邵 蓉 謝金平 蔣 蓉

中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院 江蘇南京 211198

·藥物政策·

美國集團采購組織分析及對我國藥品采購的啟示

邵 蓉*謝金平 蔣 蓉*

中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院 江蘇南京 211198

本文采用文獻研究法，詳細地分析了美國集團采購組織的基本特質及其對醫(yī)療衛(wèi)生體制的影響。主要內容包括集團采購組織在美國的發(fā)展歷程、組織類型、基本職能、采購藥品的流程及其主要費用來源，集團采購組織的特點及對醫(yī)院、供應商、監(jiān)管機構產生的影響。研究認為，集團采購組織為美國醫(yī)療保健提供方節(jié)約了大量成本，在醫(yī)療供應鏈中發(fā)揮著重要作用。建議創(chuàng)新與完善我國藥品采購制度應更大范圍、更深程度地引入市場機制，妥善協(xié)調政府與市場在藥品采購中的作用；并科學設置評標方法，兼顧藥品質量與價格要素，注重采購的經濟實用性。

集團采購組織； 藥品采購； 運營情況

近年來，隨著醫(yī)療技術快速發(fā)展和人口老齡化加快，全球都面臨著由于醫(yī)療服務需求上漲而引起的醫(yī)療成本增長問題，如何控制醫(yī)療成本與衛(wèi)生費用支出成為政府面臨的重要難題。美國集團采購組織(Group purchasing organizations，GPOs)經過100多年的發(fā)展，在降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療保健供應鏈運作效率方面發(fā)揮著重要作用。

所謂GPOs，是聚集各類醫(yī)療機構或其他醫(yī)療服務提供者的購買需求，通過與供應商談判以降低采購價格的實體組織，其購買項目涉及醫(yī)院使用的所有產品，包括藥品、醫(yī)療器械、手術耗材及辦公用品、膳食等。在美國，幾乎所有醫(yī)院均通過GPOs購買產品。2008年全美GPOs市場總量為3 670億美元，占國民衛(wèi)生保健總支出的11%～12%。[1]L.E.K.(艾意凱)咨詢公司2011年對200多家醫(yī)院決策者調查發(fā)現(xiàn)，為控制醫(yī)療費用增長，絕大多數(shù)醫(yī)療機構將擴大對GPOs的使用，并預計到2015年GPOs利用率將再增20%。[2]GPOs這種集團采購模式與我國目前醫(yī)療機構主要實行的藥品集中招標采購制度有一定相似之處，因此，本文旨在分析美國GPOs運營情況，以期探索對我國藥品采購制度的借鑒意義。

1 集團采購組織概述

1.1 發(fā)展歷史

20世紀初期，美國GPOs開始出現(xiàn)，即一些中介組織通過市場化競爭集成醫(yī)院訂單，統(tǒng)一進行競爭性采購。其后半個多世紀，GPOs發(fā)展十分緩慢。20世紀70年代開始，隨著醫(yī)療費用的急劇上漲及保險償付比例的下降，醫(yī)院降低成本的壓力越來越大，由此促進了GPOs的發(fā)展。到20世紀末期，GPOs市場呈現(xiàn)出大規(guī)模的合并(表1)。GPOs的集約化發(fā)展及行業(yè)內良好的行為規(guī)范使GPOs市場具有良好的競爭力，同時也為美國醫(yī)療機構節(jié)約了大量成本。

表1 美國GPOs發(fā)展歷史

1.2 組織類型

經過百余年的發(fā)展，目前GPOs主要有兩種類型：“整合醫(yī)療網絡(Integrated Delivery Networks，IDN)”與自由GPOs。[5]前者是指通過控股、正式協(xié)議聯(lián)合一定區(qū)域內的醫(yī)療機構，形成醫(yī)院聯(lián)盟，建立委員會統(tǒng)一管理，各醫(yī)療機構享有一致的目標與使命，即IDN直接充當這些醫(yī)療機構的GPOs，如位于圣地亞哥的“Sharp healthcare”；后者是指未加入醫(yī)院聯(lián)盟的醫(yī)療機構，自愿加入某個GPOs參與集團購買，但各醫(yī)療機構保持自身獨立性，如Novation或Premier。一般而言，自由GPOs并不向生廠商承諾具體的交易量，而GPOs的議價能力也主要取決于會員醫(yī)院的“合規(guī)性”或“參與度”(即會員醫(yī)院按照GPOs商定的合同實際購買產品的比率)。自由GPOs在美國更為流行，至少90%～96%的醫(yī)院都加入了1個或更多此類GPOs。[6]

