王小合 錢 宇 黃仙紅 張 萌 張 亮

1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310036

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

·衛(wèi)生籌資·

新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與補(bǔ)償均等化
——基于東部X省的實(shí)證分析

王小合1*錢 宇1黃仙紅1張 萌1張 亮2

1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310036

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

目的：分析東部X省不同經(jīng)濟(jì)類型區(qū)域新農(nóng)合均等化程度及趨勢,為各地推進(jìn)地方財(cái)政體制機(jī)制改革、促進(jìn)新農(nóng)合均等化發(fā)展提供借鑒及參考。方法：選取東部典型X省為現(xiàn)場,采集2005—2011年該省所有涉農(nóng)縣新農(nóng)合實(shí)際運(yùn)行的數(shù)據(jù)資料，運(yùn)用差異系數(shù)、平均系數(shù)、泰爾指數(shù)法進(jìn)行綜合測評。結(jié)果：該省三類區(qū)域新農(nóng)合人均籌資水平尚未達(dá)到底線均等。2005—2011年全省及三類區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合參合覆蓋面、籌資水平及住院實(shí)際補(bǔ)償待遇差異，總體上均呈現(xiàn)逐年下降趨勢，欠發(fā)達(dá)區(qū)域均等化程度顯著高于其它兩類區(qū)域。結(jié)論：該省及三類區(qū)域新農(nóng)合均等化呈現(xiàn)逐年優(yōu)化改善并趨穩(wěn)態(tài)勢；省管縣財(cái)政體制機(jī)制創(chuàng)新為其均等化發(fā)展提供了有利環(huán)境和形成條件;建議構(gòu)建省管縣財(cái)政分類轉(zhuǎn)移支付促進(jìn)新農(nóng)合均等化發(fā)展的動態(tài)預(yù)測模型，進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整籌資機(jī)制;推進(jìn)新農(nóng)合省級統(tǒng)籌管理，以促進(jìn)其均等化發(fā)展。

省管縣財(cái)政體制； 新農(nóng)合； 籌資； 補(bǔ)償； 均等化

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于地方政府機(jī)構(gòu)改革的意見》(中發(fā)〔2008〕12號)、《關(guān)于推進(jìn)農(nóng)村改革發(fā)展若干重大問題的決定》(中發(fā)〔2008〕16號)明確提出“積極推進(jìn)省直管縣財(cái)政體制改革”，并強(qiáng)調(diào)其對激活縣域經(jīng)濟(jì)活力、建立科學(xué)規(guī)范省級財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度、提高地方政府公共服務(wù)供給能力均衡發(fā)展的促進(jìn)效用。[1]當(dāng)前各級政府公共財(cái)政對新農(nóng)合的補(bǔ)助約占人均籌資的80%，新農(nóng)合體現(xiàn)的是政府對農(nóng)民的一種社會公共福利性質(zhì)的基本醫(yī)療保障制度[2]，在很大程度上符合社會公共產(chǎn)品提供及其均等化的特征。均等化不等同于均等，更有別于平均化，其實(shí)質(zhì)是實(shí)現(xiàn)底線均等。均等化是體現(xiàn)社會公平、正義、平等原則的公共社會治理行動或過程，是反映促進(jìn)實(shí)現(xiàn)均等或公平的變化、變遷或行動過程。新農(nóng)合均等化的目的在于政府要為廣大農(nóng)民提供基本的、在不同階段具有不同標(biāo)準(zhǔn)的、最終大致均等的公共基本醫(yī)保服務(wù)[1,3]，其均等化程度及發(fā)展水平對當(dāng)前各地統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)全民醫(yī)保均衡發(fā)展起著基礎(chǔ)性作用。本文選取已持續(xù)多年全面實(shí)施省管縣財(cái)政體制的東部沿海X省為典型研究現(xiàn)場，釆集該省近年來新農(nóng)合參合、籌資及補(bǔ)償?shù)冗\(yùn)行數(shù)據(jù)，在該體制政策情景分析的基礎(chǔ)上，運(yùn)用差異系數(shù)、平均系數(shù)、泰爾指數(shù)法綜合測評該省管縣特有財(cái)政體制環(huán)境下不同經(jīng)濟(jì)類型區(qū)域新農(nóng)合均等化程度及發(fā)展趨勢，為各地積極推進(jìn)省管縣財(cái)政體制機(jī)制創(chuàng)新、促進(jìn)區(qū)域新農(nóng)合均等化發(fā)展提供借鑒和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取建國以來我國唯一已持續(xù)多年全面實(shí)施省直管縣財(cái)政體制的東部X省為研究現(xiàn)場,收集該省2005—2011年所有(2005年85個(gè)，2006—2008年88個(gè)，2009年84個(gè)，2010—2011年82個(gè))涉農(nóng)縣(市、區(qū))(以下統(tǒng)稱為縣)新農(nóng)合實(shí)際參合、籌資及補(bǔ)償?shù)冗\(yùn)行情況的年報(bào)數(shù)據(jù)，并按區(qū)域類型分別計(jì)算參合率、人均籌資、人均繳費(fèi)/人均籌資、人均繳費(fèi)/人均收入、住院補(bǔ)償收益率、實(shí)際住院補(bǔ)償比、次均住院補(bǔ)償費(fèi)用共7項(xiàng)絕對或相對指標(biāo)的數(shù)據(jù)資料。為便于縱向和橫向比較分析，本文沿用該省2003年新農(nóng)合啟動試點(diǎn)時(shí)，實(shí)行省管縣財(cái)政轉(zhuǎn)移支付政策，以縣級財(cái)政收入決算指標(biāo)而劃定的三種不同經(jīng)濟(jì)類型區(qū)域，即經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)縣、中等縣及欠發(fā)達(dá)(含貧困縣)區(qū)域。[4]

