Anne Mills

倫敦衛(wèi)生與熱帶病醫(yī)學院 英國倫敦 WC1H 9SH

·評述·

中低收入國家的衛(wèi)生體系

Anne Mills*

倫敦衛(wèi)生與熱帶病醫(yī)學院 英國倫敦 WC1H 9SH

過去10年來，全球衛(wèi)生開始逐漸意識到衛(wèi)生體系的重要性，包括制度、組織和資源(人力、物力、財力)等與衛(wèi)生服務提供有關(guān)的要素，以更好的滿足人群需求。而中低收入國家的衛(wèi)生體系尤為重要，但這些國家缺乏足夠資金改善衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，一些特定的疾病項目主要依賴外部資金支持，尤其是藥物和醫(yī)療用品。[1]運行良好的衛(wèi)生體系既對實現(xiàn)全民健康覆蓋至關(guān)重要，也是包括聯(lián)合國在內(nèi)的全球利益相關(guān)者和組織近期關(guān)注的焦點。[2]

近期研究關(guān)注的重點是中低收入國家衛(wèi)生體系存在的不足。如在調(diào)查的75個國家(其孕產(chǎn)婦和兒童死亡率占全球的95%)中，有至少一名熟練衛(wèi)生人員接生的平均比例僅為62%，與有能力購買衛(wèi)生服務的婦女相比，那些沒有能力購買衛(wèi)生服務或者未被醫(yī)療保險覆蓋的婦女則難以獲得相應的衛(wèi)生服務。[3]衛(wèi)生支出財務保護的缺乏意味著每年約有1億人口陷入貧困[4]，也有很多人因為缺乏必要的資金而放棄尋求衛(wèi)生服務。

為應對衛(wèi)生體系存在的不足，一些發(fā)展中國家及其合作伙伴一直探索引進衛(wèi)生籌資、組織和服務提供的新模式。本文將簡述中低收入國家衛(wèi)生體系存在的主要不足，列舉一些主要的應對措施，并進一步指出三種最受歡迎的應對措施。這些應對措施曾一直備受質(zhì)疑，包括是否應該通過一般稅收或醫(yī)療保險基金來支付醫(yī)療費用以加強對特殊人群的財務保護；是否應該利用財務激勵手段來提高衛(wèi)生服務的效率和質(zhì)量；是否應該發(fā)展私立醫(yī)療機構(gòu)以擴大衛(wèi)生服務的覆蓋面。

本研究的資料主要來源于衛(wèi)生體系不足的文獻[1]和衛(wèi)生體系證據(jù)數(shù)據(jù)庫[5]。然而，衛(wèi)生體系存在的不足遠遠多于補救措施。此外，某些國家的具體情況也極大地影響著一些重要的措施能否成功實施。從一些特定國家中得出的衛(wèi)生體系研究的一般性結(jié)論還要考慮這些國家的特殊背景。[6]因此，單一且理想的衛(wèi)生體系藍圖以及試圖彌補所有不足是不可能的。中低收入國家衛(wèi)生體系的加強應看作是一個長期且發(fā)展的過程。

1 衛(wèi)生體系的制約因素與應對措施

2001年世界衛(wèi)生組織宏觀經(jīng)濟和衛(wèi)生委員會(The Commission on Macroeconomics and Health of the World Health Organization)歸納了衛(wèi)生體系制約因素的分類框架，并沿用至今。[7]此框架的優(yōu)點在于可以從橫向(如對每個層次進行評估以確定高效率的衛(wèi)生服務提供所需的全部因素)和縱向(如達到體系內(nèi)較高層次所具備的條件)兩個角度來看待衛(wèi)生體系本身。表1列出了衛(wèi)生體系所包含的從社區(qū)到全球的六個層次和各層次存在的主要制約因素，以及應對這些制約因素所采取的主要應對措施。本文抽取了三種主要的應對措施進行詳細闡述。之所以選擇這三種應對措施主要基于以下原因：三者均涉及衛(wèi)生體系的關(guān)鍵功能(如籌資和衛(wèi)生服務提供)；均是國際上關(guān)于衛(wèi)生體系加強所討論的熱點話題；與其它手段相比，進行了更為嚴格的評估。