1.3 組織職能

GPOs并不采購或購買任何產品。作為采購中介商，GPOs對于醫(yī)療機構購買的產品沒有所有權，其主要職能是代表會員醫(yī)院與生產商、分銷商及其他供應商進行談判，盡可能降低采購價格，通過訂立合同由醫(yī)院購買相關產品。近年來，隨著市場發(fā)展與競爭的日益激烈，GPOs開始提供一系列競爭性服務，包括個性化合同、臨床療效評價、新技術評估、供應鏈管理、物料管理、電子商務、數(shù)據(jù)分析、臨床用藥指導、市場調查、病人安全管理、保險服務、收入管理、風險管理、倉庫管理、設備維修和公共政策服務等(表2)。[7]

表2 GPOs提供的主要服務

1.4 運行流程

通常，GPOs通過競價招標的方式訂立合同，其運行的基本流程與國內藥品集中采購相似，包括發(fā)標、評標、談判及磋商、訂立合同和供應商交付等(表3)。GPO合同類型分為單一貨源、雙貨源及多貨源合同。此外，GPOs會根據(jù)會員醫(yī)院的采購數(shù)量或采購承諾給予價格折扣，醫(yī)院購買數(shù)量越多，價格也越低。[8]

需要注意的是，GPO合同的最終決定采用會員參與的辦法，以采購委員會、臨床專家組、監(jiān)督委員會的形式，確定最終報價、對報價產品開展臨床測試、評估招標報價及質量水平是否符合會員醫(yī)院的臨床要求。因一次簽訂的合同往往包含醫(yī)院使用的絕大多數(shù)產品組合，且合同持續(xù)周期為3—5年，由此為醫(yī)院節(jié)省了大量的人力、物力、財力成本。[9]

表3 GPOs的運行流程

1.5 費用機制

GPOs進行內部管理、交易談判、廣告及其他活動的費用來源于三種途徑[10]：

(1)生產商/分銷商支付的合同管理費用(Contract Administration Fees，CAFs)是GPOs運營的主要經費來源。1987年美國《社會保障法》允許GPOs從生產商/分銷商收取不超過合同交易總金額3%的CAFs費用。[11]只有在醫(yī)院根據(jù)GPOs商議的合同采購產品后，生產商/分銷商才會支付CAFs費用。GPOs利用CAFs費用彌補日常經營開支，或將多余的費用以折扣形式返還給會員醫(yī)院，或用于開發(fā)新的業(yè)務如醫(yī)藥信息技術、電子商務、病人安全管理服務項目等。CAFs費用機制完全透明，GPOs每年需將費用收取與使用報告提交至各會員醫(yī)院，并由醫(yī)院上報給人類健康服務部(Department of Health and Human Service，HHS)。

(2)醫(yī)院繳納的會員費用。部分GPOs可能會向醫(yī)院收取會費，醫(yī)院繳納會費往往是為獲得GPOs與供應商磋商定下的價格折扣。會費通?？梢园茨旯潭ū嚷适杖?，或根據(jù)會員醫(yī)院實際采購量按一定比例收取。

(3)醫(yī)院為其他服務項目支付的費用，如GPOs為醫(yī)院提供的供應鏈管理、產品安全性及經濟性比對等服務。

2 集團采購組織的特點

2.1 批量式采購

GPOs最顯著的特點是通過單個合同完成大批量產品和服務的購買，從而獲得較高的價格折扣，減少產品交易成本。特別是對于產品存在差異化競爭的醫(yī)藥市場，研發(fā)與生產成本相對固定，一旦被承諾大批量購買，供應商必然會提供更大的價格折扣。[12]