1.2 研究方法

1.2.1 差異系數(shù)法

差異系數(shù)(CV)是一組數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)差與其均值之比,是測算數(shù)據(jù)離散程度或非均等化程度的相對指標(biāo)[5]，此系數(shù)越大表明均等化程度越小。其計(jì)算公式為：

(1)

1.2.2 平均系數(shù)法

平均系數(shù)法常用于對公共產(chǎn)品供給底線均等標(biāo)準(zhǔn)的簡單測定和衡量[1,3]，即以上述三類區(qū)域新農(nóng)合的參合、籌資及補(bǔ)償相關(guān)指標(biāo)平均值的85%作為均等化底線標(biāo)準(zhǔn)[6-7],若某類區(qū)域某指標(biāo)值超過了此底線標(biāo)準(zhǔn),則表示該類區(qū)域在該項(xiàng)指標(biāo)上達(dá)到了底線均等的發(fā)展水平,否則即尚未達(dá)到。

1.2.3 泰爾指數(shù)法

泰爾指數(shù)最初是西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中用來衡量不同區(qū)域或類別人群收入分布差異度的一種方法。泰爾指數(shù)數(shù)值越小，說明該區(qū)域社會資源分配均等化越好。泰爾指數(shù)具有可分解性質(zhì)，即可將總體不均等分解為區(qū)域內(nèi)不均等和區(qū)域間的不均等。因此利用泰爾指數(shù)測量新農(nóng)合均等化程度時(shí)，不僅可以測量新農(nóng)合總體均等化程度，還可以測量上述不同經(jīng)濟(jì)類型區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合的均等化程度[8]，計(jì)算公式為：

(2)

式2中Pi為各縣參合人口數(shù)(或住院人次數(shù))占全省參合人口數(shù)(或住院人次數(shù))總數(shù)的比重，Yi為各縣新農(nóng)合籌資(或住院補(bǔ)償費(fèi)用)總額占全省籌資(或住院補(bǔ)償費(fèi)用)總額的比重。分解公式為：

Tp=Twr+Tbr

(3)

(4)

(5)

式3中Tp為總體不均等程度，Twr為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、中等、發(fā)達(dá)三類區(qū)域內(nèi)部新農(nóng)合的不均等程度，Tbr為三類區(qū)域之間新農(nóng)合的不均等程度，Pg為g區(qū)域參合人口數(shù)(或住院人次數(shù))占全省總數(shù)的比重，Yg為g區(qū)域新農(nóng)合籌資(或住院補(bǔ)償費(fèi)用)總額占全省總額的比重，Tg為g區(qū)域的泰爾指數(shù)。[7,9]