表1 衛(wèi)生體系的制約因素與應對措施[1,7-9]

1.1 一般稅收(General Taxation)與分攤保險(Contributory Insurance)

中低收入國家存在的主要問題是對有衛(wèi)生服務需求的人群缺乏財務保護，妨礙了其衛(wèi)生服務利用，并加重了其家庭經(jīng)濟負擔。圖1顯示了不同收入水平的國家衛(wèi)生籌資的主要來源。平均來看，低收入國家衛(wèi)生籌資中個人自付費用占50%，中等收入國家為30%，高收入國家為14%。低收入國家衛(wèi)生籌資中只有38%來自于醫(yī)療保險基金，而中、高收入國家則分別占60%和80%。

圖1 不同收入水平國家的衛(wèi)生籌資來源

因此，解決中低收入國家衛(wèi)生籌資問題的關(guān)鍵是如何為家庭提供足夠的財務保護。有正式工作并繳納工資所得稅的人群可以納入社會醫(yī)療保險范疇。人們普遍認為，最貧困人口需要通過一般稅收獲得全部的醫(yī)療費用補助，而低收入家庭則需要獲得部分補助。但那些沒有正式經(jīng)濟來源但又屬于最貧困的人群，是否應該通過一般稅收納入醫(yī)療保險制度范疇？這一直是南亞和東南亞國家全民健康覆蓋的核心問題。[11]以菲律賓和越南為例，二者都是通過鼓勵自愿參加醫(yī)療保險計劃的方式來尋求財務保護，而泰國等其它國家，多是將一般稅收的資金分流到國家和地方衛(wèi)生部門。印度計劃委員會下屬的全民健康覆蓋高層專家小組發(fā)表的研究報告建議衛(wèi)生籌資應該由一般稅收轉(zhuǎn)為由州政府作為公共衛(wèi)生服務的購買者，由此可見，此份報告明確拒絕了分攤醫(yī)療保險基金計劃。[12]

在非洲，雖然盧旺達自愿性醫(yī)療保險的覆蓋深度(即服務數(shù)量)有限，且對最貧困人群的財務保護仍然不夠充分，但實現(xiàn)了較高程度的醫(yī)療保險覆蓋面。[13]加納則引進了國家醫(yī)療保險計劃，即有正式收入來源的人群強制加入醫(yī)療保險，沒有正式工作的人群自愿加入，并免費覆蓋最貧困人群。然而，在承擔這些醫(yī)療保險費用和維持自愿加入的過程中產(chǎn)生了一系列問題，因此，執(zhí)政黨建議對擁有正式工作以外的人群實行一次性支付，而非按年度支付。[14]一般稅收一直是加納國家醫(yī)療保險計劃的主要籌資來源，而一次性支付無疑會降低分攤保險的重要性。

鑒于中低收入國家稅收和家庭支付能力有限，無論采取稅收直接支付還是通過分攤保險方式支付衛(wèi)生服務，財務保護的改善都應該是一個循序漸進的過程。這些國家需要一個綜合性的籌資來源，在當前的經(jīng)濟、社會和政治狀況下，哪一種籌資方式可以最大可能的保護那些脆弱人群，并確保這種全民健康覆蓋的寬度、廣度(覆蓋人群的數(shù)量)和合理的深度，是當前面臨的最迫切問題。

1.2 針對家庭和衛(wèi)生服務提供者的財務激勵手段

是否有財務激勵措施鼓勵家庭利用衛(wèi)生服務，并鼓勵供方提供高質(zhì)量的衛(wèi)生服務是衛(wèi)生體系加強的另一關(guān)鍵措施。此類策略通常稱為基于結(jié)果導向的籌資(results-based financing)、按績效支付(pay for performance)和基于產(chǎn)出的援助(output-based aid)。[15]這些措施旨在應對衛(wèi)生服務提供者較差的反應性和能動性等問題。這些激勵手段以衛(wèi)生服務接受者為目標(如通過付款憑證或現(xiàn)金支付來規(guī)定服務利用條件)，或者以衛(wèi)生工作者個人和衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施為對象。