此外，GPOs的“批量式購買組合”大大減少了醫(yī)院所需要的采購人員。對于大型醫(yī)療系統(tǒng)而言，采購醫(yī)院運行所需的醫(yī)療器械、診斷、治療、成像設備、藥品、食品等可能需要與供應商簽訂150～200張訂單，而利用GPOs只需1張訂單即可完成所有產品的采購。統(tǒng)計表明，取代一個GPO組織，單個醫(yī)療系統(tǒng)每年可能需要60萬～80萬美金來管理采購人員。[13]

2.2 以客戶為導向的服務理念

在產品采購中，GPOs不會要求醫(yī)療機構使用特定產品，而是在采購前首先由醫(yī)療機構根據(jù)質量與價格提出主導意見。而GPOs的主要工作是在醫(yī)療機構確定產品后努力降低產品采購成本。如果某產品的價格比同類競爭產品價格高出很多往往是不被接受的，除非醫(yī)院認為該產品具有的特定屬性使得高出的價格具有一定的合理性。[14]

2.3 允許會員適用靈活的參與機制

集團采購中，會員醫(yī)院可自由選擇對GPOs的適用方式及其交易對象，表現(xiàn)在如下兩個方面：第一，醫(yī)療機構可選擇性使用GPOs提供的服務，包括：(1)直接采用GPOs協(xié)定的合同，與供應商達成采購意向；(2)僅將GPOs提供的價格作為醫(yī)院自主談判的價格起點，在此基礎上繼續(xù)與供應商或其他GPOs談判；(3)與GPOs合作，為醫(yī)院擬購買的特定產品與供應商協(xié)商更加優(yōu)惠的價格；(4)使用GPOs提供的其他服務，如產品信息標準化處理、供應鏈管理等。[15]第二，醫(yī)院可以選擇GPOs以外的交易方式。GPOs訂立合同通常會選擇多個供應商，以促進產品之間的競爭。某些情況下，如果GPOs只和一家供應商簽訂協(xié)議或者會員醫(yī)院對GPOs選擇的產品不滿意，醫(yī)院至少有4種選擇進行合同外交易：(1)與其他GPOs合作，通常情況醫(yī)院會參與2～4家不同的GPOs；(2)直接與供應商談判交易；(3)在GPOs外，醫(yī)院自行組成采購聯(lián)盟，進行批量購買；(4)在可接受的報價范圍內，從零售商或批發(fā)商處購買現(xiàn)成的產品。[16]

通過以上靈活的會員參與機制，可以促進GPOs之間的競爭，為會員醫(yī)院提供更好的服務、更優(yōu)質的產品及更具競爭力的價格。同時還可以制約GPOs的商業(yè)行為，使GPOs不會購買高價或不合格產品，損害醫(yī)院及患者的利益。

2.4 良好的行為規(guī)范及行業(yè)準則

自2002年起，GPOs開始制定一系列行為準則規(guī)范其合同行為，處理有關利益沖突。[17]涉及的規(guī)定如將單一貨源合同限定到有限的幾類產品；若某供應商提供的產品對患者健康更有益，GPOs應隨時將該供應商納入合同中；為排除利益干擾，當GPOs在某供應商擁有股權時，不能與該供應商進行任何形式的磋商等。

此外，2005年GPOs成立了一個自愿式行業(yè)聯(lián)盟(Healthcare Group Purchasing Industry Initiative，HGPII)。該聯(lián)盟致力于為公眾提供高質量的醫(yī)療保健服務，提高成本效益，并使整個采購過程更加開放，更具競爭力。HGPII通過制定一系列的道德和商業(yè)行為準則約束GPOs成員。同時，GPOs每年均需填寫公眾問責問卷，問卷主要是對GPOs的內部政策及商務行為的調查與監(jiān)督，問卷結果的準確性需要GPOs的首席執(zhí)行官確認。[18]