2 結(jié)果

2.1 參合均等化程度及趨勢

2011年該省經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、中等、發(fā)達(dá)三類區(qū)域新農(nóng)合參保率均處在92%左右。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域參合率從2005年的62.02%逐年穩(wěn)步提升到2011年的92.17%；中等區(qū)域參合率從2005年的81.99%提高至2008年的95.44%，2009年以來有所回落但穩(wěn)定在91%以上；發(fā)達(dá)區(qū)域基本呈現(xiàn)同中等區(qū)域的規(guī)律及趨勢(表1)。

表1 2005—2011年不同經(jīng)濟(jì)類型區(qū)域新農(nóng)合參合率及差異系數(shù)

從其均等化發(fā)展的橫向比較看，2011年三種不同經(jīng)濟(jì)類型區(qū)域內(nèi)各縣際間新農(nóng)合參合率的差異系數(shù)分別為0.0641、0.1845和0.0978，欠發(fā)達(dá)區(qū)域參合均等化程度分別是中等和發(fā)達(dá)區(qū)域的2.88倍和1.53倍。從縱向比較看，2005—2011年欠發(fā)達(dá)區(qū)域參合率的差異系數(shù)呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步下降態(tài)勢，年平均下降率為22.58%，反映其均等化程度逐年改善；中等區(qū)域的差異系數(shù)保持相對穩(wěn)定態(tài)勢；發(fā)達(dá)區(qū)域差異系數(shù)則呈現(xiàn)上下波動狀態(tài)(表1)。

2.2 籌資均等化程度及趨勢

2.2.1 基于平均系數(shù)的新農(nóng)合籌資均等化程度及趨勢

2011年經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、中等和發(fā)達(dá)區(qū)域新農(nóng)合人均籌資分別為339.34、365.01和500.46元。三類區(qū)域人均繳費(fèi)占人均籌資的比例分別為25.38%、29.64%和26.19%；人均繳費(fèi)占人均純收入的比例分別為1.11%、0.89%和1.09%?；谄骄禂?shù)法對籌資相關(guān)指標(biāo)的底線均等實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行衡量，2007年以后僅有人均籌資水平的絕對指標(biāo)尚未達(dá)到底線均等。2006—2011年間，盡管三種類型區(qū)域新農(nóng)合人均籌資呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步提高趨勢，但仍尚未達(dá)到底線均等;人均繳費(fèi)占人均籌資的比例逐年下降趨穩(wěn)至25%～30%;人均繳費(fèi)占人均純收入的比例逐年提升至1%左右。近五年來人均繳費(fèi)占人均籌資的比例已達(dá)底線均等的結(jié)果提示，以縣和省兩級政府為主體對新農(nóng)合人均財(cái)政補(bǔ)助水平也達(dá)到底線均等(表2)。

表2 基于平均系數(shù)法的三種不同經(jīng)濟(jì)類型區(qū)域新農(nóng)合籌資均等化程度

2.2.2 基于差異系數(shù)的新農(nóng)合籌資均等化程度及趨勢

2011年經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、中等和發(fā)達(dá)三類區(qū)域各縣際間新農(nóng)合人均籌資的差異系數(shù)分別為0.1277、0.1370和0.2933，欠發(fā)達(dá)和中等區(qū)域人均籌資的均等化程度顯著高于發(fā)達(dá)區(qū)域；三類區(qū)域人均繳費(fèi)占人均籌資比例的差異度接近；發(fā)達(dá)和中等區(qū)域人均繳費(fèi)占人均純收入比例的均等化程度相對較高。2005—2011年，欠發(fā)達(dá)和中等區(qū)域人均籌資的差異度基本呈現(xiàn)逐年下降趨勢,下降幅度分別為59.63%和83.17%;發(fā)達(dá)區(qū)域人均籌資的差異度呈現(xiàn)上下波動的態(tài)勢；欠發(fā)達(dá)區(qū)域人均繳費(fèi)占人均籌資比例的差異度呈現(xiàn)下降的趨勢,下降幅度為36.76%；中等和發(fā)達(dá)區(qū)域人均繳費(fèi)占農(nóng)民人均純收入比例的差異度基本呈現(xiàn)下降趨勢,下降幅度分別為64.22%和55.24%(表3)。