有文獻對此類財務激勵手段的有效性進行了系統(tǒng)綜述。從短期來看，以衛(wèi)生服務接受者和衛(wèi)生工作者個人為對象，在簡單衛(wèi)生服務的提供和利用方面，這些激勵手段還是相當成功的。在拉丁美洲，有條件的現(xiàn)金轉(zhuǎn)移支付計劃與不斷增加的預防服務有關(guān)。[17]在盧旺達，基層衛(wèi)生的按績效支付已經(jīng)越來越多地應用到醫(yī)院及其它醫(yī)療機構(gòu)的孕婦分娩和兒童預防門診中。[18]這些有限的證據(jù)為其它國家開展類似工作提供了指導。但這些計劃在一些資源有限的國家執(zhí)行起來可能會遇到阻力，這些國家往往缺乏足夠的人力、技術(shù)支持和完善的體系以實現(xiàn)對服務、支付和績效的有效監(jiān)管。如尼泊爾針對孕婦的激勵支付計劃中，次貧困人口受益要高于貧困人口。[19-20]此外，這一變化能否持續(xù)足夠長的時間以及這些激勵手段對更加復雜的服務是否有效，還不得而知。

財務激勵手段的確有效，但也會產(chǎn)生一些不良反應。如最近印度旨在提高住院分娩率的母親保護計劃(Janani Suraksha Yojana)，盡管使得住院分娩的孕產(chǎn)婦人數(shù)增加，但也造成了印度整體人口出生率的激增。[21]

財務激勵手段的確能夠提高衛(wèi)生服務利用水平和質(zhì)量。但事實上，并沒有研究表明中低收入國家使用這些激勵手段就可以實現(xiàn)上述效果。[16,22-23]這一證據(jù)的缺失導致很難給出明確的政策建議。

1.3 利用私立醫(yī)療機構(gòu)擴大覆蓋面

中低收入國家的衛(wèi)生體系中包含了大量的私立醫(yī)療機構(gòu)，尤其是在衛(wèi)生服務提供領(lǐng)域。這些私立醫(yī)療機構(gòu)包括數(shù)量有限的正式的營利和非營利性組織，也包括大量的非正式組織，如藥品零售經(jīng)營者。由于私立醫(yī)療機構(gòu)收入的增長和公立醫(yī)療機構(gòu)提供的服務未達到預期，私立醫(yī)療服務提供者的數(shù)量不斷增加。這一情況引發(fā)了人們對實用主義的討論，既然私立醫(yī)療服務提供者是有效的，那么它們應該被用來解決衛(wèi)生服務地理上的不可及、衛(wèi)生人員缺乏和分布不均以及藥品、醫(yī)療用品不足等問題(表1)。

事實上，已有證據(jù)表明，藥品銷售人員培訓、藥品包裝和藥店特許連鎖經(jīng)營都可以提高私立醫(yī)療服務的質(zhì)量，尤其是藥品零售經(jīng)營者所提供的衛(wèi)生服務。[24]以肯尼亞沿海地區(qū)為例，針對藥品零售經(jīng)營者的培訓已經(jīng)顯著增加了抗瘧疾藥物的銷售比例[25]，在六個試點國家中，通過在私立藥品銷售點推廣以青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法，顯著提高了高質(zhì)量藥品的可及性[26]。然而，不同國家的藥品零售市場呈現(xiàn)出不同的特點，因此要想得出普遍性的結(jié)論尚缺乏足夠的證據(jù)基礎(chǔ)。

