王從從 萬 泉 張毓輝 柴培培 郭 鋒 魏 強 翟鐵民 王秀峰

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

·衛(wèi)生籌資·

醫(yī)改以來省級衛(wèi)生總費用比較分析

王從從*萬 泉 張毓輝 柴培培 郭 鋒 魏 強 翟鐵民 王秀峰

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

目的：通過省級衛(wèi)生總費用核算結(jié)果，分析2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來我國衛(wèi)生籌資的變化趨勢與特征，為完善衛(wèi)生籌資政策提供參考和依據(jù)。方法：選取2009—2012年全國20個省份的衛(wèi)生總費用核算數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向和橫向?qū)Ρ确治?。結(jié)果：20個省份中，衛(wèi)生總費用增幅最大的是安徽(82.97%)，政府衛(wèi)生支出增幅最大的是寧夏(108.71%)。2012年社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重超過40%的省份全部位于東部地區(qū)。個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重在40%以上的地區(qū)減少至5個。結(jié)論：各地區(qū)衛(wèi)生總費用均保持增長趨勢，但在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平匹配程度方面存在差異；籌資結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，但地區(qū)間籌資特點不同，部分省份個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重的壓力仍然較大。建議：在提高籌資水平的前提下，注重調(diào)整籌資結(jié)構(gòu)，發(fā)揮公共籌資的作用，降低居民個人衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)。

衛(wèi)生總費用； 衛(wèi)生籌資； 政府衛(wèi)生支出； 個人衛(wèi)生支出

衛(wèi)生總費用是評價一個地區(qū)一定時期內(nèi)全社會用于衛(wèi)生資源消耗總量的宏觀指標(biāo)，我國衛(wèi)生總費用構(gòu)成包括政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和居民個人衛(wèi)生支出。既往研究主要聚焦在全國層面的結(jié)果分析，或者單個年份或地區(qū)的衛(wèi)生費用結(jié)果分析，缺乏連續(xù)年份多個地區(qū)間的對比分析。而我國地域廣闊，不同地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府財力、居民支付能力和衛(wèi)生資源擁有狀況等存在較大差距，全國層面的衛(wèi)生費用核算結(jié)果掩蓋了地區(qū)差別，不易發(fā)現(xiàn)和判斷不同地區(qū)面臨的問題[1]，而單個年份的數(shù)據(jù)分析難以呈現(xiàn)一個地區(qū)不同時間的變化趨勢。

醫(yī)改以來，我國省級衛(wèi)生費用核算工作取得突破。2012年，全國31個省(自治區(qū)和直轄市)全部開展了衛(wèi)生費用核算工作。對不同地區(qū)衛(wèi)生費用結(jié)果進(jìn)行對比分析，可以為改進(jìn)全國和地區(qū)的衛(wèi)生籌資政策提供借鑒。從橫向看，不同地區(qū)間衛(wèi)生費用籌資水平和籌資結(jié)構(gòu)存在哪些差異，東、中、西部地區(qū)衛(wèi)生籌資機制呈現(xiàn)哪些不同特點，這些問題值得進(jìn)一步探討。從縱向看，2009年醫(yī)改以來，各級政府加大對衛(wèi)生的投入，各類醫(yī)療保險籌資水平和補償水平不斷提高，衛(wèi)生費用的總量和結(jié)構(gòu)都發(fā)生了相應(yīng)變化，分析這些變化趨勢及原因?qū)τ诨仡欋t(yī)改以來衛(wèi)生投入的情況，有效服務(wù)未來決策具有一定的現(xiàn)實意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

各地區(qū)衛(wèi)生總費用核算數(shù)據(jù)主要來源于各省(自治區(qū)、直轄市)財政廳(局)、統(tǒng)計局、人力資源與社會保障廳(局)、衛(wèi)生和計劃生育委員會等部門發(fā)布的數(shù)據(jù)以及《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《中國統(tǒng)計年鑒》、經(jīng)濟(jì)與發(fā)展合作組織(OECD)、世界衛(wèi)生組織(WHO)網(wǎng)站。各地區(qū)在核算口徑和方法上具有較高的一致性，結(jié)果可比。