表3 基于差異系數(shù)法的三種不同經(jīng)濟(jì)類型區(qū)域新農(nóng)合籌資均等化程度

2.2.3 基于泰爾指數(shù)的新農(nóng)合籌資均等化程度及 趨勢

2011年三類區(qū)域新農(nóng)合人均籌資水平的總體泰爾指數(shù)為0.0217，區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)的泰爾指數(shù)分別為0.0067和0.0150，區(qū)域間對總體非均等的貢獻(xiàn)率僅為30.88%。欠發(fā)達(dá)、中等區(qū)域人均籌資水平的均等化程度顯著高于發(fā)達(dá)區(qū)域。2005—2011年，三類區(qū)域人均籌資的總體及區(qū)域內(nèi)的泰爾指數(shù)均呈現(xiàn)逐年下降趨勢,下降幅度分別為49.06%和56.14%，盡管每一年區(qū)域內(nèi)對人均籌資的總體非均等的貢獻(xiàn)率顯著高于區(qū)域間，但區(qū)域內(nèi)人均籌資的均等化發(fā)展趨勢卻在不斷提升和改善。中等區(qū)域內(nèi)各縣際間人均籌資的泰爾指數(shù)逐年下降幅度最為明顯,即反映其均等化程度提升相對最為顯著(表4)。

表4 基于泰爾指數(shù)法的三種不同經(jīng)濟(jì)類型區(qū)域新農(nóng)合人均籌資水平均等化程度

2.3 住院補(bǔ)償均等化程度及趨勢

2.3.1 基于平均系數(shù)法的新農(nóng)合住院補(bǔ)償均等化程度及趨勢

2011年三類區(qū)域新農(nóng)合住院補(bǔ)償受益率和實(shí)際住院補(bǔ)償比分別處于7%和44%左右的水平，均次住院補(bǔ)償費(fèi)用分別為3 535.11、3 756.69和4 074.28元;基于平均系數(shù)法對三類區(qū)域住院補(bǔ)償?shù)牡拙€均等實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行衡量，均達(dá)到了底線均等水平。從2005—2011年三類區(qū)域的縱向比較及發(fā)展看，住院補(bǔ)償?shù)娜?xiàng)指標(biāo)值均呈現(xiàn)逐年提升態(tài)勢。2008年之后三類區(qū)域新農(nóng)合上述三項(xiàng)住院補(bǔ)償相關(guān)指標(biāo)均實(shí)現(xiàn)了底線均等(表5)。

2.3.2 基于差異系數(shù)的新農(nóng)合住院補(bǔ)償均等化程度及趨勢

2011年欠發(fā)達(dá)區(qū)域新農(nóng)合住院補(bǔ)償水平的均等化程度顯著高于中等和發(fā)達(dá)區(qū)域。2005—2011年，三類區(qū)域住院補(bǔ)償受益率的差異度基本呈現(xiàn)逐年相同幅度的下降趨勢,年下降幅度徘徊在10%左右；欠發(fā)達(dá)、中等區(qū)域?qū)嶋H住院補(bǔ)償比例的差異系數(shù)年均下降率均排徊在15%左右；與欠發(fā)達(dá)、發(fā)達(dá)區(qū)域相比較，中等區(qū)域均次住院補(bǔ)償費(fèi)用的均等化程度改善最為顯著(表6)。

