郎金田 陳美元 江 昱 崔 剛 張志堅(jiān)

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，北京 102600)

·短篇論著·

腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)

郎金田 陳美元 江 昱 崔 剛 張志堅(jiān)

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，北京 102600)

目的探討腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。方法2009年5月～2013年3月，對(duì)雙側(cè)精索靜脈曲張21例，腹腔鏡下行保留睪丸動(dòng)脈的雙側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)中使用冷器械，先于內(nèi)側(cè)分離出睪丸動(dòng)脈，再整體游離并結(jié)扎血管束余部。結(jié)果21例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放，術(shù)中出血<10 ml，手術(shù)時(shí)間(45.2±14.5)min，術(shù)后6 h下床活動(dòng)并恢復(fù)飲食，術(shù)后傷口疼痛輕微，均無須使用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后3個(gè)月精子密度及活力提高13例(76%，13/17)，陰囊脹痛消失15例(93%，15/16)。隨訪3～50個(gè)月，平均25個(gè)月，無睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮。結(jié)論腹腔鏡下單純冷器械行保留睪丸動(dòng)脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)安全、可靠，具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡； 冷器械； 保留睪丸動(dòng)脈； 精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)

精索靜脈曲張可引起睪丸淤血，導(dǎo)致睪丸墜脹、疼痛、睪丸生精能力下降甚至不育。目前治療精索靜脈曲張的手術(shù)方式有開放手術(shù)、顯微鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。腹腔鏡治療雙側(cè)精索靜脈曲張具有解剖清晰、微創(chuàng)、迅速、安全的優(yōu)勢(shì)。單純精索靜脈高位結(jié)扎可能會(huì)漏扎靜脈分支；而集束結(jié)扎精索動(dòng)靜脈會(huì)有睪丸萎縮的危險(xiǎn)。2009年5月～2013年3月，我們采用腹腔鏡下冷器械保留睪丸動(dòng)脈的精索靜脈高位集束結(jié)扎術(shù)治療雙側(cè)精索靜脈曲張21例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，年齡16～52歲，平均26歲。陰囊墜脹16例，不育5例。直立位查體：睪丸上方可見曲張精索靜脈，Ⅱ度13例，Ⅲ度8例，平臥后靜脈曲張均可減輕[1]。平臥位陰囊彩超示精索靜脈內(nèi)徑2.5～8 mm，平均4 mm，彩超下Valsalva試驗(yàn)雙側(cè)均為陽性。有生育需求者17例均行精液分析，精子密度和活力低于正常范圍10例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①不育癥伴精液異常；②靜脈曲張程度[1]≥Ⅱ度，且站立時(shí)有明顯陰囊脹痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹腔手術(shù)史；其他原因引起的不育癥及無精癥。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，常規(guī)留置導(dǎo)尿，仰臥位，經(jīng)腹腔途徑，三孔法。臍下緣置10 mm trocar(氣腹法或直視法)，在30°腹腔鏡監(jiān)視下于臍下5 cm腹直肌左、右側(cè)分別置5 mm和10 mm trocar。先找到左側(cè)內(nèi)環(huán)口、精索內(nèi)靜脈及輸精管，于內(nèi)環(huán)口上方約3 cm處用剪刀剪開后腹膜，確認(rèn)血管束內(nèi)外側(cè)邊界，先分離出睪丸動(dòng)脈并游離約1.5 cm，再整體游離精索血管束(圖1)，集束提起除睪丸動(dòng)脈以外的血管束以4號(hào)絲線或Hem-o-lok集束結(jié)扎2次，腹膜切口以3-0可吸收線8字縫合或以Hem-o-lok夾閉。同法處理對(duì)側(cè)。不放置盆腔引流。術(shù)畢拔出尿管。手術(shù)全程使用冷器械操作。全麻清醒后可下地活動(dòng)，觀察站立后陰囊內(nèi)精索靜脈有無增粗，術(shù)后2周復(fù)查陰囊彩超，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)。

圖1 精索血管的處理，先于精索血管束內(nèi)側(cè)部分離出待保留的睪丸動(dòng)脈(管壁充盈，有搏動(dòng))(A)，再分離精索血管束內(nèi)外兩側(cè)并于后方匯合(B、C)

