許良余 陳善群 王 棟 鄒義華 龔 燁 張 威

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，郴州 423000)

·短篇報(bào)道·

腎結(jié)石合并錯(cuò)構(gòu)瘤的腔內(nèi)碎石治療(附3例報(bào)告)

許良余 陳善群 王 棟 鄒義華 龔 燁 張 威

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，郴州 423000)

2011年10月～2013年3月，對(duì)3例腎結(jié)石合并錯(cuò)構(gòu)瘤行腔內(nèi)碎石治療。1例行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)；1例B超定位下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石；1例先行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，因未碎石完全而輸尿管軟鏡故障留置雙J管，1個(gè)月后B超定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石。3例均未處理錯(cuò)構(gòu)瘤，均手術(shù)順利，結(jié)石取盡，無(wú)手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

腎結(jié)石; 錯(cuò)構(gòu)瘤; 腔內(nèi)碎石

腎錯(cuò)構(gòu)瘤是由異常增生的血管、平滑肌及脂肪組織按照不同比例構(gòu)成的，是一種臨床上較少見的良性腫瘤，該病在腎腫瘤中占9.1%[1]。腎結(jié)石合并腎錯(cuò)構(gòu)瘤者發(fā)病率更低，治療腎結(jié)石時(shí)可能導(dǎo)致錯(cuò)構(gòu)瘤破裂，如果錯(cuò)構(gòu)瘤大，還要考慮同時(shí)治療，因此，選擇合適的治療方法尤為重要。我院2011年10月～2013年3月收治3例腎結(jié)石合并錯(cuò)構(gòu)瘤患者，采用腔內(nèi)碎石治療，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組3例，均為女性。

例1、2分別為28、59歲，均有右側(cè)腰痛，右腎區(qū)叩痛，B超、CT、KUB、IVU提示右腎盂結(jié)石。例1提示右腎盂結(jié)石直徑1.2 cm，腎集合系統(tǒng)分離1.8 cm，右腎中極腹側(cè)錯(cuò)構(gòu)瘤，直徑1.6 cm；例2提示右腎鑄形結(jié)石，直徑2.5 cm，腎集合系統(tǒng)分離1.5 cm，右腎上極錯(cuò)構(gòu)瘤，直徑2.2 cm。例3，41歲，右側(cè)腰痛，伴發(fā)熱，右腎區(qū)叩痛明顯，2004年因“雙腎結(jié)石”行雙側(cè)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，術(shù)后左腎殘留結(jié)石，此次B超、CT、KUB、IVU提示右腎多發(fā)結(jié)石并右腎積水，腎集合系統(tǒng)分離2.6 cm，左腎結(jié)石并左腎積水，左腎萎縮，雙腎多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤，大者直徑2.7 cm(圖1A、B)。3例血生化肌酐均正常。

1.2 方法

例1先留置雙J管，1周后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，首先使用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡留置斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲逆行置入COOK F14輸尿管擴(kuò)張鞘，選用200 μm光纖，功率0.5～1 J、10～15 Hz，將結(jié)石完全粉碎至2 mm以內(nèi)，沖洗或鉗出碎石。例2行B超引導(dǎo)定位下右側(cè)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石，穿刺目標(biāo)盞為中盞。例3先留置雙J管，2周后輸尿管軟鏡鈥激光碎石，術(shù)中未碎石完全而輸尿管軟鏡燒毀故障，留置雙J管，復(fù)查KUB腎中盞殘石直徑約1.3 cm(圖3)，術(shù)后1個(gè)月行B超引導(dǎo)定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石。3例錯(cuò)構(gòu)瘤均未處理。

圖1 例3術(shù)前CT(A)、KUB(B)提示雙腎結(jié)石、腎積水、錯(cuò)構(gòu)瘤，左腎萎縮，術(shù)后KUB(C)示右腎無(wú)結(jié)石殘留

2 結(jié)果

3例手術(shù)均經(jīng)過(guò)順利。例1輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)時(shí)間45 min，經(jīng)輸尿管擴(kuò)張鞘灌洗出部分碎石，術(shù)后尿淡紅3天，無(wú)腎絞痛，排尿終末有腰痛及恥骨上痛，間歇有碎石排出，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB未見殘余結(jié)石。例2行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)時(shí)間72 min，結(jié)石清除完全，無(wú)腰痛，無(wú)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后尿淡紅3天，復(fù)查KUB無(wú)殘石。例3第一次留置雙J管后腰痛、發(fā)熱消失，復(fù)查雙J管位置好，行右側(cè)輸尿管軟鏡鈥激光碎石失敗留置雙J管，術(shù)后無(wú)腎絞痛，無(wú)結(jié)石排出，1個(gè)月后行B超引導(dǎo)下右側(cè)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)時(shí)間55 min，術(shù)后尿淡紅2天，復(fù)查KUB無(wú)殘石(圖3C)。例1和例3均于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查B超，腎錯(cuò)構(gòu)瘤與術(shù)前相同，例1右腎下盞1個(gè)5 mm×4 mm結(jié)石，例3右腎無(wú)殘石。