表6 基于差異系數(shù)法的三種不同經(jīng)濟(jì)類型區(qū)域新農(nóng)合住院補(bǔ)償水平均等化程度

2.3.3 基于泰爾指數(shù)的新農(nóng)合住院補(bǔ)償費(fèi)用均等化程度及趨勢

2011年三類區(qū)域新農(nóng)合次均住院補(bǔ)償費(fèi)用的總泰爾指數(shù)為0.0088，區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)的泰爾指數(shù)分別為0.0008和0.0080，區(qū)域間對總體非均等的貢獻(xiàn)率僅為9.09%。欠發(fā)達(dá)區(qū)域內(nèi)各縣際間次均住院補(bǔ)償費(fèi)用的相對均等化程度最好、發(fā)達(dá)區(qū)域次之、中等區(qū)域最低。2005—2011年，三類區(qū)域次均住院補(bǔ)償費(fèi)用的總泰爾指數(shù)及區(qū)域間、區(qū)域內(nèi)的均等化程度均呈現(xiàn)波動態(tài)勢，盡管每年區(qū)域內(nèi)對總體非均等的貢獻(xiàn)率顯著高于區(qū)域間，但區(qū)域內(nèi)的均等化發(fā)展趨勢卻在逐年略微提升和改善(表7)。

3 討論與建議

3.1 省管縣地方財(cái)政體制改革背景及動因

我國建國初實(shí)行的是各級政府財(cái)政全部收歸國家統(tǒng)一預(yù)算支配的財(cái)政管理體制。1953—1957年，調(diào)整為中央—省—縣(市)三級財(cái)政管理體系。X省和其它省一樣普遍建立了市(地)和縣兩級地方財(cái)政管理體系。當(dāng)時(shí)，省級直管地市與縣財(cái)政，地方政府間在事權(quán)和收支劃分、轉(zhuǎn)移支付、資金往來與調(diào)度、預(yù)決算、年終結(jié)算等都是省直接分別與地市和縣發(fā)生對接關(guān)系;地市不直接與縣發(fā)生財(cái)政關(guān)系，但省與縣級尚未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性收支范圍及項(xiàng)目的明確劃分。[10]這即是本文關(guān)注的省管縣財(cái)政體制的雛形。

表7 基于泰爾指數(shù)法的三種不同經(jīng)濟(jì)類型區(qū)域新農(nóng)合住院補(bǔ)償費(fèi)用均等化程度

1982年起，國家實(shí)行“分級包干”地方財(cái)政體制改革，推行了地市領(lǐng)導(dǎo)縣的行政體制。除X省堅(jiān)持延續(xù)1953年以來的省管縣財(cái)政體制外，其他省則逐步調(diào)整為地市管縣體制。1994年國家分稅制改革，省以下財(cái)政體制及制度設(shè)計(jì)由各省自主選擇，這樣X省該體制得以延續(xù)和發(fā)展。[11]在此期間，該省部分政府部門及地市政府曾多次引發(fā)質(zhì)疑，認(rèn)為該體制導(dǎo)致了省域中心城市經(jīng)濟(jì)實(shí)力及競爭力不強(qiáng)、且不符合我國地方行政管理層級體系等問題。但X省根據(jù)已顯現(xiàn)的利于民營經(jīng)濟(jì)、城鎮(zhèn)化和縣域經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的現(xiàn)實(shí)省情及增強(qiáng)市場經(jīng)濟(jì)的決意出發(fā)，堅(jiān)持了該體制的初衷。[11]

X省從1995年開始逐步探索并規(guī)范建立形成了被多數(shù)地市、縣級政府及部門接受的制度化的省管縣財(cái)政分配機(jī)制。即推行了“抓經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)和欠發(fā)達(dá)縣兩頭、帶中等縣”分類指導(dǎo)的財(cái)政政策，建立在確保各縣級財(cái)政完成當(dāng)年收支平衡和政府職責(zé)任務(wù)的前提下，省級財(cái)政補(bǔ)助與縣級財(cái)政增長掛鉤的激勵(lì)與約束相結(jié)合的財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)及轉(zhuǎn)移支付機(jī)制，在調(diào)動縣域發(fā)展積極性的同時(shí)，將經(jīng)濟(jì)強(qiáng)縣的財(cái)力由省級財(cái)政集中起來，轉(zhuǎn)移支付給欠發(fā)達(dá)縣，以調(diào)節(jié)統(tǒng)籌區(qū)域基本公共服務(wù)供給的均衡發(fā)展。[11]在近來統(tǒng)籌區(qū)域和城鄉(xiāng)科學(xué)發(fā)展的大背景下，此體制及實(shí)踐效應(yīng)倍受各地關(guān)注和借鑒。[12]