2 結(jié)果

21例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時(shí)間22～75 min，(45.2±14.5)min。無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后6 h內(nèi)均恢復(fù)正常飲食和日?；顒?dòng)。術(shù)后站立位均無曲張靜脈增粗。術(shù)后2周均復(fù)查彩超，未見靜脈反流。術(shù)后3個(gè)月17例有生育要求者均復(fù)查精液，精子密度及活力提高(術(shù)后精子密度提高>20%，A級(jí)和B級(jí)精子百分比升高>5%)13例(76%，13/17)；其中術(shù)前10例精液異常者中，8例精子密度及活力提高(3例恢復(fù)到正常范圍)。術(shù)后門診復(fù)查及電話隨訪3～50個(gè)月，平均25個(gè)月，陰囊脹痛消失15例(94%，15/16)，無睪丸萎縮及睪丸鞘膜積液。其中5例不育者術(shù)后隨訪4～48個(gè)月，平均27個(gè)月，1例術(shù)后1年妻子懷孕并生育。

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿外科的常見病，對(duì)于有癥狀的、重度精索靜脈曲張，及伴有不育癥的患者，可行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。開放手術(shù)及顯微鏡輔助的高位結(jié)扎術(shù)是常規(guī)的治療術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開放手術(shù)具有切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[2]，而與顯微鏡下手術(shù)相比則具有手術(shù)時(shí)間短、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)[3]，特別適合于雙側(cè)精索靜脈曲張的治療。一般采取經(jīng)腹腔途徑。術(shù)中可直接找到精索內(nèi)靜脈并結(jié)扎，但有可能漏掉小的分支靜脈。趙軍等[4]采用亞甲藍(lán)注射的方式尋找分支靜脈，認(rèn)為可避免漏扎現(xiàn)象。

睪丸的血液供應(yīng)一般有睪丸動(dòng)脈、精索動(dòng)脈及提睪肌動(dòng)脈。前2支動(dòng)脈在內(nèi)環(huán)口處會(huì)合并行進(jìn)入腹股溝管，二者與提睪肌動(dòng)脈在陰囊內(nèi)會(huì)合并形成動(dòng)脈弓，再發(fā)出分支供應(yīng)睪丸和附睪。因此，一般情況下在內(nèi)環(huán)口上方結(jié)扎與精索內(nèi)靜脈伴行的睪丸動(dòng)脈不會(huì)引起睪丸萎縮，由此一些作者行精索靜脈高位集束結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張，以避免出現(xiàn)漏扎反流的靜脈血管分支[5]，但同時(shí)結(jié)扎睪丸動(dòng)脈，少數(shù)情況下仍有引起睪丸缺血、萎縮、壞死的危險(xiǎn)[6,7]。

為了避免影響睪丸動(dòng)脈血供，同時(shí)也保證結(jié)扎所有反流的精索內(nèi)靜脈，出現(xiàn)了保留睪丸動(dòng)脈的精索血管高位集束結(jié)扎術(shù)。但這種手術(shù)方法在開放手術(shù)時(shí)操作比較困難，因?yàn)椴G丸動(dòng)脈很細(xì)，分離時(shí)容易引起痙攣，無法辨認(rèn)。顯微鏡下分離容易些，但雙側(cè)手術(shù)時(shí)耗時(shí)較長(zhǎng)。腹腔鏡具有放大效應(yīng)，可以同顯微鏡下手術(shù)一樣清晰地辨認(rèn)出睪丸動(dòng)脈，達(dá)到保留睪丸動(dòng)脈集束結(jié)扎精索內(nèi)靜脈的效果，且可同時(shí)處理雙側(cè)精索靜脈曲張。由于是在內(nèi)環(huán)口上方行集束結(jié)扎，雖然與精索內(nèi)靜脈伴行的淋巴管會(huì)被一并結(jié)扎，但由于與輸精管動(dòng)靜脈及提睪肌血管伴行的淋巴管通路是完整的，因此術(shù)后不容易出現(xiàn)淋巴水腫及睪丸鞘膜積液。

