)膹埩?，主要起牽拉闌尾、展露系膜的作用。經(jīng)操作孔雙極電凝闌尾系膜，用12 mm Lapro-Clip可吸收生物夾(美國(guó)TYCO公司)夾閉闌尾系膜，循闌尾剪斷系膜，邊切斷闌尾系膜邊調(diào)整牽引線拉力，直至闌尾根部(圖2)。闌尾根部上12 mm Lapro-Clip可吸收生物夾。距離Lapro-Clip可吸收夾5 mm處用雙極電凝剪斷闌尾，電凝消毒闌尾殘端黏膜。用大抓鉗經(jīng)操作孔將闌尾取出(圖3)。用紗布蘸凈腹腔液，大網(wǎng)膜覆蓋闌尾殘端、回盲部。臍部及左下腹穿刺孔用可吸收線做皮內(nèi)縫合。所有標(biāo)本送病理檢查。

2 結(jié)果

112例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)中見(jiàn)闌尾壞疽8例，合并穿孔3例。手術(shù)時(shí)間18～44 min，(25.6±7.8)min，術(shù)中出血均<15 ml。僅6例術(shù)后當(dāng)日用一次鎮(zhèn)痛藥物。麻醉清醒后下床活動(dòng)，排氣或腸鳴音恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)飲食，切口均一期愈合(圖4)。術(shù)后無(wú)切口感染、腹腔殘余感染、腸漏、腹腔出血等。術(shù)后住院時(shí)間2～5 d，(3.9±0.9)d。術(shù)后病理：急性單純性闌尾炎27例，急性化膿性闌尾炎60例，壞疽、穿孔闌尾炎8例，慢性闌尾炎17例。術(shù)后電話隨訪3～12個(gè)月，平均6個(gè)月，無(wú)腹脹、腹痛等并發(fā)癥發(fā)生，切口瘢痕不明顯，患者滿意。

圖1 闌尾牽拉線穿入線圈內(nèi)引出體外 圖2 可吸收夾夾閉闌尾系膜并剪斷 圖3 可吸收夾夾閉闌尾，剪斷并取出 圖4 術(shù)后切口

3 討論

三孔法為標(biāo)準(zhǔn)的LA術(shù)式，無(wú)法滿足患者尤其是年輕女性患者的美觀要求，盡量減少戳孔，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性[3]。1992年Byrne等[4]報(bào)道行腹腔鏡輔助下兩孔法闌尾切除術(shù)?！盁o(wú)痛無(wú)瘢痕”手術(shù)目前是腹腔鏡外科研究的熱點(diǎn)[5]，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代外科醫(yī)生的微創(chuàng)和美容理念。本組手術(shù)，臍部切口隱蔽，左下腹皮膚1 cm切口采用皮內(nèi)縫合，瘢痕不明顯，達(dá)到美容效果。