3.2 省管縣財(cái)政體制機(jī)制創(chuàng)新為新農(nóng)合均等化漸進(jìn)發(fā)展提供了有利環(huán)境和形成條件

從X省近十余年來堅(jiān)持省管縣財(cái)政體制，率先在全國持續(xù)呈現(xiàn)的統(tǒng)籌區(qū)域城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距小、縣域地方財(cái)力發(fā)達(dá)、全國百強(qiáng)縣占比大、新農(nóng)合快速發(fā)展的實(shí)踐效果及學(xué)界評論看,該體制機(jī)制及其創(chuàng)新功不可沒。該扁平化體制一方面有效避免了傳統(tǒng)三級地方財(cái)政體制下的“市刮縣”問題[13]，提高了公共財(cái)政效率，特別是有效促進(jìn)和激活了連接城鄉(xiāng)結(jié)合體的縣域經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，從而為增強(qiáng)縣級地方政府作為籌資主體(縣級財(cái)政平均補(bǔ)助占各級財(cái)政補(bǔ)助總額的比例接近60%)對新農(nóng)合財(cái)政投入和引導(dǎo)農(nóng)民積極參合的保障能力。

另一方面，作為東部發(fā)達(dá)省份，在僅有少量新農(nóng)合國家財(cái)政補(bǔ)助情況下，省級財(cái)政依據(jù)縣級財(cái)政實(shí)際能力對所有涉農(nóng)縣劃分為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、較發(fā)達(dá)、發(fā)達(dá)三類區(qū)域，探索試行按“三類三檔”進(jìn)行專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付差別補(bǔ)助政策。2003年新農(nóng)合試點(diǎn)之初，省級財(cái)政對三類區(qū)域?qū)嶋H參合農(nóng)民分別給予每人每年10元、5元和3元的專項(xiàng)補(bǔ)助。2007和2008年連續(xù)兩年補(bǔ)助再翻番。2009年，在此基礎(chǔ)上再次新增的轉(zhuǎn)移支付標(biāo)準(zhǔn)，則根據(jù)各縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同又調(diào)整按“二類六檔”(欠發(fā)達(dá)一類分三檔、中等和發(fā)達(dá)區(qū)域合并為一類分三檔)進(jìn)行差別補(bǔ)助。[3]2011年二類六檔區(qū)域參合農(nóng)民每人分別獲得135元、122元、108元、81元、54元和30元的省級公共財(cái)政補(bǔ)助。該體制及初步形成的省級財(cái)政對不同經(jīng)濟(jì)類型區(qū)域新農(nóng)合籌資分類分檔的轉(zhuǎn)移支付宏觀調(diào)節(jié)分配機(jī)制, 在調(diào)節(jié)力度、范圍及廣度上均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)三級地方財(cái)政體制，為引導(dǎo)不同區(qū)域新農(nóng)合參合和籌資均等化漸進(jìn)發(fā)展提供了有利環(huán)境和形成條件。[14-15]

3.3 新農(nóng)合均等化雖逐年優(yōu)化改善并趨穩(wěn)，但區(qū)域內(nèi)特別是發(fā)達(dá)區(qū)域內(nèi)籌資不均等問題依然存在