選取2009年以來全國和部分省衛(wèi)生總費用(來源法)結(jié)果及構(gòu)成數(shù)據(jù)(最新結(jié)果更新至2012年)進(jìn)行比較分析。其中，2012年的數(shù)據(jù)包括全國和31個省份，但由于2009年全國僅有北京、天津、河北、山西、吉林、黑龍江、上海、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東、湖北、廣東、四川、云南、甘肅、青海和寧夏20個地區(qū)開展了衛(wèi)生總費用核算工作，因此本文的時間序列分析數(shù)據(jù)僅局限在這20個地區(qū)之內(nèi)。

1.2 指標(biāo)口徑

采用國內(nèi)統(tǒng)一的衛(wèi)生費用核算方法與指標(biāo)體系，衛(wèi)生總費用按照主要籌資來源分為政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和居民個人衛(wèi)生支出三部分。其中，政府衛(wèi)生支出主要包括省內(nèi)各級財政對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、行政管理事務(wù)和計劃生育等方面的投入；社會衛(wèi)生支出指政府外的社會各界對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入，包括社會醫(yī)療保障支出、商業(yè)健康保險費、社會辦醫(yī)支出、社會捐贈援助和行政事業(yè)性收費收入等，由于社會衛(wèi)生支出本身包含的籌資渠道較多，本文重點關(guān)注社會醫(yī)療保障支出；居民個人衛(wèi)生支出指居民在接受各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時的直接現(xiàn)金支付。

1.3 研究方法

采用時間縱向?qū)Ρ群偷貐^(qū)橫向?qū)Ρ鹊姆椒?，對同一地區(qū)不同時間和同一時間不同地區(qū)的衛(wèi)生總費用水平和結(jié)構(gòu)的變化進(jìn)行比較，并對政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和居民個人衛(wèi)生支出進(jìn)行逐一比較分析。

2 結(jié)果

2.1 全國及各地區(qū)的衛(wèi)生總費用情況

2012年全國衛(wèi)生總費用為28 119億元，占GDP比重為5.41%，人均衛(wèi)生總費用2 076.67元。31個地區(qū)中，衛(wèi)生總費用規(guī)模最大的省份是廣東省，基本等于青海、海南、甘肅、天津、貴州和新疆(包括新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))6省份之和。衛(wèi)生總費用占GDP比重最高的是西藏(9.13%)，最低的是福建(3.44%)。2012年人均衛(wèi)生總費用最高的地區(qū)是北京市(5 750.79元)，其次是上海市(4 588.86元)和浙江省(2 818.51元)，均屬于東部經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)；人均衛(wèi)生總費用最低的省份是貴州(1 378.38元)，最高地區(qū)的人均衛(wèi)生總費用是水平最低地區(qū)的4.17倍，地區(qū)間人均衛(wèi)生總費用的差距較大(表1)。

2009—2012年，有數(shù)據(jù)支持的20個地區(qū)中，衛(wèi)生總費用不斷增長，增幅最大的是安徽(82.97%)，最小的是黑龍江(34.05%)，其中14個地區(qū)的衛(wèi)生總費用增幅高于全國(60.30%)，18個地區(qū)的增幅超過50%。分地區(qū)看，東部地區(qū)所有省份的衛(wèi)生總費用增幅均在50%以上，部分西部地區(qū)省份增幅也較大，如青海的增幅為82.70%，增幅最小的是中部地區(qū)。13個地區(qū)的衛(wèi)生總費用占GDP的比重出現(xiàn)上升趨勢，其中上升幅度最大的是上海，上升了1.05個百分點，但也有7個地區(qū)出現(xiàn)下降，下降幅度最大的是黑龍江，下降了1.14個百分點。人均衛(wèi)生總費用方面，增幅最大的是安徽(87.34%)，最小的是天津(32.18%)。11個省份的增幅大于全國(58.01%)。由于各地區(qū)人口數(shù)波動較小，人均衛(wèi)生總費用變化趨勢與衛(wèi)生總費用基本相同(表2)。

表1 2012年全國及各地區(qū)衛(wèi)生總費用情況

表2 2009—2012年全國及部分地區(qū)衛(wèi)生總費用增長情況(%)

