劉鵬，崔鵬，荊凡靜，王孔迪

青島市海慈醫(yī)療集團(tuán) a.放療科；b.醫(yī)療裝備科，山東 青島 266033

肺癌是目前世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)的發(fā)病率和死亡率已居城市惡性腫瘤之首[1]。根據(jù)TNM分期，絕大部分肺癌患者在整個(gè)治療過程中均需要接受放射治療。放療技術(shù)普遍采用三維適形調(diào)強(qiáng)放療[2]，可在將正常組織的受照劑量控制在安全范圍的前提下盡量提高靶區(qū)的劑量，其中最大的難題是正常肺組織的保護(hù)。在準(zhǔn)確勾畫腫瘤靶區(qū)的前提下，正確勾畫正常肺組織也非常重要。接受照射劑量≥20 Gy的肺體積占肺總體積的比例（V20）是最常用的肺劑量學(xué)參數(shù)，現(xiàn)結(jié)合我院收治的69例肺癌患者放療時(shí)正常肺組織的勾畫情況進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2013年我院收治的經(jīng)病理證實(shí)的肺癌患者69例，包括鱗癌、腺癌和小細(xì)胞癌等。其中男52例，女17例，年齡41～83歲，中位年齡63歲。根據(jù)肺內(nèi)大體腫瘤體積（Vt）的不同將患者分為兩組：A組肺內(nèi)大體腫瘤體積＜125 cm3，共38例；B組肺內(nèi)大體腫瘤體積≥125 cm3，共31例。

1.2 治療方法

全部患者均采用熱塑膜固定體位，強(qiáng)化CT模擬定位，層厚5 mm，掃描范圍從胸廓入口到肋膈角，包全兩肺[3]。應(yīng)用核通三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，由放療醫(yī)師根據(jù)規(guī)范勾畫靶區(qū)，包括腫瘤靶區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）和計(jì)劃靶區(qū)（PTV）；同時(shí)勾畫鄰近正常組織器官，包括脊髓、氣管、雙肺和心臟等。物理師根據(jù)要求完成治療計(jì)劃，經(jīng)放療醫(yī)師確認(rèn)后，通過新華模擬機(jī)驗(yàn)證位置，應(yīng)用瓦里安醫(yī)用直線加速器6 MV X射線行三維適形調(diào)強(qiáng)放療，每天1次，每周5次，常規(guī)分割，總劑量50～66 Gy。

1.3 計(jì)劃設(shè)計(jì)

將A、B兩組患者的CT定位圖像各復(fù)制4份，分別使用4種不同的方法勾畫正常肺組織：計(jì)劃一（P1）：將PTV外所有具備正常肺功能的肺組織定義為正常肺組織；計(jì)劃二（P2）：將CTV外所有具備正常肺功能的肺組織定義為正常肺組織；計(jì)劃三（P3）：將GTV外所有具備正常肺功能的肺組織定義為正常肺組織；計(jì)劃四（P4）：將整個(gè)雙肺定義為正常肺組織。P1～P4的三維適形調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)方案相同。

1.4 治療計(jì)劃評(píng)價(jià)

利用劑量體積直方圖（DVH）分析比較A、B兩組患者P1～P4計(jì)劃的V20值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B兩組患者的治療計(jì)劃中，P1～P4的V20均值都呈增加趨勢(shì)。A組P1～P4的V20均值分別為：18.0%、19.0%、20.0%、21.2%（P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。B組P1～P4的V20均值分別為：25.5%、27.1%、29.4%、31.5%（P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。A、B兩組肺癌患者P1～P4計(jì)劃的V20值比較結(jié)果，見圖1。

圖1 A、B兩組肺癌患者P1-P4計(jì)劃的V20值比較結(jié)果

3 討論

放射性肺損傷是肺原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性癌以及食管癌、乳腺癌、淋巴瘤或其他縱隔腫瘤行放射治療時(shí)的一種并發(fā)癥[4],美國(guó)放射治療腫瘤組（RTOG）放射性損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]將發(fā)生在放療開始后90 d以內(nèi)者稱為急性放射性肺炎，90 d以后者稱為慢性放射性肺纖維化，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為6級(jí)：0級(jí)：無變化；1級(jí)：輕度干咳或用力性呼吸困難；2級(jí)：需麻醉藥、止咳藥治療的持續(xù)咳嗽，輕微活動(dòng)時(shí)呼吸困難；3級(jí)：經(jīng)麻醉藥、止咳藥治療無效的嚴(yán)重咳嗽或休息時(shí)呼吸困難，有臨床或放射學(xué)證據(jù)的肺炎，需間隙吸氧或激素治療； 4級(jí)：嚴(yán)重呼吸困難，需持續(xù)吸氧或輔助通氣； 5級(jí)：死亡。目前，放射性肺損傷已成為影響胸部腫瘤放療的主要因素，許多患者因治療過程中出現(xiàn)急性放射性肺炎而中斷治療，也有部分患者發(fā)展為慢性放射性肺纖維化從而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至死亡。因此，如何在治療前和治療過程中及時(shí)有效地預(yù)測(cè)放射性肺炎的發(fā)生對(duì)臨床工作有十分重要的意義。