3 集團采購組織對美國醫(yī)療衛(wèi)生體制的影響

3.1 對醫(yī)院的影響

GPOs專業(yè)化的操作及明確的分工，使醫(yī)院不必陷入復雜的物料采購事務中，從而專注于提高醫(yī)療服務質量。實證研究也表明，與直接與供應商進行交易相比，GPOs為單個醫(yī)院節(jié)省了10%～18%的成本。[19]目前全美約有5 000家醫(yī)院，其中96%～98%的醫(yī)院自愿加入一個或多個GPOs，購買總量的72%～80%通過GPOs實現(xiàn)。[20]美國醫(yī)療供應鏈協(xié)會(Healthcare Supply Chain Association，HSCA)數(shù)據(jù)顯示，GPOs每年為整個醫(yī)療保健系統(tǒng)節(jié)省約360億美元開支。[21]同時，GPOs提供的產品標準化管理、質量與適用性分析、供應商管理和臨床用藥指導等服務也同樣使醫(yī)院獲益。

3.2 對供應商的影響

集團采購模式下，供應商只需與GPOs商談，通過協(xié)議的方式銷售確定數(shù)量的產品，不必與眾多醫(yī)院一個個談判，節(jié)省了精力和物力。此外，供貨商因事先獲得醫(yī)院需求的預估量，再準備產品，避免了因無法掌握市場需求而導致積壓庫存或缺貨的風險，進而降低了運營成本，并反映到產品的售價上，使供應商更具競爭力。[22]

3.3 對監(jiān)管機構的影響

GPOs聯(lián)合醫(yī)療機構的購買需求，與生產商談判，從而有效的降低價格。但高價格可以獲得更高的CAFs費用，GPOs可能在某種程度上限制競爭，損害患者利益。1993年，美國司法部和聯(lián)邦貿易委員會聯(lián)合出臺指南，為判斷GPOs是否有壟斷市場的問題提供技術支持。1996年醫(yī)療保健強制反壟斷政策對GPOs的采購行為提出了兩個控制指標：一個醫(yī)院某一產品或服務通過一個GPOs采購的數(shù)量，不能超過該醫(yī)院服務總量的35%；一個醫(yī)院通過某一個GPOs采購的總額，必須低于該GPOs所有采購總額的20%。[23]

集團采購模式下，政府只需要監(jiān)管GPOs的行為，防止市場壟斷，維護市場公平競爭，而不需要介入具體的產品價格、采購等細節(jié)事務中。

4 對我國藥品采購制度的啟示

在國內，自2001年《醫(yī)療機構藥品集中招標采購工作規(guī)范(試行)》頒布以來，經過十余年的發(fā)展，醫(yī)療機構藥品采購基本形成了由政府主導、以省為單位的網上藥品集中招標采購模式。藥品集中招標采購制度在降低藥品價格、規(guī)范醫(yī)療機構購藥行為等方面取得了一定成效[24-25]，但也存在一些不足。主要表現(xiàn)在以下四點：其一，政府干預，招標主體錯位[26-27]；其二，合同不明確采購數(shù)量，導致藥品集中招標采購名為“招標”實為“限價”，“二次議價”現(xiàn)象嚴重[28]；其三，企業(yè)資質審核重復冗雜，大大增加了企業(yè)的工作量和投標成本[29]；其四，藥品評標方法不夠科學，過于關注藥品價格，忽視藥品質量[30]。醫(yī)療機構藥品采購制度有待進一步優(yōu)化和完善。

在美國，GPOs的成功運作與其國內完善的醫(yī)藥供應鏈體系、質量保障體系及藥品利益管理組織(Pharmaceutical Benefit Managers，PBMs)、健康維護組織(Health Maintenance Organization，HMO)等非營利性保險機構對醫(yī)療費用的控制均是密不可分的?？紤]到藥品的特殊性及我國的具體國情，借鑒美國GPOs的做法，提出完善我國藥品采購制度的建議。