既然公共部門的努力已經(jīng)被證明是失敗的或者是能力有限的，那么更多的正式私立醫(yī)療機構(gòu)可以在合同的約束下，代表公共部門管理基層衛(wèi)生服務和醫(yī)院設(shè)施。多項研究表明，在一些衛(wèi)生服務水平低下的地區(qū)，受合同約束的非政府機構(gòu)能夠顯著增加衛(wèi)生服務的供給。[27]盡管在南非的研究結(jié)果顯示有必要制定約束營利性衛(wèi)生服務提供者的合同，但有關(guān)此類合同約束價值的證據(jù)并不多見。[28]

私立醫(yī)療機構(gòu)的努力一直是一個飽受爭議的話題，在某些人看來，這其實是將衛(wèi)生服務作為商品，進行衛(wèi)生體系的私有化。[29]然而，當公立醫(yī)療機構(gòu)能力有限且私立醫(yī)療機構(gòu)人力資源過度集中時，尋求公私混合的服務提供模式則被看作是比較實用的應對手段。如在南非，有關(guān)國家健康保險方面的提案就是在尋求建立一種體系，利用公共資金向可信任的公共和私立醫(yī)療服務提供方購買綜合性的衛(wèi)生服務包。[30]

2 一個長期的發(fā)展過程

以上證據(jù)表明，有關(guān)加強衛(wèi)生體系的最佳戰(zhàn)略并不能得出一些清晰的結(jié)論。在一個國家有效的方法在另外一個國家并不一定行得通，并不是所有方法都能被所有國家政府或多數(shù)人所接受。也不存在一個單一且理想的衛(wèi)生體系藍圖，也沒有一種有效方法可以自動實現(xiàn)衛(wèi)生體系績效的突飛猛進。因此，衛(wèi)生體系是一種極其復雜的社會體系[31]，任何一種模式的成功都將取決于這種體系旨在適合何種制度，以及相關(guān)的地方價值觀和意識形態(tài)。

一項針對衛(wèi)生體系對改善人類健康貢獻的研究顯示，5個被調(diào)查國家中，成功的衛(wèi)生體系呈現(xiàn)出了一些相似特點：(1)擁有長遠眼光和長期戰(zhàn)略；(2)考慮歷史條件和先前決定所產(chǎn)生的一些制約因素(路徑依賴)；(3)在社會層面達成共識；(4)決策的靈活性和自主性；(5)富有彈性，善于吸取經(jīng)驗，并反作用于政策周期；(6)從更廣泛的管理和社會經(jīng)濟背景下獲得支持，與文化和人群偏好保持一致；(7)在部門和執(zhí)行者之間實現(xiàn)協(xié)同效應；(8)在公共與私立部門之間實現(xiàn)公開對話、公開合作，并實現(xiàn)高效的政府監(jiān)管。[32]

這些體系有能力去挑選一些有效的衛(wèi)生戰(zhàn)略，并從其它國家和自身的經(jīng)驗教訓中吸取精華。加強衛(wèi)生體系需要人們不僅關(guān)注某些特定戰(zhàn)略，還要關(guān)注一種特定環(huán)境下的新形勢和鼓勵創(chuàng)新。因此，衛(wèi)生體系加強是一個長期過程，其中涉及許多復雜體系，并需要在開啟諸多計劃之前加以審慎安排和策劃。全球社會應對各國改革予以支持，并幫助創(chuàng)造一個更加穩(wěn)固的證據(jù)基礎(chǔ)，從而有利于多國互相學習和借鑒。

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(編輯 趙曉娟)

Healthcaresystemsinlow-andmiddle-incomecountries

AnneMills

LondonSchoolofHygieneandTropicalMedicine,LondonWC1H9SH,UK

Anne Mills, 女，教授，倫敦衛(wèi)生與熱帶病醫(yī)學院副校長。E-mail:Anne.Mills@lshtm.ac.uk本文英文原文參見The New England Journal of Medicine, 2014, 370(6): 552-557,

10.1056/NEJMra1110897, 略有刪減。

R197

A doi:10.3969/j.issn.1674-2982.2014.06.001

2014-04-03

2014-05-05