近幾十年來，隨著計(jì)算機(jī)和現(xiàn)代放射治療技術(shù)的發(fā)展，臨床研究越來越多地利用肺劑量學(xué)參數(shù)來預(yù)測(cè)放射性肺炎。研究最多的肺劑量學(xué)參數(shù)指標(biāo)是接受一定劑量照射的肺的體積比（Vdose）。Graham等[6]通過對(duì)99例肺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，非小細(xì)胞肺癌三維適形放療（3D-CRT）中肺受照射的體積、劑量與放射性肺炎發(fā)生率的高低和嚴(yán)重程度相關(guān)，其中V20的相關(guān)性最強(qiáng)：當(dāng)V20＜20%時(shí),無放射性肺炎發(fā)生；當(dāng)V20介于22%～31%時(shí)， 約8%的患者發(fā)生2級(jí)放射性肺炎；當(dāng)V20＞32%時(shí)，有3級(jí)以上放射性肺炎發(fā)生。中科院腫瘤醫(yī)院通過對(duì)接受3D-CRT治療的107例局部晚期非小細(xì)胞肺癌臨床劑量學(xué)參數(shù)與放射性肺炎發(fā)生的相關(guān)性研究也證實(shí)[7]，V20是最具代表性的指標(biāo)之一。

制定治療計(jì)劃過程中，對(duì)V20的要求各單位大致相同，大都定義為在單純放療時(shí)V20＜35%，在同步放化療時(shí)V20＜30%。但是關(guān)于正常肺組織的勾畫卻不盡相同，大致分為以下幾種情況：① 將雙肺體積減去GTV定義為正常肺組織；② 將雙肺體積減去CTV定義為正常肺組織；③ 將雙肺體積減去PTV定義為正常肺組織；④ 將整個(gè)雙肺定義為正常肺組織。

Hope[8]、Seppenwoolde[9]等研究中將雙肺體積減去GTV定義為正常肺組織，可能根據(jù)的是GTV接受的高處方劑量和正常肺組織有明顯差別，這也是目前最常見的正常肺組織定義法。目前，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南則將正常肺組織定義為雙肺體積減去CTV，其根據(jù)可能是CTV不屬于完全正常的肺組織，如RTOG-0617研究就采用了該定義。此外，一些學(xué)者[10-12]在其研究中則運(yùn)用了雙肺體積減去PTV作為正常肺組織的定義，其根據(jù)可能為PTV是真正治療的區(qū)域，為實(shí)際高劑量區(qū)，減去PTV即減少肺V20中所有的高劑量區(qū)，相較于減去GTV更為合理。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，相較于將全肺組織定義為正常肺組織，采用將雙肺體積減去PTV的肺組織定義，V20似乎更好，但卻會(huì)部分掩蓋PTV-GTV區(qū)域肺組織的損傷，尤其當(dāng)肺內(nèi)大體腫瘤體積較大時(shí)更為突出。當(dāng)肺內(nèi)PTV的體積大于某一數(shù)值時(shí)，原有的V20等指標(biāo)將嚴(yán)重偏離限制數(shù)值。肺內(nèi)大體腫瘤體積較大，正常肺組織相對(duì)較小，無論怎樣優(yōu)化，均難以滿足肺組織的劑量體積參數(shù)限制要求，此種情況下，如果將全肺組織定義為正常肺組織， 雖然V20可能相對(duì)較高，但卻能進(jìn)一步提示實(shí)施放射治療時(shí)潛在的肺損傷情況，提醒醫(yī)生小心處理（特別是因肺內(nèi)大體腫瘤較大，V20很難控制在35%以內(nèi)時(shí)）。

本研究通過對(duì)兩組患者V20的比較表明，4種正常肺組織勾畫方法在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上有所差別。這4種常見的正常肺組織勾畫方法在肺內(nèi)大體腫瘤體積較小時(shí)（本研究以肺內(nèi)大體腫瘤體積125 cm3為界），V20數(shù)值差別無顯著意義；肺內(nèi)大體腫瘤體積較大時(shí)，V20數(shù)值差異顯著。

綜上，筆者認(rèn)為，無論按照何種定義勾畫正常肺組織，不能將V20指標(biāo)作為唯一的參考標(biāo)準(zhǔn)，需根據(jù)肺內(nèi)大體腫瘤體積的實(shí)際情況加以區(qū)別對(duì)待。

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