2.2 政府衛(wèi)生支出

2009—2012年，各地區(qū)政府衛(wèi)生支出總體呈增長趨勢，但地區(qū)間增幅差距較大，增長幅度最大的是寧夏，增長1倍多；增幅最小的是黑龍江，僅增長29.81%。大部分地區(qū)政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重有所上升，政府衛(wèi)生投入的增長明顯快于衛(wèi)生總費用的增長，但也有部分地區(qū)(北京、甘肅、黑龍江、上海、云南)有所下降。2009年人均政府衛(wèi)生支出最高的為北京市(1 216.70元)，醫(yī)改以來雖然增幅較低(27.28%)，但仍保持最高水平(2012年為1 548.58元)。除北京、黑龍江、吉林3個地區(qū)外，其余17個地區(qū)的增幅均在50%以上，增幅明顯(表3)。

表3 2009—2012年全國及部分地區(qū)政府衛(wèi)生支出增長情況(%)

2.3 社會衛(wèi)生支出

2009年社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重最高的是上海(55.87%)，最低的是江西(24.52%)，占比在30%以上的省份有15個，2012年降至13個，比重最高的仍是上海(59.19%)，其次是北京(50.50%)和江蘇(45.64%)，比重最低的是安徽(27.05%)。從地區(qū)分布看，2012年社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重超過40%的省份(北京、上海、江蘇、浙江)全部位于東部地區(qū)，其主要拉動因素是社會醫(yī)療保險的迅速發(fā)展。以上海為例，2012年社會醫(yī)療保險籌資額扣除政府補助后，占衛(wèi)生總費用的比重為46.01%，除了各類保險的籌資水平較高外，上海還存在多種形式的補充醫(yī)療保險，2012年各類補充醫(yī)療保險籌資額已占上海衛(wèi)生總費用的9.15%。總體上雖然各地區(qū)社會衛(wèi)生支出籌資規(guī)模變化不大，但與2009年相比，2012年仍有8個省份的社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重出現(xiàn)下降(表4)。

表4 2009和2012年全國及部分地區(qū)社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重(%)

2.4 個人衛(wèi)生支出

2009年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重在40%以上的地區(qū)有7個，2012年減少至5個，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重最高的是吉林(45.71%)，最低的是上海(19.53%)。與2009年相比，2012年有16個地區(qū)個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重出現(xiàn)下降，下降幅度最大的是寧夏，下降了8.57個百分點。但是河北、安徽、甘肅、湖北4省呈現(xiàn)上升趨勢，其中湖北省上升了1.93個百分點(表5)。

表5 2009和2012年全國及部分地區(qū)個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重(%)

3 討論

3.1 我國衛(wèi)生籌資的總體水平仍相對較低

醫(yī)改以來，盡管全國和各省衛(wèi)生籌資水平有所提高，但與其他國家相比，我國衛(wèi)生總費用的籌資水平仍然較低，2011年美國、法國、德國等OECD國家的衛(wèi)生總費用占GDP比重均在10%以上，人均衛(wèi)生總費用均在4 000美元以上，而我國分別為5.1%和279.8美元，差距巨大。與其他金磚四國相比，2011年我國衛(wèi)生總費用占GDP比重僅高于印度(4.1%)，低于巴西(9.0%)、南非(8.9%)和俄羅斯(6.2%)。[2]人均衛(wèi)生總費用也僅高于印度，僅為巴西、俄羅斯的四分之一。從2012年各省衛(wèi)生總費用占GDP的比重以及人均衛(wèi)生總費用指標(biāo)來看，與美國、加拿大和法國等主要發(fā)達(dá)國家差距較大。

3.2 公共籌資能力需繼續(xù)加強，但不同地區(qū)實現(xiàn)路徑有所差別

公共籌資主要包括政府衛(wèi)生投入和社會醫(yī)療保險籌資。2009年以來，盡管各地區(qū)政府衛(wèi)生投入和社會醫(yī)療保險籌資的規(guī)模均有不同程度增加，但是與政策要求和實際需求仍有差距。2012年政府衛(wèi)生支出占財政支出比重最高的是安徽省(9.23%)，僅比2009年上升了0.44個百分點。與 2009年相比，2012年20個地區(qū)中政府衛(wèi)生支出占財政支出比重有8個地區(qū)出現(xiàn)下降，與“使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出和衛(wèi)生總費用比重逐步提高”的政策要求不相符[3]。