本文基于三種算法的不同點(diǎn)及優(yōu)勢，對X省新農(nóng)合均等化進(jìn)程的綜合驗(yàn)證研究結(jié)果顯示，從總體上看，近年來該體制下全省及三種不同經(jīng)濟(jì)類型區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合參合覆蓋面、籌資水平及住院實(shí)際補(bǔ)償待遇等方面的均等化程度已實(shí)現(xiàn)或趨于底線均等狀態(tài)，并呈現(xiàn)逐年顯著優(yōu)化改善及趨穩(wěn)發(fā)展傾向，這與國內(nèi)相關(guān)研究文獻(xiàn)的結(jié)論基本一致。[2,16]但區(qū)域內(nèi)對新農(nóng)合人均籌資、人均住院補(bǔ)償費(fèi)用絕對水平的差異貢獻(xiàn)分別約是區(qū)域間的1.6～4倍和2.6～10倍，相對于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域，中等及發(fā)達(dá)區(qū)域各縣際間新農(nóng)合籌資均等化程度較低。探索其原因，一方面與該體制下省級公共財(cái)政轉(zhuǎn)移支付分類差別補(bǔ)助機(jī)制，是基于以縣級財(cái)政收入大小為指標(biāo)而粗線條劃定的區(qū)域類型有關(guān);也受到較發(fā)達(dá)及發(fā)達(dá)區(qū)域內(nèi)各縣縣級財(cái)政能力及農(nóng)民人均純收入實(shí)際差距相對較大造成對全省總體籌資均等化貢獻(xiàn)的影響;已形成的省級財(cái)政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制僅僅從新農(nóng)合籌資的角度進(jìn)行單一設(shè)計(jì)，尚未考慮到新農(nóng)合補(bǔ)償方案及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合效率對其的影響和作用。這些發(fā)現(xiàn)對進(jìn)一步細(xì)化設(shè)計(jì)及優(yōu)化調(diào)整籌資結(jié)構(gòu)及省級轉(zhuǎn)移支付制度提供了方向和具體觀察點(diǎn)。

3.4 構(gòu)建省管縣財(cái)政分類轉(zhuǎn)移支付促進(jìn)新農(nóng)合均等化發(fā)展的動態(tài)預(yù)測模型,進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整籌資機(jī)制

本研究發(fā)現(xiàn)，X省三類不同經(jīng)濟(jì)類型區(qū)域新農(nóng)合參合農(nóng)民人均繳費(fèi)占人均籌資的比例和人均繳費(fèi)占人均純收入的比例逐漸發(fā)展分別趨穩(wěn)至25%和1%左右，各級政府對新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)助與農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)的比例約為3：1，其中縣級地方政府財(cái)政補(bǔ)助至少占到各級政府補(bǔ)助的50%及以上，已基本符合國際社會全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效籌資的結(jié)構(gòu)及法則。[4,16-17]建議該省在把握此基本規(guī)律及特征的基礎(chǔ)上，把前期僅以縣級財(cái)政收入決算指標(biāo)為區(qū)域分類粗略劃分依據(jù)，逐步調(diào)整為定期動態(tài)以縣級地方政府財(cái)政收入指標(biāo)和新農(nóng)合投入產(chǎn)出運(yùn)行效率指標(biāo)為主、縣域人均GDP和農(nóng)民人均純收入指標(biāo)為輔，綜合進(jìn)行不同經(jīng)濟(jì)區(qū)域分類分檔的科學(xué)細(xì)分[4]；以不同分類區(qū)域新農(nóng)合人均籌資的底線均等為基準(zhǔn)線，在基本形成各級政府和農(nóng)民個(gè)人適宜繳費(fèi)合理比例及分擔(dān)責(zé)任基礎(chǔ)上，以漸進(jìn)追趕、促進(jìn)城鄉(xiāng)全民基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)籌資底線均等為中期目標(biāo)[18-19]，運(yùn)用計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)理論及相關(guān)方法，探索構(gòu)建省管縣財(cái)政體制下省級公共財(cái)政對促進(jìn)新農(nóng)合均等化發(fā)展的分類差別轉(zhuǎn)移支付動態(tài)預(yù)測模型[20]，建立隨著經(jīng)濟(jì)總量增加和財(cái)政能力提高相匹配的新農(nóng)合均等化發(fā)展的籌資標(biāo)準(zhǔn)和基金支出的動態(tài)增長機(jī)制,籌資結(jié)構(gòu)隨著其均等化程度變化而變化的調(diào)整機(jī)制。