為了達(dá)到更好的治療效果，術(shù)中應(yīng)該做到如下幾點(diǎn)：①腹腔鏡下只使用冷器械，如使用剪刀、彎鉗、吸引器進(jìn)行分離，仔細(xì)分離，壓迫止血，在內(nèi)環(huán)口上方2 cm以上，使用絲線或結(jié)扎釘結(jié)扎除睪丸動(dòng)脈外的血管束，避免使用電鉤、超聲刀、雙極電凝等熱器械，以免引起睪丸正常血管的損傷。本組未出現(xiàn)因使用冷器械而致術(shù)中出血并影響手術(shù)的情況。②用剪刀剪開后腹膜后，提起睪丸血管束的外膜，可以看到其內(nèi)外兩側(cè)緣的輪廓。③在整體游離睪丸血管束前，先打開精索血管束內(nèi)側(cè)緣外膜，利用外側(cè)緣的對(duì)抗?fàn)恳饔茫菀妆嬲J(rèn)出睪丸動(dòng)脈，輕柔分離出長(zhǎng)約1.5cm的一段，以利結(jié)扎剩余部分。睪丸動(dòng)脈在腹腔鏡下是充盈的，弓狀迂曲，有搏動(dòng)，這與靜脈及淋巴管有明顯的不同。如果分離時(shí)動(dòng)脈痙攣而無法辨認(rèn)，可稍微觀察幾分鐘，就能看到搏動(dòng)的動(dòng)脈，但一定要避免血管有張力。④分離出睪丸動(dòng)脈后就容易了，沿血管束兩側(cè)緣以彎鉗鈍性平行分離，并于其后方匯合，從而完整游離出來，集束結(jié)扎除動(dòng)脈外的血管束。⑤縫合腹膜切口。術(shù)中8字縫合腹膜切口對(duì)于熟練的醫(yī)生并不明顯增加手術(shù)時(shí)間，也可以Hem-o-lok夾夾閉。

總之，利用腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)、鏡下放大作用，合理設(shè)計(jì)保留睪丸動(dòng)脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的手術(shù)方案，既要阻斷反流的靜脈，又應(yīng)力爭(zhēng)避免損傷周圍正常的組織器官。

1 郭宏騫，孫則禹．精索靜脈曲張.見：吳階平．吳階平泌尿外科學(xué)．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.1951-1953．

2 Ding H,Tian J,Du W,et al.Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility:a meta-analysis of randomized controlled trials.BJU Int,2012,110(10):1536-1542.

3 McManus MC,Barqawi A,Meacham RB,et al.Laparoscopic varicocele ligation:are there advantages compared with the microscopic subinguinal approach?Urology,2004，64(2):357-360.

4 趙 軍，張 寧，胡嵐亭，等.美藍(lán)造影術(shù)在經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2011,16(11)：866-868.

5 Kang DH,Lee JY,Chung JH,et al.Laparoendoscopic single site varicocele ligation: comparison of testicular artery and lymphatic preservation versus complete testicular vessel ligation.J Urol,2013，189(1):243-249.

6 張家偉，姜春曉，蘇榮萬.腹腔鏡Palomo手術(shù)治療雙側(cè)精索靜脈曲張(附22例報(bào)告).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010，10(5):466-467.

7 Siniluoto TM,Hellstrom PA,Paivansalo MJ,et al.Testicular infarction following ethanol embolization of a renal neoplasm.Cardiovasc Intervent Radiol,1988,11(3):162-164.

(修回日期：2013-11-05)

(責(zé)任編輯：王惠群)

TheApplicationofTesticularArteryPreservingLaparoscopicVaricocelectomy

LangJintian,ChenMeiyuan,JiangYu,etal.

DepartmentofUrology,DaxingHospital,Beijing102600,China

ObjectiveTo investigate the application of testicular artery preserving laparoscopic varicocelectomy.MethodsBetween May 2009 and March 2013, 21 patients with bilateral varicocele

testicular artery preserving laparoscopic varicocelectomy bilaterally. Only cold instruments were used in the operation. Testicular artery was isolated firstly and the rest of the testicular vascular was ligated.ResultsOperations were completed without complication or conversion to open surgery in all patients. Intraoperative blood loss was less than 10 ml. The mean operative time was (45.2±14.5) min. Ambulation and food intaking were resumed 6 hours after the surgery. Postoperative pain was mild and no analgesic was needed. Improvement of sperm concentration and motility 3 months after operation was observed in 13 cases (76%, 13/17). Scrotum pain was totally relieved in 15 cases (93%, 15/16). Hydrocele or atrophy of testis was not observed in the follow-up of 3-50 months (mean, 25 months).ConclusionTesticular artery preserving laparoscopic varicocelectomy with cold instruments exclusively is safe, effective and mini-traumatic.

Laparoscope; Cold instruments; Testicular artery preserving; Varicocelectomy

R697+.24

：A

：1009-6604(2014)02-0164-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.023

2013-07-29)