社會醫(yī)療保險的主要目的是降低個人支付風(fēng)險，WHO研究認(rèn)為一般預(yù)算收入和強制保險資金可以消除資金的碎片化[4]，并且可以通過支付方式將投入和產(chǎn)出結(jié)合起來，改善公平性，并且這種方法可以使個人衛(wèi)生支出的水平下降[5]。在北京、上海和江蘇等東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，社會醫(yī)療保險已經(jīng)成為衛(wèi)生總費用重要的籌資來源。但中西部地區(qū)醫(yī)療保險發(fā)展較為滯后，以甘肅為例，2012年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的年人均籌資水平分別為2 180元、247元和293元，與上海同期水平(分別為3 813元、796元和1 233元)相差較大[6]，受城鎮(zhèn)化和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響，西部地區(qū)社會醫(yī)療保險籌資水平短期內(nèi)難以大幅提高，加強公共籌資能力的主要途徑只能是依靠政府投入。

3.3 個人衛(wèi)生支出占比仍然較高

較高的個人衛(wèi)生支出可能給家庭帶來風(fēng)險，影響衛(wèi)生服務(wù)的獲得，并造成經(jīng)濟(jì)困難，尤其對于窮人來說，他們常常會陷入選擇購買醫(yī)療服務(wù)還是購買食物、交房租等生活必需品的困境中，國際標(biāo)準(zhǔn)一般認(rèn)為如果家庭衛(wèi)生支出超過家庭收入(剔除食品等必需品的支出后)的40%，那么意味著這個家庭可能會面臨災(zāi)難性衛(wèi)生支出。[7]WHO對部分成員國的比較研究發(fā)現(xiàn)，在其它因素不變的情況下，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重較高的國家更易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用每增加1%，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的可能性就增加2.2%。[8]

2012年31個省份中，仍有7個省份的個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重在40%以上，23個省份在30%以上，與 “到2015年，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下” 的目標(biāo)還有一定距離[9]，并且有些地區(qū)這一比重有上升趨勢。分地區(qū)看，2012年東部地區(qū)個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重相對較低，中部地區(qū)這一比重相對較高，西部地區(qū)部分省份(如西藏)由于受到政府衛(wèi)生支出規(guī)模較大的擠壓影響，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重僅為7.35%，是全國最低水平，但是這種僅靠政府加大投入來降低個人衛(wèi)生支出占比的情況，需要考慮政府衛(wèi)生投入的持續(xù)性和穩(wěn)定性問題，一旦政府衛(wèi)生投入規(guī)模下降，很有可能導(dǎo)致個人衛(wèi)生支出占比的反彈。

3.4 局限性

由于不同年份開展衛(wèi)生費用核算的地區(qū)不同，因此連續(xù)年份的可比性差，大部分?jǐn)?shù)據(jù)僅選擇2009年和2012年兩個年份的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比說明。

4 建議

4.1 確定適宜的衛(wèi)生費用籌資標(biāo)準(zhǔn)

目前，我國人均GDP已達(dá)到6 700美元，接近中高收入國家水平，盡管各地區(qū)衛(wèi)生費用不斷增長，但與中高收入國家相比仍有差距，與國家對衛(wèi)生事業(yè)的要求不匹配。未來隨著老齡化和慢性病患病率的增加，疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，我國的衛(wèi)生費用將繼續(xù)呈上升趨勢，因此必須進(jìn)一步提高衛(wèi)生籌資水平，才能有效應(yīng)對問題的發(fā)生。關(guān)于衛(wèi)生籌資的適宜標(biāo)準(zhǔn)可以參照以下兩個選擇：