3.5 盡快推進(jìn)新農(nóng)合省級統(tǒng)籌管理，以促進(jìn)其均等化發(fā)展

鑒于當(dāng)前X省不同經(jīng)濟(jì)類型區(qū)域新農(nóng)合均處在相對穩(wěn)定的高參合率，各級政府財(cái)政補(bǔ)助與農(nóng)民繳費(fèi)分擔(dān)比例趨于相對穩(wěn)定和合理，除參合農(nóng)民人均籌資的絕對水平指標(biāo)尚存在一定的均等化差異外，其籌資相對水平指標(biāo)、住院實(shí)際受益及補(bǔ)償待遇已基本實(shí)現(xiàn)了大致均等，半數(shù)地市已實(shí)施了新農(nóng)合市級統(tǒng)籌，全省已擁有統(tǒng)一的新農(nóng)合信息管理平臺，這些發(fā)展基礎(chǔ)及省管縣財(cái)政體制的統(tǒng)籌調(diào)控優(yōu)勢，為推進(jìn)新農(nóng)合省級統(tǒng)籌提供了條件和保障。建議盡快推進(jìn)新農(nóng)合省級統(tǒng)籌管理，這不僅有利于在省域更大范圍內(nèi)統(tǒng)籌提高新農(nóng)合均等化的發(fā)展水平，也是適應(yīng)農(nóng)民流動及享受異地就醫(yī)結(jié)報(bào)待遇均等的現(xiàn)實(shí)需要?？紤]到目前X省域內(nèi)縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展、農(nóng)民收入和基本醫(yī)療服務(wù)供給與需求仍存在一定差異的實(shí)際，建議遵循“大數(shù)法則”以及基本公共服務(wù)均等化的內(nèi)在要求，設(shè)計(jì)兩檔籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償待遇(欠發(fā)達(dá)為一檔、中等和發(fā)達(dá)縣為一檔)，各級政府給予相應(yīng)不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)[16]，全省統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和受益補(bǔ)償政策、統(tǒng)一基本藥物目錄、統(tǒng)一調(diào)劑金管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)程序和信息管理，以促進(jìn)其均等化發(fā)展。

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(編輯 薛 云)

TheequalityoffinancingandcompensationofNewRuralCooperativeMedicalScheme:AnempiricalanalysisinaneasternprovinceinChina

WANGXiao-he1,QIANYu1,HUANGXian-hong1，ZHANGMeng1，ZHANGLiang2

1.SchoolofMedicine,HangZhouNormalUniversity,ZhejiangHangzhou310036,China

2.SchoolofMedicineandHealthManagement，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，HubeiWuhan430030,China

Objective: To analyse the degree of equality of New Rural Cooperative Medical Scheme (NRCMS) in different economic regions.We provide a reference for equal development of the NRCMS and the reform of the political system and mechanism under the provincial-controlled county fiscal system.Methods: A typical province was chosen with provincial-controlled county fiscal system was fully implemented several years.We collected data on coverage, financing and compensation for the NRCMS from 2005 to 2011.We used the variable coefficient, uniformity coefficient, Theil Index for comprehensive evaluation.Results: Per capita financing has not reached the bottom line.From 2005 to 2011, inter-regional and intra-regional variation coefficient, Theil index of service coverage, financing level and hospital actual compensation has declined year by year.The degree of inequality in economically developed regions was greater than in less economically developed regions and economic medium region.Conclusion: The degree of equalization of the NRCMS in the province continuously improved.Innovation of provincial-controlled county fiscal system and mechanism provides a favorable environment and forming conditions for equalizing the development of the NRCMS.The paper suggested exploring and building fiscal classification step transfer payment institution and dynamic prediction model of the NRCMS, further optimizing financing mechanism, promoting the provincial management system of the NRCMS as soon as possible in order to promote the equalization development.

Province-controlled county finance system；Different economic regions；New Rural Cooperative Medical Scheme;Equality

浙江省社科規(guī)劃課題(12JCSH05YB);浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2011KYA125);教育部人文社科研究基金(09YJC630054)作者簡介：王小合, 男(1971年—),博士,教授，主要研究方向?yàn)榻】当Ｕ现贫扰c衛(wèi)生政策。E-mail:xhewang@163.com通訊作者：錢宇。E-mail:hzsfqy@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.06.006

2014-03-10

2014-05-19