4.1 引入市場機制，優(yōu)化藥品采購制度設計

作為采購中介商，GPOs在美國藥品集中采購中發(fā)揮了重要作用，醫(yī)療機構無需分散過多的精力，政府的干預也較少。在我國，政府集中招標采購事實上充當了GPOs的職責，但缺少應有的監(jiān)督和評價機制。在社會主義市場經濟體制的大背景下，應更大范圍、更深程度發(fā)揮市場在資源配置中的基礎性作用，提高藥品采購工作效率。具體如下：

第一，創(chuàng)新現(xiàn)有藥品集中采購制度設計，協(xié)調政府和市場在藥品采購中的作用。對政府而言，負責對藥品生產企業(yè)進行初選，守住藥品安全、有效、經濟的第一道關口；對醫(yī)療機構而言，可通過采購交易平臺自主聯(lián)合團購藥品；對于企業(yè)而言，可針對醫(yī)療機構團購量動態(tài)調整品種報價或為醫(yī)療機構提供其他服務方案。此外，應完善網上藥品采購平臺的功能，逐步實現(xiàn)采購全程信息化，最終建立包含生產企業(yè)資質、供貨信息、醫(yī)院藥品采購情況等與藥品采購相關信息于一體的平臺，切實降低企業(yè)的投標負擔，并保證藥品采購工作的公開、公平、公正。

第二，取消以省為單位的藥品集中采購制度，委托經過國家資助認可的第三方中介機構承擔藥品采購工作。需要注意的是，為避免早期探索由中介組織負責藥品采購工作中的錯誤，應建立并健全中介組織的監(jiān)督制度，包括有關品種入圍、評標、定標等集體決策制度的設計。此外，政府應完善法律法規(guī)，合理設置中介服務費用的支付方式，妥善分配各方主體的利益。

4.2 科學設置評標方法，注重藥品采購的經濟實用性

藥品采購的評標階段，GPOs會采用多種方式評價投標產品，有針對性地設置評價指標并允許會員醫(yī)院臨床委員會決定入圍競標的供應商。在國內，藥品集中招標采購中也會設置評標體系，綜合評價藥品的質量和價格。但因藥品質量要素量化困難，實踐中價格往往成為了主要的中標因素。

事實上，目前國產藥品即使符合國家藥品標準，其質量也存在較大差異。建議政府應合理劃分藥品質量層次，并科學設置評價指標，更好地評價產品質量、服務與信譽、價格等要素，以遴選出優(yōu)質優(yōu)價、質優(yōu)價廉的藥品；醫(yī)療機構應發(fā)揮臨床委員會的專業(yè)優(yōu)勢，科學設置醫(yī)院藥品品種的入選標準。此外，藥品采購政策應從經濟實用的角度出發(fā)，優(yōu)先采購國內優(yōu)質仿制藥或其他仿制藥，降低居民過高的藥品費用。當某藥品價格過多高于同品種其他藥品價格時，需提供藥物經濟學評價報告或其他證明材料，對藥品的療效、價格等方面做出綜合性評估，以確保具有成本效益，否則不應列為采購品種。

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(編輯 薛 云)

AnalysisonthegrouppurchasingorganizationsintheUnitedStatesanditsimplicationsforChinesedrugprocurement

SHAORong,XIEJin-ping,JIANGRong

In this paper, basic characteristics of group purchasing organizations (GPOs) and its implications for US health care system are analyzed using a literature research method.The main contents include the development process, type, basic functions, drug procurement processes, fee sources, characteristics and influence for the hospitals, supplies, regulators of GPOs.We suggest that GPOs have helped US health care providers save a lot of money and played an important role in the healthcare supply chain.We also suggest that market mechanisms should be introduced widely concerning the model innovation and improvement of domestic drug procurement.At the same time, government and the market should be coordinated properly.Moreover, scientific evaluation methods should be set in consideration of drug quality, prices and its economic practicality.

Group purchasing organizations;Drug procurement;Operating conditions

邵蓉，女(1962年—)，教授，博士生導師，研究方向為醫(yī)藥政策與法規(guī)。E-mail：shaorong118@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.06.007

2014-04-21

2014-06-01

InternationalPharmaceuticalBusinessSchool,ChinaPharmaceuticalUniversity,JiangsuNanjing211198,China