一是最低標(biāo)準(zhǔn)：世界衛(wèi)生組織對發(fā)展中國家標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生總費用占GDP的比例不低于5%，2012年全國31個地區(qū)中仍有9個尚未達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)；二是基本標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到與我國發(fā)展程度相似的國家水平，以金磚四國為例，2011年巴西為9.0%，南非為8.9%，俄羅斯為6.2%，以俄羅斯的水平為衡量標(biāo)準(zhǔn)，2012年全國僅有8個地區(qū)達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 發(fā)揮公共籌資的作用，降低居民個人衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)

發(fā)揮公共籌資的作用主要是不斷提高政府和社會醫(yī)療保險的籌資能力，但不同地區(qū)的做法可以有所區(qū)別。對于東部地區(qū)，在現(xiàn)有的醫(yī)療保險發(fā)展基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況，逐步提高籌資水平和補償水平，并探索適宜的補充性醫(yī)療保險，切實減輕居民看病負(fù)擔(dān)；對于中西部地區(qū)，在目前主要依靠財政投入的情況下，繼續(xù)加大財政對衛(wèi)生的投入力度以及中央轉(zhuǎn)移支付規(guī)模，減輕地方財政壓力，力爭使大部分地區(qū)在十二五末實現(xiàn)居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重降到30%以下的目標(biāo)。

[1]萬泉, 翟鐵民, 張毓輝, 等.我國地區(qū)級衛(wèi)生總費用比較分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2013, 32(1): 10-12.

[2]World Health Organization.Global Health Observatory Data Repository[EB/OL].[2014-05-02].http://apps.who.int/gho/data/node.main

[3]財政部, 衛(wèi)生部, 民政部, 等.關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見[Z].http://www.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/caizhengwengao/2009niancaizhengbuwengao/caizhengwengao200908/200912/t20091216_246914.html

[4]Kutzin J, Jakab M, Shishkin S.From scheme to system: social health insurance funds and the transformation of health financing in Kyrgyzstan and Moldova[J].Advances in Health Economics and Health Services Research, 2009, 21: 291-312.

[5]Shishkin S, Kacevicus G, Ciocanu M.Evaluation of Moldova’s 2004 health financing reform.Copenhagen, World Health Organization Regional Office for Europe[EB/OL].(2010- 06-24)[2014- 05-02].http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0008/78974/HealthFin_Moldova

[6]國家統(tǒng)計局.2013中國統(tǒng)計年鑒[M].北京: 中國統(tǒng)計出版社, 2013.

[7]World health organization.The World Health Report 2010: financing for universal coverage[R].2010.

[8]張毓輝, 翟鐵民, 魏強, 等.個人衛(wèi)生支出比重與居民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)關(guān)系的案例研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2011(6): 20-23.

[9]國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知[Z].2012.

(編輯 趙曉娟)

ComparativeanalysisofchangesinprovincialhealthexpendituresinceChinahealthsystemreformin2009

WANGCong-cong,WANQuan,ZHANGYu-hui,CHAIPei-pei,GUOFeng,WEIQiang,ZHAITie-min,WANGXiu-feng

NationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191,China

Objective: To analyze the characteristics of health financing at the provincial level according to the total health expenditure since China health system reform began in 2009 and provide evidence for improving health financing policy.Methods: 20 provinces were chosen and vertical and horizontal Comparative approach was used to analyze the data.Results：Total health expenditure increased for all regions, of which the biggest rate was Anhui province, about 82.97%, while the largest increasing for government health care expenditure was Ningxia province, about 108.71%.In 2012, the provinces with social health expenditure share of total above 40% were allocated in the east region, and the number of provinces with out-of pocket payment share of total above 40% reduces to 5.Conclusion: Total health expenditure grew in all regions, but there were differences in the degree that this spending matched the economic level;The financing structure was optimized, but the characteristic of regional financing was different.Some provinces were under huge pressure to reduce out-of pocket payments.Suggestions: Under the premise of improving the funding level, financing structure adjustment must be focused, and public funding should play a bigger role and out-of pocket payments should be reduced.

Total health expenditure;Health financing;Government health expenditure;Out-of pocket payment

王從從，女(1985年—)，研究實習(xí)員，主要研究方向為衛(wèi)生費用核算與衛(wèi)生籌資。E-mail:wcc@nhei.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.06.005

2014-04-16

2014-05-03