本組LA用Lapro-Clip可吸收生物夾處理闌尾及其系膜，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以安全處理闌尾系膜：闌尾系膜處理不當(dāng)引起的闌尾出血是闌尾切除術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)會(huì)危及患者生命。術(shù)中妥善處理闌尾系膜是避免發(fā)生此類并發(fā)癥的關(guān)鍵[6]，國(guó)外多采用線性切割閉合器如Endo-GIA處理闌尾系膜，國(guó)內(nèi)多采用鈦夾夾閉或單純電凝切斷闌尾系膜[7]。鈦夾長(zhǎng)期留在體內(nèi)對(duì)機(jī)體的影響一直是人們關(guān)心的問(wèn)題，已有腹腔鏡膽囊切除術(shù)后與鈦夾有關(guān)的不良反應(yīng)或并發(fā)癥的報(bào)道[8,9]，還會(huì)對(duì)以后做腹部CT、MRI等檢查產(chǎn)生影響，如產(chǎn)生偽影、強(qiáng)光折射，影響附近組織觀察等。Lapro-Clip可吸收生物夾具有內(nèi)、外雙層保護(hù)，牢固度極高，它的“遠(yuǎn)端閉合”(Distal Closure)技術(shù)具有牢固的縱向和橫向夾力。Lapro-Clip可吸收生物夾夾閉時(shí)無(wú)須游離闌尾系膜，術(shù)中幾乎不出血，保證手術(shù)安全。②無(wú)須縫合打結(jié)：闌尾及闌尾系膜均用Lapro-Clip可吸收生物夾夾閉，不需多次絲線縫合、打結(jié)。③可以安全處理闌尾根部：當(dāng)闌尾感染嚴(yán)重時(shí)，闌尾根部會(huì)變脆，結(jié)扎的切割及闌尾的牽拉，會(huì)導(dǎo)致闌尾斷裂，以致殘端處理困難。鈦夾處理闌尾根部會(huì)產(chǎn)生切割作用，鈦夾松動(dòng)、脫落甚至發(fā)生腸漏現(xiàn)象，鈦夾離腸壁過(guò)近有導(dǎo)致消化道穿孔、術(shù)后腸漏的可能[7,10]，因此腹腔鏡下闌尾切除術(shù)要找安全、經(jīng)濟(jì)、易于操作的方法處理闌尾根部。Lapro-Clip可吸收生物夾鉗口寬，可避免切割組織，預(yù)防腸漏發(fā)生。④術(shù)后疼痛輕，可以早期下床活動(dòng)，Lapro-Clip可吸收生物夾60～180d降解、吸收，不留異物，對(duì)術(shù)后患者影響小[9]，可減少粘連性腸梗阻的發(fā)生。

單操作孔手術(shù)適用于闌尾容易顯露的急、慢性闌尾炎及化膿、壞疽性闌尾炎。術(shù)中如遇以下情況應(yīng)及時(shí)更改手術(shù)方式：①闌尾包裹粘連嚴(yán)重；②闌尾位于腹膜后位或盲腸壁內(nèi)；③闌尾惡性腫瘤；④闌尾周圍膿腫形成；⑤出血難以控制；⑥有腸管損傷等。作為外科醫(yī)生，手術(shù)的安全永遠(yuǎn)是在美容效果之上[11,12]，單操作孔手術(shù)困難時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)三孔腹腔鏡手術(shù)。

熟練的手術(shù)操作技術(shù)及先進(jìn)的高科技產(chǎn)品的應(yīng)用使改良兩孔LA得以實(shí)施，同時(shí)也促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展。

1 Semm K.Endoscopic appendectomy.Endoscopy,1983,15(2):59-64.

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(修回日期：2013-10-28)

(責(zé)任編輯：王惠群)

TheApplicationofLapro-ClipinModifiedTwo-portLaparoscopicAppendectomy

LiuJiping,ZhangGuosheng,GaoZhiwei,etal.

DepartmentofLaparoscopicSurgery,FuningPeople’sHospitalofHebeiProvince,Qinhuangdao066300,China

ObjectiveTo explore the clinical value of Lapro-Clip in modified two-port laparoscopic appendectomy.MethodsFrom March 2012 to June 2013, we performed two-port laparoscopic appendectomy on 112 patients with acute appendicitis and chronic appendicitis. Appendix and its mesentery were dealt with by 12 mm absorbable ligating clip (Lapro-Clip).ResultsThe procedures were completed successfully. The operative time was 18-44 min with an average of (25.6±7.8) min, and the intraoperative blood loss was less than 15 ml. Only 6 cases of postoperative patients required analgesics. No abdominal infection, intestinal leakage or intestinal obstruction occurred. The postoperative hospital stay was 2-5 d, with an average of (3.9±0.9) d.ConclusionsThe application of Lapro-Clip in modified two-port laparoscopic appendectomy is simple and safe. This surgical procedure has less blood loss, mini-trauma, less pain and faster recovery.

Absorbable ligating clip; Modified; Two-port surgery; Laparoscopic appendectomy

R656.8

：A

：1009-6604(2014)02-0124-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.009

2013-09-11)