3 討論

腎錯(cuò)構(gòu)瘤是少見的良性腫瘤[1]。腎結(jié)石合并腎錯(cuò)構(gòu)瘤者在選擇治療腎結(jié)石方法時(shí)，要同時(shí)考慮腎錯(cuò)構(gòu)瘤是否需要處理[2]，怎樣避免腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂等并發(fā)癥。本組3例腎錯(cuò)構(gòu)瘤直徑均<4 cm，無(wú)癥狀，未破裂出血，因此均未予以處理[2]。體外沖擊波碎石術(shù)是目前治療直徑≤2.0 cm腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法，但對(duì)合并腎錯(cuò)構(gòu)瘤者，體外沖擊波碎石可能導(dǎo)致錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血，本組例1腎盂結(jié)石，直徑1.2 cm，錯(cuò)構(gòu)瘤位于腎中極腹側(cè)，受此限制選擇輸尿管軟鏡鈥激光碎石。腎結(jié)石直徑≥2 cm患者適合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石，但穿刺時(shí)容易損傷錯(cuò)構(gòu)瘤。錯(cuò)構(gòu)瘤小暫時(shí)不需處理者應(yīng)避免刺傷，因此精確的定位、穿刺引導(dǎo)相當(dāng)重要。本組例2腎鑄形結(jié)石直徑2.5 cm，腎集合系統(tǒng)分離1.5 cm，腫瘤位于腎上極，行B超引導(dǎo)定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石，穿刺通道在中盞[3]。對(duì)于結(jié)石直徑≤2 cm，因?yàn)槎喟l(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤或功能性孤獨(dú)腎，不適合體外沖擊波碎石者，根據(jù)設(shè)備技術(shù)條件可選擇輸尿管軟鏡鈥激光碎石，如條件限制可考慮微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石或開放性腎實(shí)質(zhì)切開取石，同時(shí)處理錯(cuò)構(gòu)瘤，但風(fēng)險(xiǎn)很大。例3為右腎多發(fā)結(jié)石，大者直徑約1.5 cm，雙腎多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤，伴有梗阻發(fā)熱，左腎結(jié)石并左腎萎縮。我們優(yōu)先選擇留置雙J管，2周后輸尿管軟鏡鈥激光碎石，術(shù)中尚未碎石完全而輸尿管軟鏡被鈥激光燒毀故障，留置雙J管，復(fù)查KUB多個(gè)碎石塊，腎中盞殘石直徑約1.3 cm，術(shù)后1個(gè)月行B超引導(dǎo)定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石，取凈結(jié)石。

總之，腎結(jié)石合并錯(cuò)構(gòu)瘤的治療要綜合考慮腎結(jié)石大小、部位、腎積水，以及腫瘤大小、部位等情況，同時(shí)根據(jù)本單位醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備選擇適合患者的治療方案，達(dá)到既治療病變，又最大限度保存腎功能。能經(jīng)輸尿管軟鏡治療者盡量經(jīng)輸尿管途徑處理，如結(jié)石大而錯(cuò)構(gòu)瘤不需處理，在B超引導(dǎo)定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石亦是安全的。由于本組病例少，有些情況尚未遇見，如錯(cuò)構(gòu)瘤直徑>4 cm，甚至破裂出血等，處理更困難。

1 寧坷平，祖雄兵，齊 琳，等.腎錯(cuò)構(gòu)瘤的診治及預(yù)后分析.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2009,1(3):152-154,157.

2 周發(fā)友，梁朝朝，周 駿，等. 保留腎單位手術(shù)治療腎錯(cuò)構(gòu)瘤的臨床體會(huì).腹腔鏡外科雜志，2013，18(1)：68-70.

3 涂響安，梁 輝，王文衛(wèi)，等．B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎盞結(jié)石．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(5):426-428．

(修回日期：2013-11-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

R737.11;R692.4

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：1009-6604(2014)02-0186-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.032

2013-06-12)